学习目标
◆阐述肿瘤的概念、肿瘤的危害性。
◆熟悉肿瘤的特性，肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别。
◆认识肿瘤的大体形态和基本组织结构。
◆说出肿瘤的异型性，肿瘤的生长与扩散方式。
◆比较良性肿瘤与恶性肿瘤的区别，癌与肉瘤的区别。
◆列出肿瘤的命名与分类。
◆熟记异型性、转移瘤、癌、肉瘤、原位癌、非典型增生等常用名词术语。
◆熟记常见肿瘤：肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宫颈癌、淋巴瘤、甲状腺癌及膀胱癌的病理变化。
【讨论】
生活中听说过哪些肿瘤？人们为什么对肿瘤恐惧？肿瘤的防治关键是什么？
肿瘤（tumor，neoplasm）是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞的基因发生改变，导致异常增生而形成的新生物，通常形成肿块（mass）。这种新生物大多数都形成肿块，但少数（如白血病）可以没有肿块形成。肿瘤一旦形成，在增生方式、组织形态、生化代谢、生物学行为诸方面均与正常组织不同。其异常增生与炎症、损伤时组织的增生也完全不同。炎症、损伤时增生的组织是适应机体的需要，当病因消除后，组织的结构、功能可恢复正常，增生就停止了。但肿瘤组织生长旺盛，呈持续性、自主性生长，与机体不协调，即使致瘤因素停止刺激，仍保持自主性生长。
根据肿瘤的生物学特征和对机体的影响，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。恶性肿瘤统称为癌症（cancer），其中主要包括上皮组织来源的癌和间叶组织来源的肉瘤。
在欧美一些国家，恶性肿瘤的死亡率仅次于心血管系统疾病而居第二位。在我国，随着人口的老龄化，肿瘤的发病率和死亡率都有增加。据全国肿瘤登记中心发布《2012中国肿瘤登记年报》的资料，全国肿瘤死亡率为180．54／10万，估计每年因恶性肿瘤死亡病例达270万例。全国每年新发肿瘤病例估计约为312万例，平均每天8 550人，全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。我国常见的恶性肿瘤，如肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、大肠癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宫颈癌、白血病和淋巴瘤，是引起死亡的重要原因，是肿瘤防治的重点。
目前在肿瘤的防治方面，国内外还缺乏根本有效的方法。近年来，我国在肿瘤的防治研究方面已取得了很大的成就，特别是在某些肿瘤的防治研究工作上已达到或超过国际水平，如绒毛膜上皮癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、子宫颈癌等。
早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤的防治中，占有重要位置。早期子宫颈癌、早期食管癌、早期胃癌等防治的5年存活率分别为100%，90%和95%，摒弃不良生活习惯、提高环境质量、加强防治肿瘤的公民意识，降低癌症的发病率，提高治愈率，是卫生健康事业的重要任务。
发现肿瘤后，确定肿瘤的良恶性是第一位的问题。了解肿瘤的一般形态结构，在临床上判断肿瘤的性质有一定的实用价值。
肿瘤的形态多种多样，可在一定程度上反映肿瘤的良、恶性。
1．形状 肿瘤的形状多种多样，发生的部位不同，形状各异。发生在体表和空腔器官内的肿瘤常突出于皮肤或黏膜面，呈息肉状、蕈伞状、乳头状或菜花状，也可呈斑块状或溃疡状。发生在深部组织和器官的肿瘤多呈结节状、分叶状或囊状。恶性肿瘤多为侵袭性生长，常呈蟹足状、树根状或溃疡状（图4－1）。
图4－1 肿瘤的形态示意
2．大小 肿瘤的体积与肿瘤的性质、生长时间、生长速度、发生部位等有关。肿瘤多表现为局部肿块，但有的恶性肿瘤却无肿块（如原位癌）。有的肉眼可见，有的只有在显微镜下才能发现（如原位癌、早期浸润癌等）。大的可重达数十公斤，小的肉眼看不见。良性肿瘤生长缓慢，时间长，可长得很大；恶性肿瘤生长迅速，短期内即可造成不良后果，常长得不大。体腔中的肿瘤可长得很大（如卵巢肿瘤），颅腔中的肿瘤体积较小（如垂体腺瘤），这与肿瘤周围的限制有关。
3．数目 肿瘤大多为单发，但多发性肿瘤也不罕见，如多发性子宫平滑肌瘤、家族性腺瘤性结肠息肉病和多发性神经纤维瘤病等，肿瘤可多达数十个甚至数千个。恶性肿瘤多发者少见。
4．颜色 根据肿瘤的起源和所含某种成分不同，其颜色有所差别。如脂肪瘤呈浅黄色，血管瘤呈红色，纤维瘤和平滑肌瘤呈灰白色，黑色素瘤呈黑色，黏液瘤呈灰白半透明状。
5．硬度 肿瘤的硬度与肿瘤的种类、肿瘤实质与间质的比例以及有无变性、坏死等有关。因肿瘤的质地差异较大，通常有软（如脂肪瘤）、硬（如骨癌）、韧（如纤维瘤）、脆（如软骨瘤、癌）等四种硬度。
肿瘤的组织结构多种多样，但任何一个肿瘤的组织成分都可分为实质和间质两部分。
1．肿瘤的实质 是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，它决定肿瘤的良恶性、组织起源、分化程度及其侵袭转移等。肿瘤分化是指肿瘤细胞与起源的正常成熟细胞在结构和功能上的相似程度。一般说良性肿瘤接近成熟细胞，分化良好；而恶性肿瘤与起源组织相差很远，分化差。大多数肿瘤只有一种实质，但少数肿瘤可有两种或多种实质成分构成，如畸胎瘤、乳腺纤维瘤、涎腺多形性腺瘤等。因此，肿瘤实质是病理诊断中判断肿瘤的组织来源和良恶性的重要形态学基础。
2．肿瘤的间质 各种肿瘤的间质基本相同，一般由纤维结缔组织、血管、淋巴管等成分构成，故无特异性，它起支持营养作用。仅有少数肿瘤无间质，如白血病、原位癌、绒毛膜上皮癌。间质中还常见淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，是机体抗肿瘤免疫反应的表现。已证明这些细胞数量多少与病人的预后有密切关系。近年来在肿瘤结缔组织间质中除见成纤维细胞外，尚出现肌成纤维细胞。由于此种细胞的增生、收缩和胶原纤维形成，共同包绕肿瘤细胞，可对肿瘤细胞的浸润过程有所延缓，并限制瘤细胞的活动和遏止瘤细胞侵入血管内或淋巴管内，从而减少播散机会。
【思考】
何谓异型性？恶性肿瘤细胞核的异型性表现在哪些方面？肿瘤分级分期的理论依据是什么？
异型性在肿瘤的诊断中具有决定性的作用。在多数情况下，依据肿瘤的异型性可以对肿瘤的良、恶性进行准确的诊断。
异型性（atypia）是指肿瘤在细胞形态和组织结构上，与其发源的正常组织所存在的不同程度的差异。异型性是肿瘤的形态学特点，是肿瘤性增生区别于修复和炎症性增生的重要标志。肿瘤异型性的大小反映了肿瘤组织的成熟程度（即分化程度）。异型性小者，说明它与起源的正常细胞、组织相似，肿瘤组织成熟程度高（分化程度高）；反之，异型性大者，表示瘤细胞、组织成熟程度低（分化程度低）。区别这种异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据。恶性肿瘤常具有明显的异型性。
根据分化程度的高低、异型性的大小，将恶性肿瘤分为4级：Ⅰ级（高分化）属低度恶性；Ⅱ级（中等分化）属中等度恶性；Ⅲ级（低分化）属高度恶性；Ⅳ级（未分化）属极高度恶性。由未分化细胞构成的恶性肿瘤也称为间变性肿瘤。间变（anaplasia）指的是恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。
1．肿瘤细胞的异型性
（1）肿瘤细胞的多型性 表现为肿瘤细胞大小不一致，形态不规则，有时出现单核和多核瘤巨细胞（图4－2），畸形，分化程度很低时可表现为肿瘤细胞较小。
图4－2 恶性肿瘤细胞的多型性示意
（2）肿瘤细胞核的多型性 ①核大，形状不规则；②核质比（核直径与胞质直径之比）失调；③核染色加深（DNA增多），染色质颗粒粗大，常堆积在核膜下，使核膜增厚；④核仁变大，数目增多（2～5个）；⑤病理性核分裂象增多。核分裂象指在细胞有丝分裂中期染色质高度浓缩的状态，正常核分裂象为对称的双极核分裂，恶性肿瘤除正常核分裂象增多外，更重要的是出现不对称性三级、四级、多级及顿挫性病理性核分裂，表明细胞增殖十分活跃，这对诊断恶性肿瘤具有十分重要的价值（图4－3）。
（3）肿瘤细胞质的改变 由于胞质内核蛋白体增多而多呈嗜碱性，并可因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物（如激素、黏液、糖原、脂质、角蛋白和色素等）而具有不同特点。
上述瘤细胞的形态，特别是胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要特征，在区别良恶性肿瘤上有重要意义，而胞质内的特异性产物常有助于判断肿瘤的来源。
2．肿瘤组织结构的异型性 肿瘤的组织结构与其起源的组织不尽相同，但仍有相似之处。良性肿瘤组织结构异型性小，如平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。从组织排列结构上与正常起源组织稍有不同或相似。恶性肿瘤组织结构异型性明显，失去正常的结构，极向紊乱，确认其来源不如良性肿瘤容易。如纤维肉瘤，瘤细胞大小不一，排列紊乱，胶原纤维少。
