天津市医疗保险未来发展建议及具体措施

三、天津市医疗保险未来发展建议及具体措施

按照党的十七大精神到2020年建立覆盖城乡居民的社会保障体系的宏伟目标，按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，结合天津市具体情况，医疗保险未来发展将以促进公平、提高制度运行效率为目标，以优化医疗保险制度为主线，从原“3+1”模式发展成为“2（职工医保和城乡居民医保）+1（医疗救助）”模式，再到“1+1”模式。在这一模式下，凡有工作单位的劳动者强制参加职工医保，其他劳动者和社会成员参加城乡居民医保。“1+1”是指全民医疗保险+医疗救助，这一模式下，全体社会成员均参加统一的社会医疗保险制度，再辅之以医疗救助。从制度覆盖实现人群覆盖，从关注大病、特殊病到实现门诊统筹，从管定点医院到实现管医院、管药店、管医生的联动机制，强化基金监管、提升服务，构建多元支付方式，实现医疗均等化发展；形成符合天津市市情的疾病预防、诊治、康复体系；形成以人为本的服务体系，建立起适应社会主义市场经济，促进社会和谐的医疗保险制度，形成保方、被保方和供方相互依赖的生存机制，实现“人人享有高效、便捷、廉价、优质的医疗保障”的宏伟目标。具体未来发展规划如表1所示。

表1　天津市医疗保险未来发展规划

为实现天津市医疗保险未来发展蓝图，针对当前医疗保险存在的问题，具体从以下多个方面进行完善和优化。

（一）巩固全民医保，实现全员覆盖

医疗保险作为一项公共政策，只有发展才是硬道理。虽然目前天津市基本实现了全覆盖，但是根据第六次人口普查数据显示天津市共有常住人口1293.82万人，而目前参保人员为956万，两者相差337万之多，如何将这部分群体纳入体制中，是当前需要解决的首要问题。这部分群体比较特殊，主要集中于以下几类：一类是自由职业者；二类是部分困难国有、集体企业，该类企业无缴费能力，导致其职工、退休人员无法享受医保待遇；三类是小型企业、餐饮等服务型企业，由于人员流动频繁，职工参保仍是一个难点，形成盲区。因此，建立稳定的参保机制，是巩固参保扩大战果的有力保证，也是实现全民医保的必然选择。长春市通过实行“三无措施”和“一升一降”政策，即参保无年龄限制、无身体健康状况限制、无地域限制，将最高支付限额提高到5万元、报销比例提高到70％；运用“团购”谈判使3200多项常规诊疗项目价格全线下降，从而极大提升了居民续保的自觉性。杭州采取建立网络化、网格化参保缴费模式，使参保人员在本村、本社区就可以参保。承德则采取扩大职工医保个人账户资金的使用范围，允许为其家属参保缴费，既用活了个人账户，又解决了一部分居民的缴费困难的问题。

对此，天津市要以“民生工程”定位医保，以“舆论引导”推动扩面，以“政策实惠”吸引参保，以“优质服务”方便参保，通过法律的力量继续巩固和扩大基本医疗保险覆盖面，实现到第一阶段末基本医疗保险参保率达到95％以上。积极发挥政府的财政补贴的主导作用，提升政府的公信力、号召力、影响力，在政策上要有针对性地提出相应措施，对于第一类人员设立多档次、多类别的选择投保方式；对于第二类人员，应继续加大政府对基本医疗保障的投入，天津市通过参保补助和医疗救助的两个相互联动机制，2011上半年城乡共参保491万人，人均补助210元，财政补助总额达到10亿元；对于第三类人员可自愿选择参加务工所在地的城镇居民基本医疗保险或户籍所在地医疗保险，真正使人民群众共享医疗保险待遇，解除患者的后顾之忧。在具体措施上，由市主管领导主抓，每年召开全市参保扩面工作会议，全面部署扩面征缴工作，明确区县政府责任主体，严格落实目标责任制，用法律法规的形式来进行社会保险登记。在扩面对象上，既关注大项目、经济增长点和就业集中点，也注重中小企业和灵活就业人群。在居民参保组织上，学生以学生医保服务中心为依托，以学校为单位集体参保；低保、特困、重残等人员参保，联合民政、残联等部门统一组织，实现全员参加；利用生活补助费社会化发放渠道组织城乡老年人参保，实现全部人员直接参加。同时对参保并坚持缴费的居民应实行持续补贴并适当加大补贴力度，长缴长补、长缴多补、不缴不补；对低保学生儿童、低保成年居民、老年居民加大补助额度，对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务人的人员，政府应全额承担。

