美国医疗援助制度的变化趋势

二、美国医疗援助制度的变化趋势

Medicaid是一项针对特殊人群，提供特别服务的公共救助项目。费用问题是其核心问题⁽⁷⁾，它制约着Medicaid的水平、待遇和人数，并直接关系到整个计划的平稳运行。而政府的政策和人口结构是影响Medicaid费用两个最为重要的因素，它们决定了Medicaid资金的流量和流向。这里，我们从分析Medicaid费用和人员构成的变化趋势入手，探讨这两个因素对美国Medicaid制度的影响。

(一)Medicaid费用的变化趋势

从长期趋势来看，Medicaid费用逐年增长，但费用的增长很不规则，有的年份增长特别慢，有的年份增长特别快，反映出政策的波动和人员构成的变化。

在Medicaid计划的早期(1980年以前)，费用增长较快，从1970年的53亿美元增加到1980年的248亿美元，主要原因是援助对象不断增加。随后的几年，尽管经济不景气，贫困人口增加，但费用的增幅却不断下降，成为Medicaid历史上费用增长最慢的时期。这一时期费用的缓慢增长主要是受1981年混合预算协调法案(Omnibus Budget Reconciliation Act1981，OBRA1981)中费用控制条款的影响。该法案授权州政府制定费用较低的补偿和医疗传递方案。同时减少联邦政府的配套经费，对享受福利的人员加以限制。

1984年以后，随着经济形势的好转，以及越来越多的决策者认识到OBRA1981过于苛刻，国会每年都要批准生效一批法令，要求州政府扩大Medicaid的覆盖范围和服务范围，主要是针对小孩和孕妇。低收入的老年人、残疾人以及无家可归者、新移民等也在考虑之列。这样，Medicaid作为一种健康照顾计划，在低收入人群中的影响越来越大，地位越来越重要，费用也急剧上升。从1988年到1993年，每年的费用增长率都是两位数。其中，从1989年到1992年，费用年均增长19.6%，是Medicaid费用增长最快的时期。研究表明，注册人数的增加对费用的影响最大。这一时期费用增长的36%就是这一原因造成的。

在持续几年的膨胀之后，从1994年开始，Medicaid费的增长明显放慢，每年的增长率都维持在一位数。1994年至1997年的年均增长率为5.9%，其中，1997年较1996年仅增长了3.8%，为历年来的最低。1998年增长了6.6%，略高于1997年的增幅，但仍属较低水平。导致费用增长放慢的原因主要有:首先，联邦法律限制各州实行转移费用的特别财政政策。其次，经济形势好转和贫困人口减少，导致Medicaid新增注册人数减少。再次，1996年，共和党控制下的国会进行了福利政策改革，将联邦的权力和资金下放给州政府，由州政府决定谁是贫困者，谁应当享受福利。最后，达到人均费用减少。

关于Medicaid费用未来的发展趋势，卫生事务专家和一些权威机构普遍持乐观态度，认为至21世纪初，Medicaid费用仍将维持较低速度的增长，其理由是导致20世纪90年代中后期费用低增长的各种因素仍将继续发挥作用。

(二)Medicaid对象的构成及其变化

从前面的分析可以看出，Medicaid对象的总量对Medicaid费用的流量影响很大。同样，受援对象的构成对费用的流量和流向也有很大影响。但两种影响的相关关系并不一样，前者基本上是正相关，而后者要复杂得多，因为受援对象的构成和需求在不断变化。

1975年至1995年，低收入的老年人和其他受援对象的比例呈下降趋势，而受援的残疾人和小孩在Medicaid总人口中的比例在上升。其中，残疾人的比例由1975年的11.2%上升到1998年的16.3%，小孩的比例则由1975年的43.6%升至1995年的47.3%。

1975年，残疾人的花费占Medicaid总支出的27.7%，1995年增至41%;小孩的费用却由1975年的17.8%降至1995年的14.9%。不难看出，尽管接受援助的儿童人数不断上升，他们的费用份额却在下降。目前，儿童在Medicaid总人口中比例最大，增长最快，但他们是花费最少的援助对象。每个小孩的平均费用只占全部援助对象平均费用的1/3。

老年人和残疾人是花费最多的人群。1998年，接受Medicaid的老年人人均费用是10 242美元，残疾人的人均费用是9 095美元。这两类人群虽然只占总受援对象的26.1%，他们却花去了近60%的费用。而1997年，低收入家庭的成年人和小孩的人均费用分别只有1 810美元和1 027美元。虽然他们几乎占Medicaid总人口的3/4，但所用的费用不到总费用的30%。

造成人口比例和费用比例不对称的主要原因是，不同人群由于年龄特征和身体特征的差异，他们的医疗需求，以及Medicaid据此提供的医疗服务有很大不同。与援助资金大量流向老年人和残疾人相对应的是，援助资金在医疗服务项目之间也在发生转移，即从残疾人、贫困的成年人和小孩的急症护理转移到老年人和慢性病的长期护理。1996年，Medicaid支付给医生的费用仅占总支出的5.9%，低于家庭健康服务或处方药的支出。而同期，另一个公共医疗保障项目——Medicare的同类开支占总费用的25.4%。最近的研究还表明，1993年，Medicaid用于医生的开支仅为Medicare的73%和私人保险项目的47%。与此相反，在疗养院的总护理费中，Medicaid的份额几乎占一半。从此意义上讲，Medicaid的性质正在改变，逐渐成为一个长期护理援助的项目。