图4－3 病理性核分裂象示意
【讨论】
胚胎发育与肿瘤有何不同？肿瘤的生物学行为特征表现哪些方面？
肿瘤细胞是正常细胞转化来的，当其转化为肿瘤细胞后，即表现出与机体不协调的相对无限制地增生（失控性增生），并不同程度的丧失了分化成熟的能力（分化障碍），这种肿瘤细胞所特有的异常增生称为肿瘤性增生。恶性肿瘤还具有明显的侵袭破坏能力及转移特性，占据和破坏原有组织器官甚至远隔组织器官的结构和功能。肿瘤细胞的这些生物学特性可遗传给子代细胞，即使致瘤因素的作用停止后，肿瘤细胞仍可持续增生，其旺盛的生长夺取机体所需营养，使肿瘤体积不断增大，对机体有害无益。
机体在生理状态下以及在炎症、损伤修复等病理状态下也常有细胞、组织的增生，称为非肿瘤性增生。这类增生有的属于正常新陈代谢所需的细胞更新；有的是针对一定刺激或损伤的防御性、修复性的反应，皆为机体生存所需。此外，这类增生的细胞、组织能分化成熟，在一定程度上能恢复原来正常组织的结构和功能。并且，这类增生是有一定限度的，一旦增生的原因消除后就不再继续。而肿瘤性增生却与此不同，二者有着本质上的区别，见表4－1。
表4－1 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别
（一）肿瘤的发生与演进
细胞遗传学的研究证实肿瘤是由一个转化细胞不断增生繁衍形成，即肿瘤性增生是一种单克隆性增生而非多克隆性增生。一个典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分成几个阶段：一个细胞的恶性转化→转化细胞的克隆性增生→局部浸润→远处转移。在此过程中，恶性转化细胞的内在特点（如肿瘤的生长分数）和宿主对肿瘤或其产物的反应（如肿瘤血管形成）共同影响肿瘤的生长与演进。
（二）肿瘤的生长速度
肿瘤到中晚期才引起临床症状，临床和病理才做到准确诊断和治疗。不同的肿瘤的生长速度变异较大。决定肿瘤细胞的生长速度主要在于其分化程度。分化程度高的良性肿瘤生长慢，几年甚至几十年，往往长得较大。如肿瘤生长速度突然加快，就要考虑恶性转化的可能。分化程度低的肿瘤生长速度快，短期内可形成明显的肿块，因恶性肿瘤对同体影响大，故长得不太大。由于血供相对不足，多发生出血、坏死、囊性变等继发性改变。
（三）肿瘤的生长方式
1．膨胀性生长（expansive growth） 这是大多数良性肿瘤所表现的生长方式。肿瘤只限于其发生部位，生长缓慢，不向周围侵袭，随体积的逐渐增大，将周围组织推挤，肿瘤多呈结节状，有完整的包膜，触诊时，良性肿瘤表面光滑、境界清楚，有容易移动的肿块，与周围组织分界清楚，可手术摘除干净，术后很少复发。
2．外生性生长（exophytic growth） 发生在皮肤、黏膜及空腔器官的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、菜花状、蕈伞状肿物。良、恶性肿瘤均可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，基底部还可向下呈浸润性生长。由于恶性肿瘤生长迅速，血供不足，常发生坏死、脱落，形成底部高低不平、边缘隆起的癌性溃疡。
3．侵袭性生长（invasive growth） 这是大多数恶性肿瘤所表现的生长方式。肿瘤细胞分化程度低，生长迅速，不断侵袭、破坏周围组织，并侵袭血管、淋巴管，如树根长入泥土样与周围正常组织发生粘连，分界不清。手术不易切净，且术后容易复发。
生长活跃、代谢旺盛是肿瘤组织的一大特点，尤其是恶性肿瘤。肿瘤细胞在合成代谢与分解代谢方面均与正常细胞有明显差异。
1．氨基酸与蛋白质代谢 肿瘤细胞的氨基酸与蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强，但合成代谢明显超过分解代谢，对氨基酸的摄取、利用能力明显增强，甚至夺取正常组织的蛋白质分解产物，结果可使机体呈现恶病质状态。肿瘤组织还可合成肿瘤蛋白，作为肿瘤特异性抗原或肿瘤相关抗原，引起机体免疫反应。有的肿瘤蛋白与胚胎组织有共同的抗原性，称为肿瘤胚胎性抗原。如肝癌能合成胎儿肝细胞所能产生的甲种胎儿蛋白（AFP）。生殖细胞肿瘤患者血中AFP也升高。结、直肠癌等可产生癌胚抗原（CEA）。它的临床意义就在于检查这些抗原，结合其他方面改变，可帮助诊断相应的肿瘤和判断治疗后有无复发。
2．核酸代谢 肿瘤细胞内合成脱氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）的聚合酶活性均高于正常细胞，故核酸合成代谢增强，导致细胞内DNA、RNA的含量明显增加，这是肿瘤迅速增长的物质基础。
3．糖代谢 肿瘤组织无论在有氧还是无氧条件下，主要以无氧糖酵解获取能量。这是恶性肿瘤组织代谢最显著的特点之一。糖酵解过程中产生的能量和形成的中间代谢产物，又分别被肿瘤细胞消耗和用于合成其不断增生所需的物质。
4．酶系统改变 肿瘤组织酶的改变是复杂的。恶性肿瘤的酶变化主要表现在特殊功能酶的丧失及异常酶的增加，如前列腺癌时酸性磷酸酶增高，骨肉瘤、肝癌时碱性磷酸酶升高。根据肿瘤组织中和患者血清中酶的含量变化，有助于临床上对某些肿瘤做出诊断。
【思考】
何谓转移瘤，肿瘤的转移途径有哪些？为什么临床上常做肺及肝影像学检查来判断血道转移？
恶性肿瘤具有侵袭性生长的特性，不仅可以在原发部位继续生长、蔓延（直接蔓延），而且还可以通过多种途径扩散到身体其他部位（转移），称为肿瘤的扩散（spread of tumor）。扩散是恶性肿瘤的特征。
1．直接蔓延 随着肿瘤的不断扩大，肿瘤细胞沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束侵入并破坏邻近的正常组织器官，继续生长称为直接蔓延。如晚期子宫颈癌可向两侧直接蔓延到宫旁组织或骨盆壁，或向前、向后累及膀胱和直肠；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔甚至到达肺脏。
2．转移 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤组织学类型相同的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。转移是恶性肿瘤本质的表现，良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才可能发生转移。
侵袭和转移是恶性肿瘤的生物学标志。肿瘤细胞从原发部位进入血管或淋巴管，在远隔器官形成转移灶，必须经过一系列步骤。瘤细胞脱离原发瘤、侵袭细胞外基质、侵入脉管内运行（瘤细胞栓子）、停留于靶器官的脉管内、穿出脉管、进入组织间增殖，最终形成转移瘤。常见转移途径有以下三种：
（1）淋巴道转移 是癌最常见的转移途径。癌细胞首先侵入毛细淋巴管，随淋巴液进入局部淋巴结，先聚集在边缘窦，逐渐累及破坏整个淋巴结，在淋巴结内形成转移癌（图4－4）。如乳腺癌的转移首先到同侧腋下淋巴结；阴茎癌首先到达腹股沟淋巴结；肺癌首先到达肺门淋巴结。受累淋巴结常为无痛性肿块，质地较硬，切面呈灰白色。
图4－4 肿瘤的淋巴道转移示意
（2）血道转移 各种恶性肿瘤均可发生血道转移，瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。血道转移是肉瘤最常见的转移途径。此外，晚期癌、未分化癌和间质富含薄壁血管的癌（如肝细胞癌、肾细胞癌等）、绒毛膜上皮癌、黑色素瘤等也易经血道转移。由于静脉壁较薄，同时管内压力较低，故瘤细胞多经静脉入血。少数亦可经淋巴管入血。血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相似，肿瘤栓子进入门静脉引起肝转移；进入体静脉引起肺转移；进入肺静脉引起全身性转移。
血道转移瘤常为多发、散在、界清、圆球形结节。血道转移的后果是导致治疗上的困难，失去手术切除机会，加快病程的进展。血道转移虽然可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝。故临床上判断有无血道转移，以确定患者的临床分期和治疗方案时，作肺及肝的影像学检查是非常必要的。
（3）种植性转移 体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并像播种一样种植在体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤。这种转移的方式称为种植性转移。如侵破浆膜的胃癌，可种植到大网膜、腹膜、肠及卵巢等处。种植于卵巢形成的转移性黏液癌称为Krukenberg瘤。
种植性转移常伴有浆膜腔血性积液和癌性粘连，临床上抽取少量积液做细胞学检查，是一种简便的诊断方法。此外，偶见因手术操作不慎，导致肿瘤的医源性种植性转移，应引起重视。
肿瘤的复发是指恶性肿瘤经手术切除或放、化疗后，经过一段治愈期后又重新出现同样类型的肿瘤。复发可在原发部位，也可在其他部位，引起复发的原因是多方面的。
1．肿瘤细胞的残留 由于肿瘤细胞在手术过程中未被切除干净，残留在组织中，或因放射治疗受放射剂量的限制，致使不能将所有肿瘤细胞杀灭。
2．肿瘤细胞的转移 手术切除原发病灶时，未能将隐性转移灶切除，当机体免疫功能下降时，瘤细胞即可重新恢复生长活力。