（二）积极推进门诊统筹，实现一元医疗保险体制

建立完善的医疗保险，实现制度公平，是一项十分艰巨的任务，在当前经济转型的重要阶段，统筹把握好制度建设内外的各种关系，实现制度协调发展有着十分重要的意义。公平是统筹的目的，统筹是实现公平的手段。保大病长期以来一直是天津市社会医疗保险的主要保障方向，但是随着疾病谱与医学模式的改变，疾病经济风险普遍出现，门诊统筹问题成为普通百姓关注的焦点和重点，相对于住院服务，门诊量极大，涉及面极广，不确定性极多、可控性极差，基金压力与风险都很大。新医改以来，全国一年新增门诊1亿多人次，新增住院1000万人次。2010年，全国就诊人次达到58亿。

纵观国内省市，在门诊统筹问题上各有措施，深圳将门诊统筹分为社区门诊统筹、大病门诊统筹、普通疾病门诊统筹三种形式，社区门诊主要针对没有建立个人账户的参保群体，大病门诊主要针对门诊大病、大型设备检查和治疗、输血等，普通门诊主要针对个人账户的参保人。云南省玉溪市采取确定处方支付比例的制度，参保人员门诊支付比例为每一张处方的20％，最高支付20元，超过部分由个人支付；确定门诊支付最高限额，参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用一个年度内最高支付限额为200元；三是确定就诊医疗机构级别，规定参保人员须在参保地二级以下定点医疗机构门诊就医。因此，天津市可以积极借鉴这些经验，充分利用现有医疗保险的制度优势、覆盖人群优势以及当前基本医疗保险统筹优势，进一步完善职工和居民医保门诊全市统筹制度，将生育保险、意外伤害等问题统筹考虑。

当然，门诊统筹不是一个简单问题，它还要相关制度的配合，在坚持“保基本”的基础上，搭建两个平台——社区医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台，这是门诊统筹的基础，也是门诊统筹的载体和通道。上海市的医改方案计划明确，到2015年所有三级医院的普通门诊都要关掉，建立两项制度——社区首诊制和双向转诊制。门诊统筹必须与支付制度改革相联系、相匹配。天津市于2009年实施城乡统筹基本医疗保险，这是解决制度公平的首要问题，是实现区域一元基本保险制度的必然要求，目前城乡居民和职工医疗保险在基本医疗保险中具有平等地位。城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合，城镇居民基本医疗保险基金的筹集则以家庭缴费为主，政府给予适当补助。由于这两种制度缴费模式的不同，因此要实现统筹就必须打通制度，使城乡居民共享一个制度。

（三）完善筹资方式，减轻基金压力

天津市医疗保险以权利和义务相结合作为一项基本的原则，实行社会医疗保险费征缴为基础，以税收支持、个人自付为辅的混合筹资系统，通过拓宽筹资渠道和各方面的积极性来增加社会保险基金，以此满足社会成员对社会保险待遇需求的增长，从而实现最佳政策目标。从实际运营来看，天津市资金筹集基本上能满足支付的需求，但是面对医疗保险单基数筹资、人口老龄化、医疗费用过快增长、医疗机构改革与监管滞后、疾病谱变化、卫生突发性事件、法制不健全等一系列严重问题以及新医改的不断推进，群众对医疗服务的需求会进一步释放，基金支付压力会进一步加大，同时也会面临管理带来的不合理费用增长。对此，有以下几点建议。

1.实行多种形式的基金组合形式

纵观国外医疗保险筹资方式，都具有筹资渠道多元化的特点。虽然天津市经济总体实力稳步上升，但是政府财力和人们自身降低风险的能力有限，单一渠道筹集医疗保险基金的制度是难以可持续的。除基本医疗保险需采用统一的形式筹资外，其他医疗保险基金可由个人与企业（全部或部分）出资，为个人、家庭、企业建立专门基金。另外，政府可在税收、信贷、投融资、土地等方面制定相应政策，鼓励和引导民营资本及其他社会资本投资，扩大资金来源。

