急性心力衰竭内容精要

第八章　心力衰竭

第一节　慢性心力衰竭

内容精要

1．掌握

(1)慢性心力衰竭的基本病因有原发性心肌损害和心脏负荷异常(前负荷过重见于反流、分流;后负荷过重见于高压和狭窄)。

(2)慢性心力衰竭的常见诱因是心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动等。

(3)左侧心力衰竭临床表现以肺循环瘀血和心排血量降低为主，右侧心力衰竭以体循环瘀血的临床表现为主，心功能的(NYHA)分级。

(4)心力衰竭常用药物的作用机制和常见的不良反应。

2．熟悉

(1)慢性心力衰竭的临床分类方法、实验室检查及其他检查。

(2)心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断和治疗。

3．了解　慢性心力衰竭的3种代偿机制包括Frank－Starling机制、心脏后负荷增高时的主要代偿机制———心肌肥厚、神经体液机制(RAAS激活)。

试题部分

一、名词解释

1．心力衰竭

2．肝－颈静脉回流征阳性

3．舒张性心力衰竭

4．收缩性心力衰竭

二、填空题

1．洋地黄制剂的适应证是_________、__________________。

2．右侧心力衰竭的主要体征是_________、_________、_________、_________________。

3．左侧心力衰竭呼吸困难依据其程度不同可表现为:_______、_______、 _______;其发生的主要机制是_______所致。

4．水肿是右侧心力衰竭的重要体征，其特征为最早出现在_____部位，多为_______性和_________性。

5．慢性心力衰竭的基本病因有__________和__________;而__________是最常见、最重要的诱因。

6．肺静脉压＞__________cmH2O时提示右侧心力衰竭。

7．心力衰竭患者钠盐摄入量应控制在__________g/d，应用大量利尿剂时，钠盐限制不宜过严，以免发生_________________。

8．在心力衰竭治疗中，有以下情况时应慎用ACEI类药物_______、_______、_______、_______________。

三、是非题

1．当左侧心力衰竭发展为右侧心力衰竭时，左侧心力衰竭的症状减轻提示病情好转。　(　)

2．心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时禁用吗啡。　(　)

3．洋地黄中毒最常见的心电图表现是ST－T呈鱼钩样改变。　(　)

4．心力衰竭伴房颤或心力衰竭伴既往血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗。(　)

5．抗血小板聚集常用于心力衰竭治疗，其目的是预防冠状动脉事件。　(　)

6．心力衰竭治疗中利尿剂可减少静脉回流以降低后负荷，减轻肺循环瘀血和改善心功能。　(　)

7．ACEI在心力衰竭治疗中除了可扩张血管，更重要的是可降低神经体液因素的不利影响。(　)

8．左侧心力衰竭的夜间阵发性呼吸困难称为“心源性哮喘”。　(　)

9．心力衰竭患者X射线检查可反映肺瘀血程度及有无肺静脉压增高。　(　)

10．夜间迷走神经张力增高是左侧心力衰竭夜间阵发性呼吸困难发生的唯一因素。(　)