3．肿瘤细胞的多克隆灶 有时多发性恶性肿瘤的先后发生，可误认为是肿瘤的复发，对这种所谓“复发性肿瘤”，仍具有手术切除的价值。
有些良性肿瘤，如腮腺多型性腺瘤、滑膜瘤、血管瘤等，由于它们与周围组织分界不清，如切除不彻底也易复发。因此，对上述一些肿瘤在手术切除时，应予以注意。
良性肿瘤对机体影响较小，但发生在要害部位或体积过大时也可产生严重后果。恶性肿瘤因其侵袭与转移的生物学特征，对机体影响严重，可危及患者生命。
肿瘤因其良、恶性的不同，对机体的影响也有所不同。
良性肿瘤：良性肿瘤分化较成熟，生长缓慢，停留于局部，无浸润，不转移，故一般对机体的影响相对较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。
恶性肿瘤：恶性肿瘤由于分化不成熟，生长较迅速，浸润破坏器官的结构和功能，并可发生转移，因而对机体的影响严重。恶性肿瘤除可引起与上述良性肿瘤相似的局部压迫和阻塞症状外，常因瘤细胞的侵袭破坏作用或缺血性坏死而发生出血，有时肿瘤产物或合并感染可引起发热。晚期可因癌细胞侵袭或肿块压迫神经引起顽固性疼痛。恶性肿瘤晚期，患者出现食欲缺乏、极度消瘦、严重贫血等进行性全身衰竭综合征，称为恶病质（cachexia）。近年来发现巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子（TNF）可降低食欲和增加分解代谢，与恶病质的发生有一定关系。
1．局部因素 肿瘤组织周围如有大量的纤维结缔组织包绕以及肌腱、鞘膜、韧带等坚实组织，则肿瘤不易扩散。肿瘤组织内有明显炎症反应时，如淋巴细胞、单核细胞则属于免疫反应，病人预后较好；如为中性粒细胞，则可释放出大量溶解酶，利于瘤细胞扩散。
2．免疫反应 免疫是机体识别和排斥非己抗原性物质的防御反应。肿瘤细胞是机体发生的突变细胞，可被机体免疫细胞识别和排斥。它是机体抑制肿瘤、杀灭瘤细胞的重要功能。①细胞免疫：主要是T淋巴细胞和巨噬细胞。②体液免疫：主要在补体的参与下破坏和溶解瘤细胞。此外，NK细胞也能溶解肿瘤细胞。
3．激素作用 激素对肿瘤细胞的发生与发展有一定的作用，如肾上腺皮质激素对某些造血系统的恶性肿瘤有抑制其生长和转移的作用。某些肿瘤的发生与某种内分泌功能紊乱有关，如乳腺癌、子宫内膜腺癌等与体内雌激素的刺激有关。部分乳腺癌组织中呈较高的雌、孕激素受体表达，改变这种病人的激素环境，可延缓患者的病程，提高生存率。临床上对乳腺癌病人切除卵巢的目的即在于此。
4．精神因素 精神因素在肿瘤的发生和发展中有一定的影响，如过度的忧伤和绝望情绪，可使患者免疫功能低下和康复力下降，加速肿瘤的生长和扩散，这已被临床观察所证实。所以肿瘤患者应树立战胜肿瘤的信心，这将对肿瘤的治疗和康复具有重要的意义。
人体任何部位，任何组织、任何器官几乎都可发生肿瘤，因此肿瘤的种类繁多，命名也比较复杂。一般根据其组织起源、生物学行为和对机体的影响进行命名，同时反映肿瘤的良性或恶性。
【思考】
如何从肿瘤名称判断肿瘤的良恶性，结核瘤是肿瘤吗？血管瘤与动脉瘤有何不同？
1．良性肿瘤命名 良性肿瘤命名简单，肿瘤的组织起源加“瘤”，即为肿瘤的名称。如脂肪组织的良性肿瘤称为脂肪瘤，纤维结缔组织起源的良性肿瘤称为纤维瘤，腺上皮起源的良性肿瘤称为腺瘤。
部分良性肿瘤依据其形态命名，皮肤、膀胱的良性上皮性肿瘤形成细小的指状突起，称为乳头状瘤。胃肠道腺上皮的乳头状腺瘤，其结构纤细如绒毯状，因而又叫绒毛状腺瘤。一些腺瘤分泌黏液，形成囊肿，称为囊腺瘤；囊肿壁形成乳头，则称为乳头状囊腺瘤。
少数良性肿瘤是由混合性细胞成分构成的。如乳腺纤维腺瘤是由纤维组织和腺上皮构成的。畸胎瘤则由多个胚层的细胞组成，它们来自具有分化潜能的全能细胞，这些全能细胞分化为不同的胚层的任何组织，如皮肤、肌肉、脂肪、肠上皮、牙齿结构，软骨和骨等组织。
2．恶性肿瘤命名
（1）一般原则 恶性肿瘤根据组织来源分为癌和肉瘤。①癌（carcinoma）：是来源于上皮组织的恶性肿瘤。其命名为起源组织加“癌”，如鳞状上皮来源的恶性肿瘤叫鳞状细胞癌，简称鳞癌；腺上皮来源的叫腺癌；移行上皮来源的叫移行细胞癌。有些癌还结合其形态特点命名，如形成乳头状及囊状结构的腺癌，则称为乳头状囊腺癌；呈腺样囊状结构的癌称为腺样囊性癌；由透明细胞构成的癌称为透明细胞癌。②肉瘤（sarcoma）：是间叶组织来源的恶性肿瘤。其命名为起源组织加“肉瘤”，如纤维结缔组织来源的恶性肿瘤叫纤维肉瘤，骨组织来源的恶性肿瘤叫骨肉瘤。③癌肉瘤（carcinosarcoma）：是指一个肿瘤内既有癌的成分，又有肉瘤的成分。真性癌肉瘤罕见，偶见于乳腺、食管和肺等处。人们常说的“癌症”（cancer），是泛指所有恶性肿瘤。
（2）特殊命名 有少数肿瘤不按上述原则命名。来源于幼稚和神经组织的肿瘤称为母细胞瘤，其中大多数为恶性，如视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤和肾母细胞瘤等；也有良性者如骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤和脂肪母细胞瘤等。有些肿瘤习惯上在前面加“恶性”，如恶性畸胎瘤、恶性神经鞘瘤和恶性脑膜瘤等。有些恶性肿瘤习惯以病为后缀命名，如白血病、霍奇金病、Bowen病、Paget病等。有些恶性肿瘤冠以人名，如Ewing瘤、Wilms瘤和霍奇金淋巴瘤等。
应当指出，有些以瘤为后缀的名称，并不是真性肿痛。如错构瘤是局部存在的组织结构紊乱而形成的瘤样包块；迷离瘤（choristoma）是指异位的组织增生形成肿块，如胃的胰腺异位形成的肿块。动脉瘤是指动脉管壁的局限性病理性扩张。心室壁局限性病理性扩张形成室壁瘤等。
目前肿瘤的分类通常是根据肿瘤的组织来源，以形态学特征为基础，按其分化程度及对机体的影响分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，其分类举例见表4－2。
表4－2 肿瘤的分类举例
续表4－2
续表4－2
良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特征是明显不同的，正确区分良、恶性肿瘤，必须根据肿瘤的病理形态改变并结合其临床表现，进行综合分析，才能做出客观、正确的诊断。良、恶性肿瘤的鉴别见表4－3。
表4－3 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
鉴别良恶性肿瘤，对于正确诊断和治疗具有重要的实际意义。必须指出，良恶性肿瘤之间并无截然界限，有些肿瘤的组织学形态和生物学特征介于良性与恶性之间，称之为交界性肿瘤（borderline tumor）。如膀胱乳头状瘤、涎腺多形性腺瘤、卵巢交界性浆液性或黏液性囊腺瘤等。因交界性肿瘤具有不同程度的潜在恶性表现，临床上应针对其生物学特征采取相应的治疗措施，以免复发或恶变。此外，肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，也可以转变为恶性肿瘤，称为恶变，如结肠息肉状腺瘤可以恶变为腺癌。而个别恶性肿瘤（如黑色素瘤）有时由于机体免疫力增强等原因，可以停止生长甚至完全自然消退。
【比较】
良性肿瘤与恶性肿瘤有何不同，从哪些方面进行区别？为什么说这些区别对肿瘤的诊断和治疗具有重要意义？
鉴别癌与肉瘤，对于正确的诊断和治疗以及估计预后有重要意义。癌与肉瘤的鉴别见表4－4。
表4－4 癌与肉瘤的鉴别
原发瘤与转移瘤的鉴别见表4－5。
表4－5 原发瘤与转移瘤的鉴别
【讨论】
癌前病变、原位癌、浸润癌，临床上有何重要意义？
肿瘤的发生和演进是多因素作用下经长时间、多步骤发展并有多种基因参与的一个渐进过程。在内因和外因作用下，细胞从恶性转化、成瘤到生长至一定体积，最后侵袭周围组织，转移到远隔器官，可能需要几年甚至十几年的时间。恶性肿瘤的演进，一般要经过细胞的增生→恶性转化细胞的克隆性增生（原位癌）→肿瘤细胞内部分细胞附加基因突变→局部浸润（浸润癌）→远处转移（转移癌）。这一过程平均为15～30年。所以正确地认识与处理癌前病变、原位癌，是防止肿瘤发生发展的重要环节，是阻断肿瘤向浸润癌发展的重要一步，对于肿瘤的防治和提高病人的生存率都具有重要的现实意义。以家族性腺瘤性息肉病发展到大肠癌为例，患者常从7～8岁开始大肠黏膜出现腺瘤性息肉，早期的腺瘤体积小、腺上皮只有轻度非典型性；腺瘤体积不断增大，非典型性演变为中度、重度，进一步出现局灶性癌变、黏膜下癌，最后进展为中晚期大肠癌，并发生转移。及时地对家族性腺瘤性息肉病患者进行随访和普查，有利于癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，有利于恶性肿瘤的治愈率的提高。
癌前病变（precancerous lesions）是指某些具有癌变潜在可能性的病变。如能及时治愈，就有可能恢复正常。反之，如不积极治疗，则可发展为癌。临床上常见的癌前病变如下。
1．子宫颈糜烂 在慢性子宫颈炎的基础上，子宫颈阴道部的鳞状上皮脱落，被来自子宫颈管内膜的单层柱状上皮所取代，称为鳞状上皮柱状化生。该处呈粉红色或鲜红色，易发生接触性出血，故称为子宫颈糜烂。尔后，局部又可被再生的鳞状上皮所取代，称为糜烂愈复。由于炎症长期存在，上述过程反复进行，则少数可由增生、不典型增生，演变为原位癌。