2.建立高效率的筹资体系，降低筹资成本

目前，在缺乏医疗保险相关法律的情况下，医疗保险筹资主要由市各级社会保险经办部门负责征缴和管理，这给经办机构的工作带来沉重压力。虽然目前许多地区由税务机关代为征缴，效果也不错，但是其中也仍存在很多漏洞。如各年度医疗保险费的征缴因受制于上年度的支出情况而处于变化中，缺乏科学的精算，主要依赖经验；对参保单位瞒报、拖延缴费、拒绝缴费的行为缺乏强有力的监督和严格的制裁；对应参保而拒不参保的单位和个人缺乏处罚的法律依据。事实上，国外的经验告诉我们，提高基金的筹资效率就必须改革医疗保险管理体制，通过立法方式，建立竞争机制，将社保基金集中垄断经营管理转为分散竞争性经营管理，即政府职能与具体基金管理运作脱钩，管理机构将主要精力用在监督上，提高运作效率，完善立法监管，就能在保持管理运行效率的同时保证基金的安全。

3.天津市医疗保险的筹资需要把握以下问题

首先，基本医疗保险的保障水平一定要定位准确，不能过高，要避免超出财政支付能力而出现发达国家的“福利病”问题，避免使医疗保险制度陷入严重的发展困境之中；其次，科学定位医疗保险水平后，选择合理的筹资模式，避免因收入的不合理分配而使社会经济的发展受到限制；第三，要寻求多渠道的基金筹资来源，确保基金充足，保证医疗保险制度的可持续、健康、稳定发展。

（四）积极推进支付方式改革，保障医疗保险健康发展

付费方式作为引导患者就医、调控资源流向的“指挥棒”，是医疗机构规范服务、提高质量、控制费用的“阀门”，也是维护医保基金收支平衡的重要手段。天津市和当前多数省市仍然实行的是按项目付费为主的付费方式，这种方式不仅不能有效监督制约医疗提供方，而且往往刺激服务，导致过度医疗。2011年6月17日，人力资源和社会保障部专门召开了推进付费方式改革视频会议，要求贯彻学习《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。可见，推进付费方式改革不仅是天津市医疗保险的政策需求，而且也是现实需要，它已成为医改攻坚的必然要求，关系到医疗保险长远机制的建立与完善。

从目前国际经验来看，在支付问题上往往采取“组合拳”的方式，项目付费约占住院费用的5％（主要用于风险较高的病例，属于伦理考虑）；定额付费约占20％（用于新技术且费用增长较快的病例，主要控制滥用）；总额预付约占70％（用于常见病和多发病，主要控制过度治疗）；绩效付费占5％（用于激励医疗机构提高质量和效率）。

国内其他各省市也进行了不同尝试。上海从2002年就确定先行引入总额预算控制，坚持筹资和支付平衡，费用与质量平衡，到2010年已启动了所有公立二级医院的医保预付试点和7家三级医院试点工作，基本确立了总额预算为主体的支付方式，有效控制了医疗费用的增速，截至2010年底，医疗费用平均增速为11.7％，实现了与同期GDP的平均增速，推动了三医联动综合改革，初步达到基金平衡、社会总体稳定、医院适度发展的阶段目标。

镇江从1995年实行“定额结算、质量控制、结余归院，超支不补、超收上缴”的办法，从1997年实行“总量控制与定额结算相结合”的支付办法，从1998年实行“总量控制、定额结算、预算拨付、弹性决策、考核奖励”办法，到2001年实行以“人头”指标为核心的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的综合付费办法，逐步形成了具有本地区特点的复合式付费管理方式，建立了医疗机构自我管理的约束机制、谈判机制。

天津市应在充分考虑实际情况的基础上，学习国内外先进经验，在把握总体筹资能力的前提下，以维护基金的长期平衡、保持必要的个人付费为原则，合理确定给付范围和给付水平，探索医保总额预付试点，同时配合采取诊断相关分类等其他支付制度，激励广大医院和医务人员主动规范医疗服务行为，使医、保、患三方得益，提高资源配置效率。天津市已于2011年开始实行按病种付费管理办法，这种付费方式在我国的研究尚属初期，对付费方式的改革是医疗费用改革的发展方向，也是必然要求。在支付标准上，向基层医疗卫生机构倾斜、向经过转诊的患者倾斜、向不住院或住院时间短的患者倾斜，从而引导患者就近、就便在诊所等基层医疗卫生机构就医，逐步建立基层首诊制度和逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院床日，促进医院与基层医疗卫生机构逐步建立起“门诊在基层，住院上医院”的分工协作机制，从而合理配置医疗卫生资源。如美国、澳大利亚、西欧等国家和地区，一直在实行按疾病诊断定额预付的措施。定额预付对医院来说除了可以控制成本，还可以获得一定的盈余空间。医院如果主动提高医疗水平，降低疾病的医治费用，定额剩余的部分就归医院所有。这是简单而良性的机制，医生和医院不会再多开药、多开检查项目以获取利益补偿，而会在提高医疗质量和技术手段上下工夫。