四、选择题

(一)单项选择题

1．下列情况哪种属于左心室压力负荷过重_________。

A．肺动脉高压　B．主动脉瓣狭窄

C．二尖瓣关闭不全　D．二尖瓣狭窄

E．动脉导管未闭

2．左侧心力衰竭最早出现的症状是_________。

A．夜间阵发性呼吸困难　B．端坐呼吸

C．劳力性呼吸困难　D．咳嗽、咳痰、咯血

E．少尿及肾功能损害

3．肝－颈静脉回流征阳性见于_________。

A．右心肥大　B．肺气肿

C．右侧心力衰竭　D．肝硬化

E．左侧心力衰竭

4．慢性充血性心力衰竭的诱发因素中，最为常见的是_________。

A．环境、气候的急剧变化　B．妊娠与分娩

C．过劳与情绪激动　D．感染

E．输液过多、过快

5．下列哪项可引起右室压力负荷过重_________。

A．三尖瓣关闭不全　B．肺动脉瓣关闭不全

C．静脉回流量增高　D．肺动脉高压

E．严重贫血

6．左侧心力衰竭的临床表现主要是由于_________。

A．肺瘀血、肺水肿所致　B．左心室扩大所致

C．体循环静脉压增高所致　D．肺动脉压增高所致

E．心室重构所致

7．右侧心力衰竭时较早出现的临床表现是_________。

A．上腹胀满　B．颈静脉充盈和怒张

C．肝大　D．对称性下肢凹陷性水肿

E．腹水

8．诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是_________。

A．严重的呼吸困难，发绀　B．心尖部舒张早期奔马律

C．交替脉　D．两肺干湿性啰音

E．严重呼吸困难伴咳粉红色泡沫样痰

9．诊断右侧心力衰竭时，最可靠的体征是_________。

A．肝－颈静脉回流征阳性　B．肝大

C．下肢水肿　D．腹水

E．胸水

10．左侧心力衰竭患者出现右侧心力衰竭之后，下列哪项症状可有所减轻_________。

A．水肿　B．呼吸困难

C．消化道症状　D．肝大

E．少尿

11．引起右室后负荷增高的原因是_________。

A．体循环阻力增高　B．肺循环阻力增高

C．回心血流量增多　D．房间隔缺损

E．三尖瓣关闭不全

12．发生心源性水肿的主要机制为_________。

A．水钠潴留　B．低白蛋白血症

C．静脉压力升高　D．血管通透性增高

E．淋巴液生成过多

13．夜间阵发性呼吸困难，见于_________。

A．癔症　B．左侧心力衰竭

C．急性脑血管疾病　D．慢性阻塞性肺气肿

E．右侧心力衰竭

14．患者右肋缘下4cm处可触及肝脏，压痛，肝－颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。首先考虑_________。