2．纤维囊性乳腺病 常见于40岁左右的妇女，本病的发生与体内的内分泌失调有关，主要病变为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞增生，大汗腺样化生及导管囊性扩张。间质内纤维组织也有增生，如若伴导管内乳头状瘤则更易发生癌变。
3．胃和结、直肠腺瘤性息肉 较为常见，可单发或多发，均可发生癌变。多发性者常有家族遗传史，更易发生癌变，据统计癌变率为40%～50%。
4．慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生者与胃癌发生有一定关系。有报道53%～97%的胃癌同时伴有慢性萎缩性胃炎，也有报道癌变率为10%左右。慢性胃溃疡边缘的黏膜不断刺激增生，可发生癌变，其癌变率大约为1%。
5．慢性溃疡性结肠炎 为一慢性疾病，肠道炎症持续存在，黏膜受反复刺激而增生。在此基础之上可发生结肠腺癌。
6．皮肤慢性溃疡 经久不愈的皮肤慢性溃疡、窦道、瘘管，特别是小腿的慢性溃疡，由于长期慢性刺激，鳞状上皮发生增生、癌变。
7．交界痣 发生在足底、肛周、手掌、阴囊等处的色素痣，通常为交界痣，无毛光滑，浅棕色，略高于皮肤。若出现突然增大、痒、周围出现红晕，则为恶变信号，应予以切除。
及时发现和治疗癌前病变，可预防相应部位癌的发生。但必须指出，并非所有的癌前病变都必然转变为癌，也不是所有的癌都可见到明确的癌前病变阶段。
原位癌（carcinoma in situ）是指癌细胞已累及上皮全层，但仍局限于黏膜上皮层内或皮肤表皮层内未突破基底膜的非侵袭性癌，亦称为上皮内癌。一般由中、重度不典型增生发展而来。较常见的原位癌有：子宫颈、食管、皮肤等处的鳞状细胞原位癌；乳腺的导管原位癌和小叶原位癌等。
原位癌在临床上或肉眼观察多无明显异常，或仅见局部糜烂或稍隆起等改变。因此，原位癌的诊断主要靠病理组织学检查。由于上皮既无血管又无淋巴管，所以，如能早期发现，经恰当治疗完全可以治愈。反之，则可发展为侵袭性癌。
癌细胞突破基底膜向周围组织中浸润生长者，称为浸润癌。根据浸润生长的深度和范围将浸润癌分为早期浸润癌和浸润癌。
1．早期浸润癌 指癌细胞已侵破基底膜并向固有膜浸润，其浸润深度不超过基底膜下3～5mm，并在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。早期浸润癌可来源于原位癌的进展，也可由上皮异常甚或完全正常的鳞状上皮增生直接发展形成。早期浸润癌只能在显微镜下做出诊断，肉眼不能判断。
2．浸润癌 指癌细胞突破基底膜，明显浸润到间质内，其深度超过基底膜下5mm并伴有临床症状，肉眼可做出判断。
上皮组织肿瘤最为常见，由上皮组织（被覆上皮与腺上皮）发生的肿瘤，称为上皮性肿瘤。根据其生物学特征分为良、恶性两大类，其中恶性肿瘤（癌）对人类的危害极大。上皮性肿瘤的实质或多或少地保留其来源上皮的形态学特性，其瘤细胞相互连接成巢，实质和间质界线清楚。
（一）良性上皮组织肿瘤
1．乳头状瘤（papilloma） 常见于皮肤、喉、阴茎、外耳道、膀胱、肾盂、结肠等处。由被覆上皮发生，向表面呈外生性生长，形成许多手指样或乳头状突起，并可呈菜花状或绒毛状外观，其根部形成较狭窄的蒂。镜下特点为：①具有血管的分支状结缔组织间质构成的轴心；②表面被覆增生的上皮（鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮）（图4－5）。在外耳道、阴茎、膀胱和结肠等处的乳头状瘤容易发生恶变而形成乳头状癌。
2．腺瘤（adenoma） 常见于甲状腺、乳腺、卵巢、涎腺、肠等处，由腺上皮发生，腺器官的腺瘤呈结节状或分叶状，界线清楚。黏膜上发生的腺瘤呈息肉状。腺瘤镜下结构基本相似，具有相应的分泌功能。根据腺瘤的组成及形态，可分为：
（1）单纯性腺瘤 以腺体增生为主，间质成分较少。
（2）纤维腺瘤 腺体与间质共同增生，二者均属肿瘤成分。
（3）囊腺瘤 腺体分泌物潴留、淤积使腺腔逐渐扩大，并相互融合成大小不等的囊腔。有时囊壁上皮向腔内呈乳头状生长，则称为乳头状囊腺瘤。
图4－5 皮肤乳头状瘤
（4）息肉状腺瘤 发生于黏膜呈息肉状，多见于胃肠道，单发或多发。发生在结肠的多发性息肉状腺瘤常有家族遗传倾向，易早期癌变。
（5）多形性腺瘤 由腺组织、黏液样组织、软骨样组织等多种成分构成，常见于腮腺。以前称为腮腺混合瘤，目前认为此瘤是由腮腺润管上皮和肌上皮发生的一种腺瘤，由于分散的肌上皮细胞和腺体之间出现黏液样基质，并可化生为软骨样组织，从而构成多形性特点。
（二）恶性上皮组织肿瘤
1．鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma） 简称鳞癌，常发生在鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处。有些部位如支气管、胆囊、肾盂等处，可以通过鳞状上皮化生发生鳞状细胞癌。此癌肉眼观察常呈菜花状，也可坏死脱落而形成溃疡。镜下观：①在癌巢中可见层状红染的角化物，称为角化珠或称癌珠；②在癌细胞之间还可见到细胞间桥。低分化鳞癌多无角化珠和细胞间桥，癌细胞呈明显的异型性，并见较多的病理性核分裂象。
鳞状细胞癌依分化程度分为三级。Ⅰ级：又称高分化鳞癌，癌巢中央可见同心圆层状红染的角化珠（癌珠），癌细胞间还可见细胞间桥（图4－6）。Ⅱ级：又称中分化鳞癌，癌细胞角化现象及细胞间桥较少，较常见核分裂象，多形性较明显。Ⅲ级：又称低分化鳞癌，癌巢中无角化珠形成，亦无细胞间桥，癌细胞呈明显异型性，并见较多核分裂象。
2．基底细胞癌（basal cell carcinoma） 常见于老年人面部，如眼睑、颊及鼻翼等处。由该处的鳞状上皮原始上皮芽或基底细胞发生，生长缓慢，表面常形成溃疡。镜下观，癌巢由浓染的基底细胞样的癌细胞组成，癌巢周边的瘤细胞多呈栅栏状排列。瘤细胞可在局部深层浸润破坏，但很少发生转移，呈低度恶性经过，对放疗很敏感（图4－7）。
图4－6 高分化鳞状细胞癌
图4－7 基底细胞癌
3．腺癌（adenocarcinoma） 是从腺上皮发生的恶性肿瘤，常见于乳腺、胃肠道、肝、胆囊、子宫体、甲状腺等处。肉眼观，多呈息肉状、溃疡状或结节状。镜下观，分化较好的可形成大小不等、形态不规则的腺管样结构（图4－8）。分化较差者，形成实性癌巢，称为实性癌或单纯癌。如癌细胞巢小而少，间质纤维结缔组织较多，质地硬者，称为硬癌；如以大片癌巢占优势，间质少者，质地软如脑髓，称为髓样癌。胃肠道的腺癌还能分泌大量黏液，堆积在腺腔内，形成黏液腺癌，可因腺腔扩张破裂而释入间质中，肉眼观呈半透明胶冻状，称胶样癌。如癌细胞产生的黏液贮积于细胞内，使细胞呈球形，胞核受压偏于细胞一侧，此时癌细胞如戒指，称为印戒细胞癌。
4．移行上皮癌（transitional carcinoma） 来自膀胱或肾盂等处的移行上皮，常呈乳头状，多发性，可溃破形成溃疡或广泛浸润膀胱壁。镜下观，癌细胞似移行上皮，呈多层排列，异型性明显。
5．未分化癌（undifferentiated carcinoma） 是一种分化极差，难以确定其组织来源的高度恶性肿瘤。癌细胞异型性显著，核分裂象常见，弥散排列似肉瘤，但仍有呈巢、索状排列的倾向。
图4－8 大肠腺癌
（三）常见肿瘤举例
1．食管癌（carcinoma of esophagus） 是由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤，占食管肿瘤的绝大多数。两千年前我国已有本病的记载，称为噎隔。本病在我国华北及西北地区多发，太行山附近、河南林州市是高发区。发病年龄多在40岁以上，尤以60～70岁多见，男多于女。
（1）病理变化 食管癌大多发生在三个生理狭窄处，以食管中段最为多见（约占50%），下段次之（约占30%），上段最少。根据病理变化，结合临床表现和影像学检查，将食管癌分为早期和中晚期两类。①早期食管癌：此期临床尚无明显症状，钡餐检查见食管黏膜基本正常或局部轻度僵硬。病变局限，多为原位癌或黏膜内癌；或为黏膜下癌，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。肉眼观察无明显异常，仅见癌变处色泽较正常黏膜稍红或癌变处黏膜有轻度糜烂或呈细颗粒状微小乳头。按形态特征分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型，镜检几乎均为鳞癌。②中晚期癌：此期患者已出现临床症状，如吞咽困难等。
肉眼观察，可分为四型。①髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔变窄。切面见癌组织呈灰白色，质软似脑髓状，故称髓质型，表面可形成浅表溃疡。②蕈伞型：肿瘤呈圆形或卵圆形扁平肿块，突入食管腔内，似蘑菇状，其基底部与食管壁相连，因此，此型浸透肌层较其他类型少见。③溃疡型：肿瘤表面形成溃疡，其外形不整，边缘隆起，底部凹凸不平，深达肌层。④缩窄型：肿瘤沿食管周径在食管壁内浸润性生长，常累及食管全周，形成明显狭窄环，近端食管腔明显扩张。镜下观，食管癌在组织学上以鳞状细胞癌多见，约占食管癌90%，腺癌次之，其他尚有小细胞癌、腺棘皮癌、未分化癌等。