（五）完善和创新制度，控制医疗费用过快上涨

医疗费用过快上涨作为当前医疗保险的关键问题，已经引起政府、社会、患者的共同关注，从国外经验来看，当前主要以供方医疗保险费用控制为重点，同时强调需方的责任，进而进行全面系统的医疗成本控制是大势所趋。从供方控制机制来看，美国采取复杂、多样的支付方式，德国采取药品参考定价制度，英国采取全科医生的首诊制度、加大社区投资力度以及药品利润控制制度等措施。从需方费用控制机制角度来看，新加坡采取改善个人账户约束机制以及合理设计起付线和封顶线方式，英国、德国、日本则是在自付比例政策方面各有所长。对此，天津市在医疗费用控制问题上，要博采众长，借鉴不同的经验，通过建立机制，以制度为引导，为法律为保障，以个人利益为出发点，采取不同措施进行改善。

（1）强化医疗预防和医疗护理在医疗保险中的作用，从基本医疗预防开始，减少群众患病的机率。加大对疾病预防的引导，通过对膳食和营养的宣传和健康教育来提高大众的健康知识和自我保健能力，积极引导大众参与体育锻炼，在日常生活中潜移默化地激励人们采取健康的行为和生活方式，减少疾病的概率。

（2）积极控制药品费用的过快增长。药品费用作为医疗费用上涨的主体，是关键性因素，因此政府应该通过引进参考定价制度鼓励使用和优先支付价格较低的品种，提高医保基金的效果与成本比，促进药品生产厂商之间的公平竞争。山东省2010版《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对乙类药品自付比例划分为无自付、自付10％、自付20％三档；对药品总费用占医疗总费用的比例严格控制，三级医院≤50％，二级医院≤60％，一级医院、专科医院≤70％，使用药品目录外的药品费控制在10％以下。济宁市通过加强医保药品管理目录，使药品费用占医疗费用的比例从2007年的45％降至目前的38.99％。这实际上就是一种非常好的方式，对此天津市应进一步完善医保药品目录，建立规范化、标准化和信息化的管理中心库，动态更新药品种类和价格；实行药品使用分级管理，对于限制使用级的抗菌药物只有中级以上医生才能使用，特殊使用级抗菌药只有高级医生能使用，对于一级医院和社区医院以甲类药品和国家基本药物为主，所占比例为85％以上，对于二三级医疗机构按照临床病情使用，乙类药品控制在70％以下。同时，一次性医用材料作为医疗费用上涨的第二主力，应采取建立一次性医用材料分类标准，改革高值一次性医用材料的定价模式，提高价格信息的透明度，倡导使用国产材料；规范一次性医用材料的招标采购管理、减少流通环节，实现高值材料的“零库存”管理。

（3）逐步加大临床路径管理的病种范围。临床路径实际上就是一种技术规范，是针对某一疾病建立的一套标准化的诊疗模式与治疗程序，从2009年起，卫生部开始推行路径管理试点工作，在先期22个专业112个病种临床试点的基础上，2011年又要求50％的三甲医院和20％二甲医院纳入试点范围。目前，卫生部已经发布了234个病种的临床路径样本。实践证明，很多疾病在实施临床路径后，平均住院日缩短、住院费用明显下降。如老年性白内障，平均住院天数由5.74天下降至4.95天，平均住院费用由7063.7元下降至6827.1元，为患者节约236.6元。因此，天津市也应积极组织力量，进行临床路径的规范化，将临床治疗方案相对明确、疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病和多发病优先纳入；注重临床路径管理的本市化和本院化，注重临床路径实施效果评价，为优化疾病临床路径和强化医疗服务监管提供依据。

（4）利用经济杠杆，引导患者在不同医院间合理分流。由于个人支付能力的差异，支付能力强的人群趋向于级别较高、条件较好的医院就诊，因此需进一步拉大一级医院和二、三级医院的报销比例，从经济角度引导不同人群分流。