A．左侧心力衰竭　B．肝硬化

C．右侧心力衰竭　D．慢性肾炎

E．慢阻肺

15．不易引起心力衰竭的疾病是_________。

A．风湿性心瓣膜病　B．急性心肌梗死

C．失血性休克　D．急性心肌炎

E．高血压

16．直接引起左室后负荷加重的瓣膜病为_________。

A．主动脉瓣狭窄　B．主动脉瓣关闭不全

C．二尖瓣狭窄　D．二尖瓣关闭不全

E．三尖瓣关闭不全

17．心力衰竭最常见的诱因是_________。

A．静脉输液过多过快　B．情绪激动

C．β受体阻滞剂使用不当　D．肺部感染

E．缺血加重

18．下列不是左侧心力衰竭临床表现的是_________。

A．夜间阵发性呼吸困难　B．咯血

C．劳力性呼吸困难　D．心源性哮喘

E．肝－颈静脉回流征阳性

19．左侧心力衰竭发展至全心力衰竭时不出现_________。

A．呼吸困难加重　B．下肢水肿

C．呼吸困难减轻　D．咳嗽减轻

E．乏力疲倦加重

20．左心力衰竭肺瘀血的主要临床表现中，下列哪项不正确_________。

A．咳嗽咳痰，痰为浆液性，白色泡沫状

B．劳力性呼吸困难，休息即可缓解

C．肺微小动脉压升高，血浆外渗，痰内带血丝

D．阵发性夜间呼吸困难

E．支气管痉挛

21．下列哪种情况所致的急性左侧心力衰竭禁用洋地黄类药物_________。

A．急性广泛心肌梗死48h后　B．急性心肌炎

C．急进型高血压　D．重度二尖瓣狭窄窦性心律

E．重度二尖瓣狭窄伴心房颤动

22．长时间较大剂量静脉滴注硝普钠可产生的副作用主要是_________。

A．血压下降　B．左室充盈压下降

C．氰化物中毒　D．狼疮综合征

E．心动过速

23．老年人伴有心力衰竭的治疗_________。

A．不宜选用洋地黄类药物　B．洋地黄类药物无效

C．需要用较大剂量洋地黄类药物　D．洋地黄类药物的剂量应减少

E．洋地黄类药物可使病情恶化

24．治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首选_________。

A．钾盐　B．利多卡因

C．胺碘酮　D．普鲁卡因胺

E．普罗帕酮

25．治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是_________。

A．维拉帕米和钾盐　B．胺碘酮和钾盐

C．苯妥英钠和钾盐　D．美西律和钾盐

E．奎尼丁和钾盐

26．下列哪一项与洋地黄中毒无关_________。

A．恶心，呕吐　B．右束支传导阻滞

C．频发室性期前收缩　D．Ⅲ房室传导阻滞

E．黄视，绿视

27．对降低慢性心力衰竭患者总死亡率较为肯定，且有利于改善疾病进程的是_________。

A．利尿剂类　B．硝酸酯类

C．α受体兴奋剂类　D．钙离子拮抗剂类

E．血管紧张素转换酶抑制剂类

28．洋地黄治疗心力衰竭的机制，下列哪项不正确_________。

A．抑制心肌细胞钠钾ATP酶　B．促进钠钙交换

C．降低SNS和RAS的活性　D．提高细胞内钙离子水平

E．具有正性肌力作用

29．心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用_________。

A．洋地黄　B．氨茶碱

C．利尿剂　D．吗啡

E．硝普钠

30．β受体阻滞剂治疗心力衰竭时错误的是_________。

A．慢性心力衰竭时使用　B．小剂量开始

C．逐渐加量　D．慢性心力衰竭急性发作期使用

E．瓣膜病引起心力衰竭时慎用

31．治疗洋地黄中毒所致的缓慢性心律失常，错误的是_________。

A．停用洋地黄　B．补钾

C．阿托品　D．安装临时起搏器

E．洋地黄特异性抗体

32．长期应用时可增加心力衰竭患者死亡率的药物是_________。

A．洋地黄　B．β受体阻滞剂

C．ACEI　D．多巴胺

E．硝酸酯类

33．扩血管药物在下列哪种疾病中慎用_________。

A．二尖瓣重度关闭不全　B．二尖瓣重度狭窄

C．主动脉重度关闭不全　D．室间隔缺损

E．扩张型心肌病

34．心力衰竭时下列减轻心脏负荷的治疗措施中，不正确的是_________。

A．根据病情适当安排休息活动　B．绝对卧床休息

C．控制钠盐摄入　D．合理应用利尿剂

E．合理应用血管扩张剂

35．下列哪种电解质紊乱易引起洋地黄中毒_________。

A．低血钾　B．高血钾

C．高血钠　D．低血钠

E．高血钙

36．硝酸甘油治疗顽固性心力衰竭的主要作用机制是_________。

A．降低心脏前负荷　B．降低心脏后负荷

C．减少心肌耗氧量　D．增加冠脉流量

E．增强心肌收缩力

37．治疗伴有高度房室传导阻滞的心力衰竭时，应在下列哪项条件下使用洋地

黄___________。

A．服用阿托品　B．人工心脏起搏

C．应用异丙基肾上腺素　D．应用多巴胺

E．补充钾盐

38．下列各种症状不宜使用洋地黄类药物，除了_________。

A．有心房颤动而心室率快的中度收缩性心力衰竭

B．病态窦房结综合征

C．急性心肌梗死心力衰竭

D．单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无左侧心力衰竭

E．二度或高度房室传导阻滞

39．洋地黄引起房室传导阻滞时，哪项处理不妥当_________。

A．停用洋地黄　B．继续对原有疾病的治疗

C．钾盐静脉点滴　D．必要时可使用阿托品

E．禁止使用普萘洛尔、维拉帕米等

40．急性左侧心力衰竭患者，高度呼吸困难、烦躁不安时应立即给予_________。

A．吸氧　B．地西泮肌内注射

C．吗啡皮下注射　D．氨茶碱静脉注射

E．坐位，两腿下垂以减少静脉回流

41．患者，男性，60岁。冠心病史3年，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为_________。

A．心功能Ⅰ级　B．心功能Ⅱ级

C．心功能Ⅲ级　D．心功能Ⅳ级

E．心功能O级伴老年性肺气肿

42．患者，女性，35岁。患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0．125mg，10天前气促，水肿症状加重，心率120次/min，心律绝对不规则，首选的治疗是_________。

A．静脉注射毛花苷C　B．静脉注射呋塞米

C．直流电同步电复律　D．静脉滴注氨力农

E．静脉滴注硝普钠

43．患者，女性，25岁。突然出现高度呼吸困难，发绀，咳粉红色泡沫样痰，血压80/50mmHg，两肺散在干、湿啰音，心率140次/min，心律绝对不整，心尖部闻及隆样舒张中晚期杂音，心电图示心房颤动，抢救措施首选_________。

A．静脉注射呋塞米　B．静脉滴注硝普钠

C．静脉注射氨茶碱　D．皮下注射吗啡

E．静脉注射毛花苷C

44．患者，男性，28岁。近2年时有夜间阵发性呼吸困难，入院前一天出现气促，咳粉红色泡沫痰。体检:心率130次/min，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。心电图示窦速，下列哪项治疗措施不宜使用_________。

A．经酒精湿化吸氧　B．皮下注射吗啡

C．静脉注射呋塞米　D．静脉注射硝酸甘油

E．静脉注射毛花苷C

45．患者，50岁。既往史不详，突然发生呼吸困难，满肺哮鸣音，心率120次/min，心脏听诊听不清有无杂音，应首选何药_________。

A．硝普钠　B．毛花苷C

C．维拉帕米　D．氨茶碱

E．普萘洛尔

46．患者，男性，68岁，患急性广泛前壁心肌梗死，入院后常出现夜间阵发性呼吸困难，心率120次/min，心尖部闻及舒张早期奔马律，两肺底湿性啰音，正确的是急性心肌梗死伴有_________。