（2）扩散途径 食管癌的扩散途径有三条。①直接浸润：癌组织穿透食管壁直接侵入邻近器官。食管上段癌可侵入喉部、气管和颈部软组织；中段癌多侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈、心包等处。受浸润的器官可发生相应的并发症，如大出血、化脓性炎及脓肿、食管－支气管瘘等．②淋巴道转移：为食管癌的主要转移方式，转移沿食管淋巴引流途径进行。上段癌可转移到颈及上纵隔淋巴结；中段癌可转移到食管或肺门淋巴结，下段癌可转移到食管旁、贲门旁或腹腔上部淋巴结。食管癌晚期，发生在各段的癌肿均可转移到锁骨上淋巴结。③血道转移：主要见于晚期患者，以转移至肝及肺为最常见，也可转移到肾、骨或肾上腺等处。
2．胃癌（carcinoma of stomach） 是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌居第一或第二位。胃癌的好发年龄为40～60岁，患者男性多于女性，两者约为3∶1～2∶1。好发部位为胃窦部，特别是小弯侧（约占75%），胃体部则少见。
（1）病理变化 根据胃癌的病理变化及进展程度可分为早期胃癌和进展期（晚期）胃癌两大类。
早期胃癌：癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层内者均属于早期胃癌（early gastric carcinoma），又称黏膜内癌或表浅扩散性癌。判断胃癌的早晚不是根据癌的大小，而是根据其浸润深度。近年应用纤维胃镜活组织检查和脱落细胞学检查方法，早期胃癌的发现率有了明显提高。早期胃癌肉眼观察可分为如下几型。①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤从胃黏膜表面显著隆起，有时呈息肉状。②表浅型（Ⅱ型）：肿瘤表面较平坦，隆起不显著。此型又可细分为表浅隆起型（Ⅱa型）、表浅平坦型（Ⅱb型）、表浅凹陷型（Ⅱc型）。③凹陷型（Ⅲ型）：有溃疡形成，仍限在黏膜下层，此型最为多见。镜下观，早期胃癌的分化程度较高，以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化腺癌仅占2．4%。在癌间质内有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。
进展期胃癌：癌组织浸润到黏膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma），或称之为中晚期胃癌。常有局部蔓延或转移，癌肿侵袭越深，患者预后越差。肉眼观察分为如上几型。①息肉型或蕈伞型：癌组织向表面生长，呈息肉状或蕈伞状，突入胃腔内。②溃疡型：部分癌组织坏死脱落，形成溃疡，溃疡一般较大，多呈皿状，其直径多在2．5cm以上，边缘不整齐，有的边缘隆起，呈火山口状，底部污浊，凸凹不平，与良性胃溃疡在形态上有所区别（表4－6）。③浸润型：癌组织向胃壁内呈局限性或弥漫性浸润，与周围正常组织无明显界线。当癌组织广泛侵及胃壁时，可致胃壁增厚而僵硬，胃腔变小，皱襞大部消失，状似皮革，故称为“革囊胃”。④胶样癌：以上任何一种类型如因癌组织产生大量黏液而呈现胶冻状外观时，称为胶样癌。
表4－6 良、恶性溃疡大体形态鉴别
进展期胃癌的组织学类型主要为腺癌，按镜下形态和分化程度又可分为如下几型。①乳头状腺癌：癌组织形成乳头状突起，癌细胞呈高柱状，恶性度较低（图4－9）。②管状腺癌：癌组织呈腺样结构，分化较高，恶性度较低（图4－10）。③低分化腺癌：癌组织腺样结构不明显，癌细胞排列成实性条索状或片块状。癌细胞分化差，异型性明显，恶性度较高。④未分化癌：癌细胞小，胞质少，大小较为一致，弥漫成片，恶性程度高。⑤黏液腺癌：癌细胞产生大量黏液，分泌到细胞外或充溢在间质中，形成大片的“黏液湖”，癌细胞漂浮在黏液中。⑥印戒细胞癌：癌细胞胞质内含大量黏液，将核挤向一侧，状似印戒（图4－11），癌组织不形成腺管，恶性程度高。除上述常见类型胃癌外，还有其他少见类型胃癌，其中包括胃鳞癌、胃腺棘癌、胃类癌等。此外，许多胃癌的组织结构不是单一类型，常常有两种组织类型同时存在，如发生在胃贲门的胃癌可为兼有腺上皮及鳞状上皮的腺棘皮癌和鳞状细胞癌。
图4－9 胃乳头状腺癌
图4－10 胃管状腺癌
图4－11 胃印戒细胞癌
图中箭头所指为典型的印戒细胞
（2）扩散途径 ①直接扩散：浸润至胃浆膜层的癌组织可直接扩散至邻近器官和组织，如肝、胰腺及大网膜等。②淋巴道转移：淋巴道转移为胃癌转移的主要途径，首先转移至局部淋巴结，尤以胃小弯侧的胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋巴结多见。进一步，可由胃冠状静脉旁淋巴结扩散到腹主动脉旁的淋巴结、肝门处淋巴结等，也可由幽门下淋巴结到胰头上方及肠系膜根部淋巴结。而转移到胃大弯淋巴结的癌肿可进一步扩散到大网膜淋巴结。晚期，癌细胞可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结。③血道转移：常发生在晚期，多经门静脉转移到肝脏，其次到肺、骨、脑。④种植转移：胃癌尤其是胃黏液癌浸润到胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜上形成转移性癌，多见于卵巢。在卵巢形成转移性黏液癌，称为Krukenberg瘤。
3．大肠癌（carcinoma of large intestine） 又称结肠－直肠癌。是大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤，在消化道恶性肿瘤中，仅次于胃癌。近年来我国的大肠癌发病率呈逐渐上升的趋势，发病年龄高峰为30～50岁，其中有相当数量发生在40岁以下。一般统计，结肠癌在女性较多，直肠癌男性多见，总体上男性多于女性。
图4－12 大肠癌
肿块呈菜花状向肠腔内凸起
（1）病理变化 直肠是大肠癌的最好发部位，其次为乙状结肠，两者可占全部病例的2／3以上。后依次为盲肠和升结肠、降结肠、横结肠。
大肠癌的肉眼观察一般分为以下四型。①隆起型：多发生在右侧大肠。肿瘤呈结节状或息肉状突向肠腔，多呈菜花状（图4－12），常有继发感染、出血、坏死和溃疡形成。②溃疡型：此型多见。根据溃疡形态又可分为局限溃疡型：肿瘤表面呈火山口状，边缘明显隆起，中央坏死形成较深溃疡。切面见癌组织向深层侵袭，但边界较清楚。侵袭溃疡型：溃疡底部大，癌组织向深部侵袭，与周围组织分界不清。③浸润型：癌组织向肠壁深层弥漫性浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无明显溃疡形成。有时伴纤维组织增生，可使肠管周径缩小，形成环状狭窄，也称环状狭窄型。④胶样型：肿瘤表现及切面呈半透明、胶冻状。此型较少见，主要发生于直肠，多见于青年人，预后较差。
镜下观，可分为以下几种类型。①乳头状腺癌：癌细胞为柱状上皮，排列成细乳头状，乳头内间质很少，多为高分化型。②管状腺癌：癌细胞排列成腺管状，依其分化程度可分为高分化、中分化及低分化三级。③黏液腺癌：常有两种情况，一种表现为大片黏液湖形成，其中漂浮小堆癌细胞；另一种表现为囊腺状结构，囊内充满黏液，囊壁衬以分化较好的黏液柱状上皮。此类黏液腺癌常伴有高分化腺癌或乳头状腺癌。④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。⑤未分化癌：癌细胞较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团。无腺上皮分化，不形成腺管状结构。⑥腺鳞癌：癌组织具有腺癌及鳞癌两种结构。⑦鳞状细胞癌：多发生于直肠肛门附近的被覆鳞状上皮，较少见。
（2）扩散途径 ①直接蔓延：分化较高的癌组织在肠壁内扩散多沿肠周径环形蔓延，一般较缓慢，肠壁的环行肌和纵行肌又可限制其扩散，故癌组织侵入肌层前极少有淋巴结及静脉的受累。当癌肿穿透肠壁可侵及邻近器官如肝、胰、膀胱、前列腺、子宫、腹膜及腹后壁、阴道等，并可引起直肠膀胱瘘和直肠阴道瘘。②淋巴道转移：癌组织未穿透肠壁肌层时，淋巴道转移较少见，一旦穿透肠壁，则淋巴道转移明显增加。通常先转移至病变附近区域淋巴结，进而侵入肠系膜根部淋巴结，有时可侵入胸导管而转移至锁骨上淋巴结。③血道转移：多发生在大肠癌晚期。癌组织经血管可转移到全身，其中最常见的是肝转移，而且转移到肝的位置与原发肿瘤的部位有关。一般右侧大肠癌多转移到肝右叶，左侧大肠癌则左、右肝叶均可转移。此外还可转移到肺、肾、骨及脑等处。
4．原发性肝癌（primary carcinoma of liver） 是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。其发生率地区差异很大，在亚洲国家较常见，我国发病率较高，属于常见肿瘤之一。发病年龄多在40岁以上，男多于女。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了明显的成绩。广泛应用甲胎蛋白（AFP）、影像学检查，使一些直径在1cm以下的早期肝癌检出率明显提高。
（1）病理变化 肝癌的肉眼观察分为早期肝癌和晚期肝癌二种。①早期肝癌（小肝癌）：是指瘤体直径在3cm以下，不超过2个瘤结节的原发性肝癌。瘤结节呈膨胀性生长，多呈球形或分叶状，灰白色、质较软，切面无出血坏死，边界清楚。②晚期肝癌：肝体积明显增大，重量增加，可达2kg以上。表面呈黄绿色或棕褐色。癌组织可局限于肝脏的某一叶，但以右叶多见，也可弥散于全肝，常合并肝硬化。