（六）创新机制，完善医疗保险体制

医疗保险作为一项基本的经济社会制度，属于公共管理范畴，而非医学问题。天津市应适应当前改革发展的趋势，因势利导，积极采取以下主要措施。

1.完善医疗保险法律体系

调整规范医疗保险制度中各主体方的行为，平衡制度之间、区域之间、人群之间的基本医疗保险待遇。我国至今未出台专门的医疗保险立法，由于立法滞后，医疗保险各行为主体在很多方面还很不规范，致使该缴的保费不能及时到位，同时医疗费支出得不到有效控制，卫生资源得不到合理利用，如何协调和规范各行为主体是医疗保险健康发展的关键。虽然2011年7月1日施行的《社会保险法》中第23条至32条体现了医疗保险的主要立法原则，但是互济性不强。德国、法国、日本、韩国、智利等实施社会保险的国家都有各自比较完备的法律体系，德国甚至于1883年就颁布了《德国劳工疾病保险法》。经过100多年的发展，特别是二战以后，迄今已有160多个国家和地区建立了医疗保险制度。美国2009年11月通过的《美国大众健康医疗法》专门以法律的形式对低收入医疗照顾计划受惠者改进和简化财政援助手续。实践已证明，法制建设是医疗保险制度全面建立、正常运转和健康发展的保障。

对此，天津市要在充分调研实际情况的基础上，加快步伐，制定适合本地区的医疗保障的规章制度，一方面用法律的形式促进全市医疗保障制度能够得到全面落实，多渠道筹集医保基金，建立相应的监管机制，强化立法的完整性、有效性和衔接性，实现商业保险与社会医疗保险的有机结合。另一方面对违反医疗保障制度的单位和个人给予必要的法律约束，保证医疗保障制度的顺利实施，做到有法可依、执法必严、违法必究。尽快完善和发展已有的但并未起很大作用的疾病预防制度，建立健康保险保障制度，在预防疾病层面上给予居民具体的保障措施。

2.建立定点机构监督管理机制

深化定点医疗机构分级管理，建立诚信等级与协议管理挂钩机制，促进医院间的良性竞争，对于评为天津市A级以上的定点医院机构，可适当考虑放宽参保人员定点选择限制，提高预付比例，提高总额预付资金分配标准，优先结算，简化费用审核与结算程序，优先异地就医。如南京市对AAA级、AA级、A级定点医疗机构，月结算预拨款比例分别为90％、80％、60％。医疗保险对医疗机构的评级不同于卫生部门的评级，它更多的是关注于医保服务品质和信誉，反映老百姓所关心的问题，同时建立退出机制，实行动态管理。江西在全省推行医保定岗医师管理，对定岗医师的医疗服务进行计分制管理，并将定岗医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，如一个自然年度内被取消的定岗医师达到定点医疗机构核定医师总数的2％时，不得参与本年度A级定点医疗机构评定，当被取消资格的定岗医师达到5％时，经办机构将终止与定点医疗机构的服务协议。

加强定点医疗机构管理是医疗保险经办工作的重点，抓好定点医疗机构医生管理则是开展此项工作的基础。这是因为定点医疗机构医师直接面对患者，是防范基金风险的直接端口，是实施医保服务的主要载体，把管好用好医保基金的责任，从政府医保管理机构、医保定点医疗机构，直接落实到每个医保医师身上，此举将有效地从源头上遏制医疗费用的过快增长。为将基金风险防范关口前移，管好医生手中的“笔”，山东省各地市制定了一整套定岗医师准入、激励、约束、退出机制。青岛市在考核方面制定了详细的考核办法和违规行为的扣分标准，实行积分淘汰制；淄博市医保部门则与市卫生局联合将对定岗医师的医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系，与职称晋级挂钩；济宁市则以信用等级管理为突破口，对医疗保险定岗医师进行等级分类管理；济南市建立了医保医师信用档案，完整记录责任医师执行医疗保险定岗医师的职责情况，实行能进能出的流动机制。对此，天津市也应进一步完善定点医疗机构、药店和医师、药师的管理制度；开展规范医疗保险就医诊疗的专项活动，坚决打击套取、诈骗医保基金的违规行为，维护基金安全。