A．支气管哮喘发作　B．左侧心力衰竭

C．右侧心力衰竭　D．左、右侧心力衰竭

E．急性心包填塞

47．患者，男性，32岁，风湿性心脏病心力衰竭用洋地黄和利尿剂治疗，出现恶心、食欲缺乏，心电图为室性期前收缩二联律，下列哪一种情况最可能_________。

A．心力衰竭加重　B．低钾

C．风湿活跃　D．洋地黄中毒

E．洋地黄剂不足

48．一风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴快速房颤患者，地高辛0．25mg/d治疗1个月后出现哪种情况须立即停用洋地黄类药物_________。

A．胸骨左缘3～4肋间出现舒张期隆隆样杂音

B．肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音增强

C．夜间尿量增多

D．心电示ST段呈鱼钩样斜形下移

E．心率60次/min，节律规整

49．一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次/min，心律不规整，肝大肋下3．0cm，下肢轻度水肿，优先选用哪一种药物治疗_________。

A．毛花苷C0．8mg，静脉注射　B．呋塞米20mg，静脉注射

C．高流量吸氧　D．硝普钠25mg，静脉滴注

E．地高辛0．25mg，每日1次口服

50．患者，男性，17岁，诊断为风湿性心肌炎，心功能Ⅲ级，心率110次/min，心电图示窦性心动过速，P－R间期0．28s，对其心力衰竭的治疗最正确的是_________。

A．不宜用洋地黄　B．可按常规剂量使用洋地黄

C．可使用较大剂量洋地黄　D．应在密切观察下小心使用洋地黄

E．可根据心率的快慢，调整洋地黄剂量

51．某扩张型心肌病心力衰竭患者，一周前开始口服地高辛0．25mg，每日2次，尿量增加，水肿减轻，心率仍维持在102次/min左右，测定血清中地高辛浓度为

1．5ng/ml，治疗应_________。

A．改用地高辛维持量　B．停用地高辛

C．继续使用原剂量地高辛　D．停用地高辛，改用毛花苷C

E．加用普萘洛尔

五、问答题

1．简述心力衰竭的分类。

2．左侧心力衰竭临床表现有哪些?

3．右侧心力衰竭的体征有哪些?

4．左侧心力衰竭和右侧心力衰竭的主要临床表现有何不同?

5．洋地黄中毒的临床表现有哪些?

(贾敬选)

第二节　急性心力衰竭
内容精要

1．掌握

(1)急性心力衰竭常见的病因包括　①急性心肌缺血或心肌梗死。②急性心肌梗死并发症:乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离破裂和心脏压塞。③急性瓣膜穿孔(二尖瓣或主动脉瓣)。④控制欠佳的严重高血压。⑤心肌炎。⑥持续性心律失常。⑦急性肺栓塞。

(2)最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为　①突发极度的气急和焦虑，有濒死感。②咳嗽，咳粉红色泡沫痰。③呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀。④双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。⑤P2亢进，可闻及S3。

2．熟悉　急性心力衰竭的抢救措施:①患者取坐位，双腿下垂。②高流量氧气吸入。③吗啡。④快速利尿。⑤血管扩张剂。⑥强心甙(禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者)。⑦氨茶碱。⑧四肢轮流结扎以降低前负荷。

试题部分

一、名词解释

急性心力衰竭

二、填空题

1．急性右侧心力衰竭较少见，主要见于急性右室心肌梗死、大块肺栓塞引起的_________________。

2．急性心力衰竭早期，当患者出现烦躁不安时，应给予_________皮下注射，以减轻心脏负荷;当大量利尿时应注意_________和_________的发生。

3．急性肺水肿最具有特征性的体征是__________________。

4．急性心力衰竭以_________较常见，主要表现为_________________。

三、是非题

1．急性心力衰竭患者应抬高下肢，增加回心血流量，使心排血量增加。　(　)

2．心房颤动伴快速心室率的心力衰竭患者不宜应用洋地黄制剂。　(　)

3．心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时可用氨茶碱。　(　)

4．硝普钠静脉滴注时应避光并临时配制液体。　(　)

5．急性心力衰竭的治疗目标只包括降低肺毛细血管楔压、增加心排出量。　(　)