肉眼观察可分为三型。①巨块型：癌组织形成巨大肿块，直径可超过10cm，圆形，多位于肝右叶、瘤块质较软，中心常见出血坏死。瘤体周围常有散在卫星状瘤结节。不合并或合并轻度肝硬化。②结节型：最多见，常发生于肝硬化的肝内。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起，切面黄绿色，有时可出血。③弥漫型：癌组织在肝内弥漫分布，无明显结节或结节极小。在肝硬化的基础上发生者，不易将癌组织与肝硬化的结节区别。此型少见。
图4－13 肝细胞肝癌
左侧为正常肝细胞，右侧为肝癌细胞
镜下观察，原发性肝癌分为三型。①肝细胞癌：最多见，是由肝细胞发生的肝癌。分化较好者，异型性较小，癌细胞类似肝细胞。癌细胞排列成条索状或呈腺管样，有时可见胆汁分泌。分化差者，癌细胞异型性明显，常见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，核分裂象较常见（图4－13）。所谓“肝纤维板层癌”（或称“层状纤维化型肝癌”）是肝细胞癌的一个特殊类型，是因癌的间质中有大量分层排列的胶原纤维而得名，多不伴有HBV感染和肝硬化。此型较少见，患者多为青少年和壮年人，男女均有，但以女性较多。手术可切除率较高，术后存活时间也相对较长。②胆管上皮癌：较少见，癌发生于肝内胆管上皮。常呈腺管结构，癌细胞与胆管上皮相似，腺管内可见黏液分泌。较少合并肝硬化。可继发于华支睾吸虫病。③混合细胞癌：具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。此型最少见。
（2）扩散途径 ①肝内蔓延或转移：肝癌首先在肝内蔓延和转移，癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成多处转移结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大癌栓，有时可阻塞管腔引起门静脉高压。②肝外转移：通过淋巴道常转移至肝门、上腹部及腹膜后淋巴结；通过血道经肝静脉转移至肺、肾上腺、脑、骨等处，其中以肺转移最为多见；通过种植，癌细胞从肝表面脱落可直接种植到腹膜及腹部器官表面形成转移癌。
5．肺癌（lung cancer） 是常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率和死亡率成倍增长。肺癌多发生在40岁以后，60岁以上为多，男性多于女性（约为4∶1～5∶1），但近年来女性患病率有较快的上升趋势，发病与吸烟、环境致癌因素等有关。
（1）病理变化 根据肺癌的发生部位及形态特点，将其分为三种大体类型。①中央型：肿块位于肺门部，由主支气管和肺叶支气管发生。癌组织从黏膜逐渐向周围管壁浸润，以致穿透支气管壁，在其周围形成形态不规则的肿块。②周围型：癌发生在肺段或段以下支气管，故肿块多位于肺的周边部，呈结节状或球状，界限不清且无包膜，直径2～8cm。③弥漫型：罕见，癌组织沿肺泡弥漫浸润生长，快速侵犯整个肺叶，呈小结节状密布于肺组织。
1998年WHO按细胞类型将肺癌分为9种，临床上最常见的为4种。①鳞状细胞癌：在肺癌中占30%～50%，多属中央型。患者以老年男性占绝大多数，依据癌组织的分化程度可分为高分化、低分化和未分化三型。②小细胞癌（未分化小细胞癌）：在肺癌中占20%～25%。癌细胞呈短梭形，胞质少，核呈圆形、椭圆形或短梭形，浓染，核分裂象多见。有时癌细胞一端稍尖似燕麦状，故又称之为燕麦细胞癌。癌细胞呈巢状、条索状或编织状排列，有时呈菊形团及腺管状排列。③腺癌：在肺癌中占30%～35%，多属周围型，女性患者多见。其组织结构与其他腺癌类似，也可分为高分化、低分化和未分化三型。④大细胞癌：在肺癌中占10%～15%。主要特点为癌细胞体积大，具有高度异型性，胞质丰富，核深染，有时出现奇异核和多核。也可出现多核瘤巨细胞。
（2）扩散途径 ①直接蔓延：中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜，长入胸壁。②转移：肺癌发生转移较快、较多见。沿淋巴道转移时，首先至支气管肺门淋巴结，再扩散至纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺、骨以及肝、肾、胰、甲状腺和皮肤等处。
6．鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma） 是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。本病男性多于女性，发病年龄多在40～50岁之间。患者常出现涕中带血、鼻塞、鼻出血、耳鸣、听力减退、头痛、颈淋巴结肿大等临床表现。其发生可能与环境、病毒、遗传等因素有关。
（1）病理变化 鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生在前壁者少见，顶部和侧壁同时发病者颇多。肉眼观察，鼻咽癌早期表现为局部黏膜粗糙或呈颗粒状，或隆起于黏膜形成小结节。继而可发展表现为结节型、菜花型、黏膜下型、浸润型及溃疡型。镜下观察，按其分化程度及组织学结构可分为四种基本类型：①鳞状细胞癌：高分化鳞癌的癌巢细胞分层清楚，可见棘细胞、细胞内角化和大量角化珠。低分化鳞癌较多见，常无角化现象，癌细胞形成各种不规则巢状结构，细胞分层不明显、大小不一、多角形或卵圆形，胞质丰富，境界清楚。②腺癌：可形成乳头状腺癌或柱状细胞腺癌，也可为低分化腺癌，有的癌细胞胞质内含有分泌空泡。③未分化癌：分为两个亚型，一型过去命名为泡状核细胞癌或大圆形细胞癌，癌巢不规则，境界不明显，癌细胞胞质丰富，界限不清，往往形成合体状，核大呈空泡状，圆形或卵圆形，可有一个或多个畸形核仁，核分裂象不多见。癌细胞间常有淋巴细胞浸润。另一型称为鼻咽型未分化癌，癌细胞小而胞质少，呈圆形或短梭形，胞核圆形或卵圆形、浓染，核仁不明显，癌细胞呈弥漫浸润，无明显癌巢形成。此型易与淋巴瘤混淆，应采用免疫组化方法进行鉴别。
（2）扩散途径 ①直接蔓延：癌细胞向上蔓延破坏颅底骨并侵入颅内，向外扩展侵犯咽鼓管进入中耳，向前蔓延至鼻腔甚至侵入眼眶，还可向后侵犯颈椎甚至颈段脊髓。②转移：鼻咽黏膜固有层淋巴组织丰富，故鼻咽癌易早期通过淋巴道转移，先到咽后壁淋巴结，然后转移至颈深上淋巴结及其余颈淋巴结。鼻咽癌还可通过血道转移至肝、肺、骨、肾和胰腺等处。
7．肾细胞癌（renal cell carcinoma） 肿瘤起源于肾小管上皮细胞，又称肾腺癌，简称肾癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤，好发于60～70岁的老人，患者男多于女，约为2∶1～3∶1。
（1）病理变化 肉眼观察，肾细胞癌可发生在肾脏任何部位，但以上下两极（尤其是上极）多见。表现为单个圆形肿物，有假包膜，与周围组织分界较清楚。因为淡黄色或灰白色的癌组织中有出血、坏死和钙化等改变，故切面呈多彩性外观。镜下观察，肾细胞癌主要由透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞组成，可排列成巢状、梁索状、乳头状和腺管状。根据不同形态的癌细胞成分，可将肾细胞癌分为透明细胞型、颗粒细胞型、未分化型。其中以透明细胞型多见，癌细胞体积较大，呈圆形或多角形，轮廓清楚；细胞质丰富，因富含糖原和脂质在HE染色时呈清亮透明状；胞核小而圆，多位于中央。
（2）扩散途径 ①直接蔓延：癌组织可侵入肾盏、肾盂甚至侵入输尿管引起阻塞，还可穿破肾被膜侵犯肾上腺和周围组织。②血道转移：由于癌组织中血管丰富，早期即可发生血道转移，最常转移到肺，其次为骨、肝、肾上腺和脑等处。③淋巴道转移：常常转移到肾门及主动脉旁淋巴结。
8．膀胱癌（carcinoma of bladder） 是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，多发生在40～60岁之间，男性的发病率是女性的2～3倍。膀胱癌的发生多与化学致癌物（特别是苯胺类试剂）有关。
（1）病理变化 肉眼观察，膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处是膀胱癌的好发部位，瘤体大小不等，数目不等，分化较好者呈乳头状、息肉状或菜花状，表面可有溃疡形成；分化较差者常呈扁平状突起，基底宽，无蒂，可向周围浸润。肿瘤切面呈灰白色，有的可见坏死灶。镜下观察，膀胱尿路上皮癌占90%，鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌较少见。根据尿路上皮癌的分化程度可分为三级。移行细胞癌Ⅰ级：具有典型的乳头状结构，细胞有一定的异型性，层次增多，但极性无明显紊乱，核分裂象较少见。移行细胞癌Ⅲ级：无乳头状结构，呈紊乱的巢状或团块状排列，癌细胞分化程度低，大小形态不一，核分裂象多见，可见病理性核分裂象，常侵犯膀胱壁及肌层深部甚至周围组织和器官。移行细胞癌Ⅱ级：形态特点介于Ⅰ级和Ⅲ级之间。膀胱鳞状细胞癌常在移行细胞鳞状化生的基础上发生，肿瘤一般呈实性团块状，镜下与一般鳞癌相似。膀胱腺癌较少见，癌细胞多排列成腺管状可有黏液分泌。
（2）扩散途径 膀胱癌主要通过淋巴道转移至局部或邻近淋巴结。晚期可通过血道转移至肝、肺、骨、肾及肾上腺等处。
