在发展中壮大，医保联网系统功能更加完善

二、在发展中壮大，医保联网系统功能更加完善

“以需求为导向，以应用促发展”是信息化建设应坚持的重要原则，也是我市信息化建设不断取得新进展的成功经验。随着我市医疗保险政策的不断完善和经办需求的不断延伸，系统功能更加强大。尤其是以城乡居民养老、医疗保险政策出台为标志，我市城乡一体化的信息系统建设步伐进一步加快。为顺应这一形势发展，局党组先是于2008年10月整合了信息管理机构，形成了整体规划、集中建设、统一管理的信息系统建设发展格局，为人力资源和社会保障信息化建设的快速发展奠定了坚实的基础。为支持城乡居民医疗保险政策实施，2009年6月，将原信息系统进行整合升级改造，在系统设计上，按照对各项业务、服务人群、系统功能和管理服务机构网络应用“四个覆盖”的要求，注重了系统整合、统一管理，强化了系统衔接。将原城镇居民公共征收系统和医疗保险支付系统升级改造为城乡居民公共养老和城乡居民医疗保险支付系统，实现了统一权限登录、统一操作风格、统一办事流程；简化了应用系统架构和数据库设计、中间件服务器部署。在软件研发上，加强了与政策部门、经办部门和软件研发单位的协调配合，紧盯部门问需求，倒排工期，制定软件研发计划，确保技术支持及时到位。

经过升级改造后的医疗支付系统由城镇职工医保支付、城乡居民医保支付和医院联网结算管理三个子系统组成，并具备八大功能：一是就医登记，支持异地就医、门诊大病以及住院资格确认登记等；二是垫付审核，支持异地就医、急诊留观、网络故障等产生的医药费报销审核；三是联网审核，支持对参保患者医药费的实时联网结算；四是医院管理，支持定点医疗机构、零售药店、社区卫生服务中心和服务站备案管理，医师、药剂师备案管理，以及对服务协议和结算方式的管理；五是诚信管理，支持医院、医师和参保患者的诚信及黑名单管理；六是基金支付，支持医院、药店的医保基金和个人账户的支付管理；七是辅助稽核，支持医保监督检查的辅助筛查功能；八是查询与统计分析。上述八项功能使业务处理更加规范，实现形式相对简单，数据共享程度高，提高了前台经办效率和管理服务水平，推动了社会保险经办模式的转变。尤其在结算方式上，不再局限于按项目付费这一传统的方式，而是实现了住院总额预付、单病种付费、一级医院预付制结算及驻外地企业按人头付费等多种复合结算方式；也实现了由逐项审核向重点审核、手工计算向电算化的转变，既减轻了参保人员医疗费事后报销的垫资压力，也大大缓解了医保经办机构的工作压力，工作效率和服务水平明显提高。同时，还形成了劳服机构登记、缴费核定、待遇申报，区县经办机构待遇复核，市中心集中支付的联动经办机制。

为了维护广大参保人员的合法权益，打击欺诈骗保行为，确保医保基金的合理支付，2011年，又开发了医保实时监控系统，初步实现了对门诊和门诊特殊病患者就医频次、费用额度的实时记录，并对疑似违规者进行钻取分析。针对违规较突出的糖尿病，通过系统实时记录患者历史就医情况，实现了病人在各医院药店就医、购药信息的共享，为遏制过度医疗服务提供技术支持。通过远程监控与稽核，暂停了个别违规医生的医保服务资格和违规参保患者刷卡即时结算，并破获了一起办理虚假糖尿病登记、倒卖药品的团伙欺诈骗保案件，在社会上引起了较大反响。