四、选择题

(一)单项选择题

1．急性左侧心力衰竭主要表现为_________。

A．体循环充血　B．肺循环充血

C．颈静脉怒张　D．双下肢浮肿

E．刺激性干咳

2．下列哪种疾病可诱发急性右侧心力衰竭_________。

A．风湿性心脏病二尖瓣轻度狭窄　B．缩窄性心包炎

C．慢性阻塞性肺疾病晚期　D．肺动脉干栓塞

E．严重的心律失常

3．下列哪些药物可以用于急性心力衰竭的治疗_________。

A．多巴酚丁胺　B．毛花苷C

C．米力农　D．吗啡

E．硝普钠

4．急性心力衰竭时最基本的血流动力学改变是_________。

A．心排出量减少引起的低灌注状态　B．肺毛细血管通透性增加引起的肺水肿

C．肺毛细血管压升高导致的肺充血　D．血压下降引起的休克

E．心室顺应性降低而引起的外周充血

5．诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是_________。

A．严重的呼吸困难、发绀　B．心尖部舒张早期奔马律

C．交替脉　D．两肺干湿性啰音

E．严重呼吸困难伴咳粉红色泡沫样痰

6．左侧心力衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为_________。

A．夜间呼吸困难　B．伴咳嗽

C．咳白色泡沫样痰　D．坐起时能够缓解呼吸困难

E．肺部干性、湿性啰音

7．急性左侧心力衰竭，高度呼吸困难，烦躁不安时应立即给予_________。

A．吸氧　B．安定肌内注射

C．吗啡皮下注射　D．氨茶碱静脉注射

E．坐位，两腿下垂以减少静脉回流

8．患者，男性，56岁。患高血压性心脏病6年，近一年来，每天从事原有日常活动时出现心悸，气短，休息后好转，判定为_________。

A．心功能Ⅰ级　B．心功能Ⅱ级

C．心功能Ⅲ级　D．心功能Ⅳ级

E．以上都不是

9．患者，男性，68岁。患急性广泛前壁心肌梗死，入院后常出现夜间阵发性呼吸困难，心率120次/min，心尖部闻及舒张早期奔马律，两肺底闻及湿性啰音，正确的是急性心肌梗死伴有_________。

A．支气管哮喘发作　B．左侧心力衰竭

C．右侧心力衰竭　D．左、右侧心力衰竭

E．急性心包填塞

10．导致肺水肿的最直接原因是_________。

A．肺动脉压力增高　B．右心室压力增高

C．肺静脉压升高　D．左心室舒张末压升高

E．右心房压力增高

11．治疗急性肺水肿时，下列哪项不妥_________。

A．毛花苷C　B．呋塞米

C．硝普钠　D．低流量氧气通过50%的酒精吸入

E．氨茶碱

12．老年男性，突然咳粉红色泡沫痰，伴心悸、气促，测血压200/100mmHg，心率

136次/min，律不齐，心音强弱不等，应首选下列哪组药物_________。

A．毛花苷C，硝酸甘油，异丙肾上腺素B．硝普钠，西地兰，呋塞米

C．毒毛旋花子甙K，硝普钠，普萘洛尔D．胍乙啶，酚妥拉明，毛花苷C

E．硝酸甘油，毛花苷C，多巴胺

13．患者，男性，50岁，突发呼吸困难，端坐呼吸，两肺满布高调哮鸣音伴心率快，听不清有无杂音，血压150/80mmHg，既往史不详，应选用_________。

A．麻黄碱　B．异丙肾上腺素

C．肾上腺素　D．氨茶碱

E．尼可刹米

14．急性左侧心力衰竭的治疗，下列哪些是最主要的_________。

A．强心、利尿、扩血管药物　B．吸氧

C．平喘　D．每日服氯化钾

E．病情稳定，每日服用阿司匹林

(二)多项选择题

1．急性心力衰竭的治疗措施包括_________。

A．取端坐位，两腿下垂　B．高流量吸氧

C．静脉注射吗啡　D．应用利尿、扩血管、洋地黄制剂

E．应用氨茶碱和糖皮质激素

2．治疗急性心力衰竭应用利尿剂易产生的副作用有_________。

A．扩张静脉　B．低血容量

C．低钾血症　D．减轻肺水肿

E．降低左心室充盈压

五、问答题

1．治疗急性左侧心力衰竭的对策是什么?

2．常见的引起急性心功能衰竭病因有哪些?

3．急性心力衰竭血流动力学有何改变?

4．试述急性心力衰竭的诊断与鉴别诊断。

(贾敬选)