由间叶组织发生的肿瘤，根据其生物学特性，也可将其分为良性与恶性。间叶组织肿瘤细胞不连接成片或团块状，其瘤细胞弥漫分布，排列紊乱，间质内血管丰富，纤维结缔组织少，且分布于瘤细胞之间，故实质与间质分界不清。
（一）良性间叶组织肿瘤
1．纤维瘤（fibroma） 由纤维组织发生，多见于躯干及四肢皮下。肉眼观呈结节状，有包膜。切面灰白色，可见编织状纤维束，质韧硬。镜下见肿瘤由分化好的成纤维细胞、纤维细胞和胶原纤维组成，间质为血管及少量疏松结缔组织。纤维瘤生长缓慢，切除后一般不复发。
2．脂肪瘤（lipoma） 常见于背部、肩部、颈部及四肢近端的皮下组织。肉眼观呈扁圆形或分叶状，包膜完整，质软，切面淡黄色，油腻感。可单发，也可多发。镜下观，与正常脂肪组织极其相似，主要区别在于脂肪瘤有包膜，并有不均等的纤维组织间隔存在。临床上可扪见丘形包块，一般无症状，但也有引起局部疼痛者，恶变很罕见，术后不复发。
3．脉管瘤 可分为血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma），其中以血管瘤最多见。常发生于皮肤，多为先天性，儿童常见，血管瘤外观无界线、无包膜，呈浸润性生长。根据血管的形状将血管瘤分为：①毛细血管瘤（图4－14）（由增生的毛细血管构成）；②海绵状血管瘤（图4－15）（由扩张的血窦构成）；③混合型血管瘤（由两种血管并存）。血管瘤一般随身体的发育长大，成年后即停止发展，甚或可自然消退。
淋巴管瘤好发于唇、舌、颊、口底、腋窝、腹腔等处，由增生的淋巴管构成，内含淋巴液，可分为毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊状淋巴管瘤（囊状水瘤）3种。
4．平滑肌瘤（leiomyoma） 最多见于子宫，其次为胃肠道。肿瘤大小不一，常呈球形或结节状，质硬，界清，多无真正的包膜，切面灰白，呈编织状。镜下观，瘤组织由形态一致的梭形平滑肌细胞构成，排列呈束状，相互编织，核呈长杆状，两端钝圆，呈香肠核，分裂象少见（图4－16）。
5．骨瘤（osteoma） 骨瘤好发于头面骨及颌骨，也可发生于四肢骨，形成局部隆起。镜下观，主要由成熟的骨质组成，但失去正常骨质的结构和排列方向。间质为纤维组织，有时可见脂肪及造血细胞。
6．软骨瘤（chondroma） 自骨膜发生并向外突起者，称外生性软骨瘤。发生于手、足短骨和四肢长骨等骨干的骨髓腔内者称为内生性软骨瘤。肿瘤的主要成分是透明软骨，切面呈灰白或淡蓝色，可有钙化和骨化。镜下观，由分化成熟的软骨细胞和软骨基质组成，呈不规则分叶状结构。肿瘤位于盆骨、胸骨、肋骨、四肢长骨或椎骨时易恶变。
图4－14 毛细血管瘤
图4－15 海绵状血管瘤
图4－16 平滑肌瘤
图4－17 纤维肉瘤
（二）恶性间叶组织肿瘤
1．纤维肉瘤（fibrosarcoma） 为肉瘤中最常见的一种，多见于四肢皮下组织，与纤维瘤发生部位相似；呈结节状或不规则状，可压迫周围组织形成假包膜；呈明显的浸润性生长。切面粉红色，湿润，细腻，质软，鱼肉状。镜下观，高分化者，瘤细胞异型性小，与纤维瘤相似，生长慢，转移复发较少见；低分化者，瘤细胞异型性大，生长快，易发生浸润转移（图4－17）。
2．横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 为较常见的恶性肿瘤，主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童，少见于青少年和成人。最好发于头、颈、泌尿生殖道及腹膜后，偶可见于四肢。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成。镜下观，瘤细胞明显异型性、多形性，可见形态怪异的横纹肌母细胞，胞质丰富，可见纵纹、横纹，核分裂象多见。高分化者，在其胞质内可见纵纹和横纹。
根据瘤细胞分化程度、排列结构和大体特点可分为三型。①胚胎性横纹肌肉瘤：最常见，主要发生于10岁以下婴幼儿和儿童。好发于头（眼眶、鼻腔、鼻咽、中耳等）颈、泌尿生殖道及腹膜后，以葡萄状、息肉样肿物突出于黏膜为特点的称为葡萄状肉瘤。镜下观，由未分化、低分化的小圆或卵圆形瘤细胞、梭形或带状的横纹肌母细胞组成。②腺泡状横纹肌肉瘤：常见于12～25岁青少年，多见于四肢。镜下观，瘤细胞呈圆或卵圆形，形成不规则腺泡。③多形性横纹肌肉瘤：多见于成年人，好发于四肢肌肉，尤为大腿更甚。各型的横纹肌肉瘤均生长迅速，易早期发生血道转移，5年生存率为10%，预后极差。
3．脂肪肉瘤（liposarcoma） 为肉瘤中较常见的一种类型，多发生于大腿及腹膜后的软组织深部。常见于40岁以上成人，极少见于青少年。肉眼观，大多数肿瘤呈结节状或分叶状，表面常有一层假包膜，与一般的脂肪瘤相似，亦可呈黏液样外观，或均匀一致呈鱼肉样。镜下观，瘤细胞形态多种多样，可见分化差的星形、梭形、小圆形或呈明显异型性和多形性的脂肪母细胞，胞质内可见多少和大小不等的脂滴空泡。也可见分化成熟的脂肪细胞。脂肪肉瘤术后易复发，分化差者易经血管转移，预后差。
4．平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma） 较多见于子宫及胃肠道，偶可见于腹膜后、肠系膜、大网膜及皮下软组织。患者多为中老年人。平滑肌肉瘤的瘤细胞有轻重不等的异型性，核分裂象的多少对判断其恶性程度有重要意义。恶性程度高者，手术后易复发，可发生血道转移至肺、肝及其他器官。
5．血管肉瘤（hemangiosarcoma） 血管肉瘤起源于血管内皮细胞，可发生于各器官和软组织，发生于软组织者多见于皮肤，尤以头面部为多见。肿瘤多隆起于皮表，呈丘疹或结节状，暗红或灰白色，其内部易有坏死出血。有扩张的血管时，切面可呈海绵状。镜下观，分化较好者，瘤组织内血管腔形成明显，大小不一，形状不规则。被覆血管腔的内皮细胞多有不同程度的异型性，可见核分裂。分化差的血管肉瘤，瘤细胞呈片状、团块状增生，仅见不典型的血管腔或裂隙，细胞异型性明显，核分裂象多见。此瘤恶性程度高，常转移到局部淋巴结及肝、肺、骨等器官。
6．骨肉瘤（osteosarcoma） 骨肉瘤起源于骨母细胞，为最常见的骨恶性肿瘤。发病年龄多在青少年时期，好发部位为四肢长骨，尤其是股骨下端和胫骨上端。大多数骨肉瘤发生于骨的内部或中央，长骨者位于干骺端。骨肉瘤多呈梭形肿块，切面呈多彩状或灰红鱼肉状，有砂粒感。由于肿瘤增生其上下端的骨皮质和被掀起的骨外膜之间，形成由骨皮质、骨外膜和肿瘤组成的一个三角形，其间由骨外膜反应产生的新生骨，在X射线上称为Codman三角。晚期，当骨外膜被肿瘤掀起时，自骨外膜通往骨皮质的小血管因受牵拉，而呈垂直于骨皮质分布状态。在这些小血管周围，瘤组织血供丰富，形成的反应性新生骨增多，这些骨小梁呈放射状与骨表面垂直分布，故在X射线上表现为日光放射阴影。Codman三角和日光放射阴影在对骨肉瘤的诊断上具有特征性。镜下观，由明显间变的梭形或多边形肉瘤细胞组成，大小不一，核大深染。瘤细胞直接形成的肿瘤性类骨组织或骨组织，是诊断骨肉瘤组织学上的最重要的唯一依据。临床上血清碱性磷酸酶的增高是骨肉瘤的唯一重要的化验室检查指标。此瘤为高度恶性肿瘤，生长迅速，预后较差，多经血道转移至肺。
（一）恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）是原发于淋巴结和结外淋巴网状组织的一组恶性肿瘤，起源于T、B淋巴细胞、组织细胞和网状细胞，以B细胞来源者最多见。根据恶性淋巴瘤的细胞特征和组织结构，可分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。
1．霍奇金病（Hodgkon disease，HD） 好发于青年人，男性多见。主要发生于浅表淋巴结，以颈部和锁骨上最多见，也可见于腋窝、腹股沟、纵隔、肺门及主动脉旁淋巴结和脾、肝等处，淋巴结外极少见。
肉眼观：受累淋巴结肿大，常相互粘连形成不规则结节状巨大肿块。质地较硬，切面灰白色，有时可见灰黄色坏死区。镜下观：淋巴结正常结构破坏，被肿瘤组织取代。霍奇金病的组织结构主要由肿瘤细胞和非肿瘤细胞组成。①肿瘤细胞：即R－S（Reed－Sternberg）细胞，它体积大，直径约15～60μm，胞质丰富，多呈嗜酸性。双核或双叶核，核大，圆形或卵圆形，核膜厚，核内见大而圆的嗜酸性核仁，两个核在细胞内并列，形如“镜影”，故又称镜影细胞（图4－18），对霍奇金病是有确诊意义的细胞。②非肿瘤细胞即反应性与间质性细胞，主要包括T、B淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、中性粒细胞和增生的成纤维细胞。它们共同构成了霍奇金病的炎症性背景。
图4－18 霍奇金病
组织学类型：①淋巴细胞为主型，不常见，好发于35岁以下的青年人，常累及颈部淋巴结，预后好；②淋巴细胞消减型，较少见，好发于老年人，常累及膈下淋巴结、肝、脾、骨髓等，预后很差；③混合细胞型，多见，常累及纵隔、腹腔、盆腔淋巴结，预后差；④结节硬化型，较多见，好发于青年女性，常累及颈部、锁骨上和纵隔淋巴结，预后介于淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型之间。