3.转变政府部门职能

市卫生行政管理部门要从“办医院”转向“管医院”，不当医院的“总院长”，实行全行业宏观管理，认真管好医疗机构和医务人员的准入，加强面向群众的公共卫生服务。目前，山东、浙江等地已在医疗保险定点医师管理工作上进行了探索，上海、沈阳等地正着手建立医保职业医师库，从医疗服务信息的来源入手加强监管。天津市人力保障部门对建立城乡基本医疗保险制度要加强宏观管理，积极配合财政部门加强对基本医疗保险基金的监管；市药品监督管理部门要加强对药品质量的管理，依法严格执行药品生产企业准入条件，切实加强对药品市场的监管；市物价管理部门要搞好对药品价格的有效调控和管理，引入市场机制，切实降低目前虚高的药品价格，同时理顺医疗服务价格机制，控制并逐步减少对供方的直接补助，在充分考虑各项医疗保障基金承受能力的前提下，逐步提高医疗服务价格，并建立按年定期调整的机制，使医疗机构提供医疗服务能够通过合理的价格从医保基金获得补偿。如江苏在《关于基层医疗卫生机构设立“一般诊疗费”项目的通知》中明确规定“一般诊疗费”标准为每人次10元左右，具体标准由各市价格主管部门会同卫生、人社部门制定，并将一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。在此基础上，彻底改变政府补助方式，政府重点补助需方，保证人人获得基本的医疗保障。政府对公立医疗机构的直接补助主要用于弥补国家规定的医疗服务价格与社会平均成本之间的差额。至于公共卫生服务补助，政府对公立医院或私立医院均采取购买服务的方式按其服务成本给予合理补偿。这一补助方式既有利于在经济补偿标准上公私一视同人，真正形成公平竞争的局面，又有利于调动公立医院控制成本费用的积极性。

4.实行医药分开核算、分别管理制度

对医疗机构的药品收入实行“收支两条线”管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，从制度上解决医疗机构“以药养医”带来的问题。加强药品管理和药品价格调控，严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数量，在公平竞争的基础上，形成合理的、反应灵敏的药品价格形成和管理机制。同时，药品生产流通体制也必须进行改革，要加大对药品的管理监督力度，严格规范购销行为，为患者提供安全有效、价格合理的药品。

5.优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务

社区医疗服务作为医疗保障的守护人，是医疗保障的基础和门户，其服务质量的好坏直接关系到医疗事业的长远规划和整体发展。天津市各级医疗机构可以通过调整、兼并、合作等形式，优化医疗资源的配置和利用，强化社区医院建设，提高社区医院医生的技术水平，让患者在社区医院就能得到有效治疗，同时积极建立全科医生制度、社区首诊制度和双向转诊制度，逐步做到“小病在社区，大病进医院”的医疗保障体系。2007年，青岛市在实施城镇居民基本医疗保险的同时率先为老年居民、重残人员和非从业人员建立了门诊统筹制度，上述参保人如需住院必须经定点社区医疗卫生机构转诊，否则住院费用不能报销。镇江市2011年上半年市区居民到社区卫生服务机构首诊的比例为44.4％。同时，根据2011年6月22日国务院常务会议决定到2020年在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万人居民有2～3名合格的全科医生。因此，要抓住此机遇，精心准备，科学应对，大力培养全科医生。目前，天津市已采取了积极措施，正在培养全科医生，这就是一个积极信号，表明政府已意识到这个问题，正在逐步加大对社区医院的重视。但是根据国家建立全科医生制度的规划，培养一名合格的全科医生至少需要8年时间，这也就意味着全科医生短缺的情况在短时间内无法根本改变，这将是一项长期的规划工作。

事实上，国外的全科医生培养制度与我们具有很大相似性。在英国要成为家庭医师需要经过5年医学院学习、1年临床实践、2年医院专科培训、1年全科诊所培训以及皇家全科医生学院考试，方可到社区诊所工作。由此可见，只有经过长期的实践与学习，全科医生才能真正发挥它应有的作用，才能为民众所信服，才能支撑社区医院的首诊制。

（七）完善基金的监督调控机制，提高经办能力

在推动社会协调发展和保持社会稳定方面，天津市正面临着越来越大的挑战，虽然医疗保险基金近几年略有盈余，但是随着老龄化以及工业化和城市化进程的加快，应未雨绸缪，在医疗保险基金中设立战略储备金。医疗保险基金作为一项重要的公共资金，既决定着人民生活和社会稳定，又关系经济建设和社会发展，做好基金监督、维护基金安全、保证参保人合法权益是神圣而光荣的历史责任，它需要构建各方参与、协调一致、共同关注的监督体系。基金平衡只是支撑条件而非医疗保障的目的，保证基金有一定余额，虽然这符合基金的长远发展，也是当初设计医疗保险基金的初衷，但是要关注基金平衡与医疗待遇保障的关系，摆脱传统的单纯从基金数量平衡认识基金的问题，切实将《社会保险基金专项治理工作方案》的有关制度和精神落到实处，进一步完善医疗保险基金的内部控制和欺诈防范机制，保障参保对象的知情权，定期公开医疗保险基金的收支情况，接受社会舆论监督，健全基金收支风险预警系统，提高基金抗风险的能力和实力。下一步天津市的工作重点将是积极拓宽基金的筹资渠道，加大财政的投入力度，建立科学的激励机制，规范信息披露，加强风险控制和管理，倡导长期投资，同时通过制定更为灵活和开放的基金投资政策在税收、投资项目上优先，规避市场风险，最大限度地提高基金投资业绩，维护基金安全，实现基金投资增值。2009年我国卫生总费用占GDP为5.05％，低于2007年全球平均水平9.7％和中高收入国家6.4％、高收入国家11.2％的水平，与低收入国家5.3％的水平接近。

同时，要适应天津市保障对象由城镇职业人口向城乡全体居民的转变，要适应市级统筹、门诊统筹、购买服务等新思路对管理服务工作的要求，针对参保人群多元化、利益诉求个性化的特点更加体现以人为本的经办服务。及时调整并不断完善医疗保险业务管理服务规程，根据不同人群的特点，有针对性地提出管理服务措施，规范业务流程，逐步实现标准化管理，进一步加强服务网络的建设和基层管理队伍建设，将“大厅式服务”落实到社区，转变观念，改进方式，提高水平；加强医疗服务环节的监管力度，医保部门应将更多精力放在行政执法监管监控上，把一些财务处理、账目处理等琐碎工作外包交给商业机构。如广州市医保局引入会计师事务所稽核定点医疗机构医保费用，从第三方视角出发，深入医院内部审核财务报表、稽核医保费用，提升了医保经办机构防范基金支付风险的能力。南通市则引入ISO9001质量管理体系，将定点单位按不同类别和级别分别确定评价内容和指标。对于目前社会上非正常医疗费用支出比较严重的问题，应加强监管、执法力度。对骗保骗赔、医患勾结、倒卖药品、伪造医疗费用开支、恶意乱刷医保卡等行为，要加大行政执法力度。贯彻落实《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，进一步加大检查力度，有力维护基金的正常运转。

此外，积极构建一个基金风险控制的沟通平台，将基金风险信息有效传导到医疗费控制终端——医院。通过建立医保联席会制度，使医保经办机构和医疗机构每季度召开会议，通报基金运行状况和各医疗机构住院费情况，并向社会公布，及时将基金风险控制信息传递到各医疗机构，加强沟通和理解，共同做好据实结算下的基金风险控制。不定期召开会议，共同研究解决医保政策实施过程中遇到的问题。医保管理部门在出台办法和措施之前，每次都召开医疗机构负责人会议，充分听取意见，并且反复磋商沟通，直到达成共识，确保措施落实到位。

（八）完善医疗保险的信息化、科学化、社会化

伴随着天津市医疗保障事业的发展和管理服务改革的深化，医疗保险信息化建设取得了长足进步，2001年至2011年政府共投入4亿多元，形成区、城乡镇、市社保中心三级管理服务网络系统，数据统计分析日趋精细，信息人才队伍建设不断加强，联网结算正在全面推开。截至2011年2月天津市共有626家定点医疗机构、145家定点零售药店、545个社区卫生服务站实现了城镇职工医保、城乡居民医保、生育保险的联网结算，结算率达到99％以上。整个信息化建设无论是硬件配置还是软件设计，都比较科学合理，实现了与定点医院实时联网结算接口，实现了医疗保险的信息化，并且于2010年建立了对医疗保险数据的监控和分析机制，对第一时间发现的违规骗保行为进行锁定，目前已暂停近百名违规参保人员医保卡（社保卡）刷卡结算资格，保护了天津市医疗保险基金的安全。

各省市在医疗保险信息化方面都非常重视，各有创新。云南省利用医疗保险信息化优势，有效地解决了异地就医问题，实现了“参保地待遇，就医地管理，联网实时结算”，截至2011年6月，全省16个州市全部实现异地持卡就医联网结算，异地持卡就医460930人次，就医医疗费用39264万元，其中医保基金支付25037万元。北京朝阳医院于2011年5月25日起实行新的挂号规则，所有专家号均可网络或电话预约。苏州市为拓宽监督举报渠道，开通24小时网上举报系统。

对此，为进一步适应医疗保险信息化建设步伐，建立现代化、智能化的医保实时监控系统，天津要整合优化信息化资源，从数据传输、数据储存的单一功能向联网传输、实时浏览、预警提示、储存备份、数据提取、汇总分析、数据模拟、在线发布的复合功能转变，实现“网络中心”向“数据中心”，最终过渡到“信息中心”的发展目标。同时，还要积极完善电子医疗网络资源，建立起互联互通的医疗卫生信息系统，建立电子病历、实现网上预约，为医疗机构内部管理以及政府对医疗机构监管提供良好的信息平台，进一步推广集社会保障和金融服务功能于一身的社保金融IC卡，在现有就医结算功能基础上，开发缴费记录、医疗费用查询等功能，使城乡居民患病时，只要持一卡通就可以在全市、乃至全国范围内的任何一家医院进行治疗，享受应有的医疗保障。此外，病案数据质量也是疾病相关分组付费的关键，病种结算办法依赖于病案数据，数据的质量好坏决定研究的结果，也决定支付的结果。居民就业时，凭医疗保障卡享受用人单位的医疗保障，用人单位可以通过医疗保障系统交纳医疗保险金，居民到新的用人单位再就业时，凭医疗保障卡与新的用人单位产生联系。

（九）积极探索商业医疗保险，形成医疗保险互补优势

根据我国新医改的方针政策，未来完善的医疗保障制度体系主要应包括医疗救助制度、基本医疗保险制度、商业医疗保险制度以及个人自愿储蓄为特征的医疗储蓄计划四个方面。应该说，商业医疗保险制度处于我国医疗保障制度的第三个层次，其目标是以市场机制“解决基本医疗保障之外的需求”。社会医疗保险作为商业医疗保险的基础，商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充，两者优势互补、缺一不可。社会医疗保险作为社会保险的一部分，对社会成员起到了基本医疗保障的作用，可以在一定程度上减轻社会成员的医疗费用压力，为其享有必要的基本医疗服务提供保障。商业医疗保险作为一种商业行为，虽然以获取经济利益为目的，但其具有经营范围广、覆盖面大、经营方式灵活、保障程度可以根据投保人的需要在规定范围内进行调整等优点，能为社会全体成员提供更多的选择和更高的医疗保障，对弥补社会医疗保险现阶段无法触及的社会保障领域，起到了应有的“补充作用”。

商业补充保险作为国家提供医疗保障的补充或附加形式是各国通用的方法。目前主要模式有德国模式和英法模式两种。德国模式，其医疗保险制度分为社会医疗保险和商业医疗保险，但并未将所有人群纳入，2003年德国社会医疗保险覆盖了77.8％的公民；商业医疗保险覆盖了10％的公民；2％的公民覆盖于其他特定领域的政府项目中，如军队、警察等；剩余0.2％的公民没有医疗保险。至于英法模式，虽然英国国民卫生服务体系（NHS）覆盖99％的国民，但是仍有很多人转向私营医疗服务。据统计，2007年，12％的英国人（约726万人）拥有私人健康保险，而1979年这一数字仅为300万人，2006年英国商业健康保险保费收入达到30亿英镑。法国有92％的人口拥有商业补充医疗保险，为互补型，主要用于支付社会医疗保险的个人自付部分。

针对目前民众对健康的需求，天津市的医疗保险无论从发展趋势层面上来说，还是从解决实际问题、减少医疗保险基金压力角度来谈，发展商业医疗保险是必然趋势。利用天津市金融业发展优势，积极引导和推动，改变目前商业健康保险集中于重大疾病定额给付、住院医疗费用补偿和住院津贴等类别，向高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等险种探索、研究、推行，引导商业医疗保险的发展，满足特需人员的特殊需求，重视建立多层次的医疗保障体系，满足不同水平的医疗保障需求，进一步出台相应的鼓励措施和优惠政策，引导和鼓励商业保险进入医疗卫生领域，规范其经营行为，发挥其在满足高水平和个性化医疗保障方面的积极作用。

总之，现代医疗保障制度的建设是一个长远的、复杂的、系统的工程。在新的世纪，天津市医疗保险事业机遇和挑战并存，困难和希望同在。只要我们逐步健全和完善适合天津市地情的医疗保险制度，就一定能够加快天津市医药卫生体制改革的步伐，更好地满足广大人民群众的医疗需求，为最终创建无差别的全民共享医疗保障制度、为我国的社会发展起到积极的推动作用。

（本章执笔人：张再生　刘春华）