2．非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin lymphoma，NHL） 除霍奇金病以外所有原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤即非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤起源于B细胞者最多见（70%），其次是T细胞。在我国，好发年龄为40～60岁，仅个别类型以青少年多见，男性多于女性。约65%的病例累及颈部、纵隔、腋窝、腹股沟及腹腔等处的淋巴结，35%的病例发生于淋巴结外（如胃肠道、呼吸道、涎腺、泌尿生殖道等处）的黏膜相关淋巴组织和脾、骨髓、皮肤、乳腺等处。
肉眼观与霍奇金病类似。镜下观共同特征是：①淋巴结或结外淋巴组织的正常结构，部分或全部被增生的瘤细胞破坏、代替，并可侵犯淋巴结包膜，瘤内见分布均匀、新生的薄壁毛细血管；②瘤细胞呈相对单一性，有不同程度的异型性和病理性核分裂象。③肿瘤的基本组织结构呈滤泡型或迷漫型，一般前者预后较好。
B细胞淋巴瘤的镜下特点是：①可出现多少不等的滤泡样结构；②常见浆细胞样分化，瘤细胞内外可见到Russell小体；③瘤细胞多呈圆形或卵圆形，较一致。核膜厚，染色质粗，沿核膜分布，核仁明显，靠近核膜。
T细胞淋巴瘤镜下一般可分为两型。①中枢型：瘤内无分支状小血管，瘤细胞胞质淡染，核膜薄，染色质细，核仁不明显，核分裂象多见。②外周型：瘤细胞和核均有一定程度的多形性，核呈脑回状、分叶状、麻花状等。间质中有较多分支状毛细血管后小静脉并穿插、分割瘤组织，其内皮细胞肿胀，常伴有较多反应性细胞成分，如组织细胞、指突状网状细胞及嗜酸性粒细胞等。
（二）白血病
白血病（leukemia）是骨髓造血干细胞发生的恶性肿瘤性疾病，在我国儿童和青少年恶性肿瘤中居首位。造血干细胞生长、分化的各个阶段都可能发生恶变，转化为具有异型性和幼稚性的白血病细胞（肿瘤细胞）。白血病细胞侵袭和取代正常骨髓组织，并大量进入外周血液，使外周血白细胞数量显著增多，故称为白血病。
根据白血病的病程、临床表现和细胞形态等，可分为4种基本类型。①急性粒细胞性白血病：多见于16～39岁成年人。②急性淋巴细胞性白血病：多见于15岁以下儿童。③慢性粒细胞性白血病：多为30～50岁的中年人。④慢性淋巴细胞白血病：多见于50岁以上中老年人。在我国急性粒细胞性白血病最多见，慢性淋巴细胞性白血病最少见。
白血病的病理变化主要有两个方面：一是白血病细胞侵袭和破坏组织、器官所致的原发性或特异性病变；二是白血病细胞的肿瘤性增生，抑制了正常血细胞的生长、分化和免疫功能，引起贫血、出血和感染等继发性病变。原发性病变主要表现为外周血象中白细胞总数升高，异型性的幼稚白细胞增多；骨髓被异型性的幼稚白细胞取代；淋巴结肿大；脾肿大；肝肿大；肿瘤性增生的白血病细胞还可侵袭中枢神经系统、心肌、肺、肾、肠黏膜和皮肤等。
1．胶质瘤 星形胶质细胞瘤源于星形细胞，多发生于大脑半球的额叶、顶叶、颞叶、脑干部位。根据其分化程度和异型性可分为纤维型、原浆型和肥胖型。前两者为良性，后者介于良、恶性之间。如肿瘤细胞出现间变，细胞密集，异型性明显，毛细血管内皮细胞增生，则为高度恶性，称为胶质母细胞瘤。
胶质瘤具有与其他部位肿瘤不同的生物学特性，无论良、恶性均呈浸润性生长，无包膜，生长迅速，脑脊液转移是其常见的方式。
2．神经纤维瘤 多见于皮下，单发或多发。多发者称为神经纤维瘤病。神经纤维瘤源于神经外束衣或内束衣，含有神经轴索和成纤维细胞成分。肿瘤由增生的神经鞘细胞或成纤维细胞组成排列呈束状并分散于神经纤维之间，伴多量网状纤维和胶原纤维的黏液样基质。如瘤细胞数目增多，出现多形性核分裂伴血管增生，可诊断为神经纤维肉瘤。
3．视网膜母细胞瘤 来源于视网膜胚基的恶性肿瘤。此瘤是一种常染色体显性遗传疾病，有家族史。多发生于3岁以内儿童，6岁以上罕见，多见于一侧眼。肿瘤由小圆形细胞构成，有的瘤细胞围绕一空腔做放射状排列，形成菊形团。最初在视网膜上生长，以后可向周围浸润，破坏眼球，侵入视神经并向颅内蔓延，也可经血道转移至骨、肝、肺、肾等器官。预后差，多在一年半左右死亡。
4．黑色素瘤 是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，多见于足底、外阴、肛门周围。可由交界痣恶变而来，也可一开始即为恶性。30岁以上成人多见。肿瘤细胞呈多样性，可呈巢状、条索状或腺泡状排列。瘤细胞多边形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁。胞质有时可见黑色素颗粒。预后很差，可经淋巴道或血道转移。
肿瘤的实质由两种以上不同类型组织构成，称为混合瘤。最复杂的混合瘤是畸胎瘤（teratoma），肾胚胎瘤（embryonic tumor of kidney）也是多成分组织构成的肿瘤。
（一）畸胎瘤
来源于多向分化潜能的生殖细胞肿瘤，含有三个胚层的多种多样成分，排列紊乱。最常发生于卵巢和睾丸，偶可见于松果体、纵隔、腹膜后、骶尾部。根据其分化程度可分为良性与恶性两大类。
1．良性畸胎瘤 多见于卵巢，常为囊性，又称为皮样囊肿。肿瘤多为单房，内壁为颗粒状，常有结节状隆起，有时可见骨、牙齿、软骨等。囊内有皮脂、毛发、骨等。镜下观，除主要的皮肤组织及附件外，还可见腺体、气管或肠黏膜、骨、软骨、平滑肌、脑、甲状腺等，各种组织基本上分化成熟。预后好，少数可恶变为鳞状细胞癌。
2．恶性畸胎瘤 多见于睾丸，为实性，主要由分化不成熟的胚胎样组织组成，常发生转移，可转移到盆腔及远处器官。
（二）肾胚胎瘤
肾胚胎瘤也称肾母细胞瘤（nephroblastoma）或Wilms瘤。由肾内残留的胚基组织发展而来，多见于5岁以下儿童。肿瘤成分多样，除见胚基细胞呈巢团状排列及形成幼稚的肾小球或肾小管样结构外，间质中可见疏松的黏液样组织，有时还可见到横纹肌、软骨、骨或脂肪组织。
（三）癌肉瘤
同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者称为癌肉瘤（carcinosarcoma）。癌的成分可为鳞状细胞癌、移行细胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤成分可为纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。癌和肉瘤的成分可按不同比例混合，通常含一种癌和一种肉瘤的成分，偶尔不止一种成分，如腺癌与平滑肌肉瘤和骨肉瘤混合。
近年来，分子生物学的迅速发展，特别是对癌基因和抑癌基因的深入研究，揭示肿瘤的病因及发病机制已为期不远。
肿瘤的病因从目前的认识来看，它是一个复杂的综合性因素。
【讨论】
在日常生活中，具有致癌的物质有哪些？如何预防？
（一）外源性因素
1．化学致癌因素 目前已知的化学致癌物有1000多种，其中大约有30余种与人类的癌症发生关系密切。化学致癌物质分布很广，一般都要有一定的剂量和作用时间，常需要反复接触。环境中的化学致癌物，大多需要在体内代谢使之活化，才具有致癌作用。常见的致癌物有下列几种：
（1）多环碳氢化合物 多环碳氢化合物是一种具有致癌作用的物质，在煤焦油中如3，4—苯并（α）芘和甲基胆蒽等，这些物质小剂量即可使实验动物发生恶性肿瘤（如皮肤癌）。工厂里排出的煤烟、汽车排出的废气、燃烧的纸烟等均含有这些物质。此外，熏制的肉类中也含有这些物质，胃癌的发生可能与此有关。
（2）亚硝胺类化合物 亚硝胺类化合物的致癌性强，致癌谱广。经实验证明，它可引起胃癌、肝癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌等多种癌症。它的合成过程在体内进行：在鱼类、肉类食品中亚硝酸盐作为保存剂与着色剂进入人体→在胃内酸性环境下→亚硝酸盐（也可经细菌分解硝酸盐产生）与来自食物中的各种二级胺合成→亚硝胺→在体内经过羟化作用而活化→具有很强的致癌作用。
（3）霉菌毒素 霉菌毒素对人体具有致癌作用，主要有黄曲霉菌产生的黄曲霉毒素，它的致癌性极强，化学性质稳定，不易被加热分解，煮熟后食入仍具有致癌作用。黄曲霉菌广泛存在于霉变的食品（如花生、玉米及谷类）中，经实验研究和流行病学调查均证实可诱发肝癌、食管癌。
（4）芳香胺类 有致癌作用，主要存在于染料中，印染厂工人的高膀胱癌发病率与此有关。
（5）氨基偶氮染料 可引起实验性大白鼠肝癌，这是一类具有颜色的化合物，曾用作纺织品、食品和饮料的染料。
（6）氯乙烯 目前使用最为广泛的一种塑料制品聚氯乙烯，塑料厂工人的肝血管肉瘤、肺癌、白血病、脑瘤等高发病率与此有密切关系。
（7）其他 如砷、铬、石棉等都有致癌作用。近来还发现某些微量元素如钼、硒、镁、铂等缺乏与肿瘤的发生有关。
2．物理致癌因素 目前已经证明具有致癌作用的物理因素有紫外线、电离辐射、慢性刺激等。
（1）紫外线 长期暴露于日光下的人，可诱发皮肤癌、黑色素瘤等。
（2）电离辐射 包括X射线、γ射线和粒子辐射。长期接触X射线和放射性元素，如镭、铀、氡、钴、锶、钍等，可引起皮肤癌、白血病和肺癌等。在日本的广岛和长崎原子弹爆炸后的幸存者中，慢性粒细胞性白血病、甲状腺癌、乳腺癌和肺癌的发病率明显增高。某些放射性元素如磷、锶、钚、钋等，能诱发骨肉瘤。
（3）慢性刺激 慢性炎性刺激和机械性刺激，均可刺激细胞增生，在此基础上发生癌变，如皮肤的慢性溃疡癌变、慢性胃溃疡癌变等。
3．生物性致癌因素
（1）病毒 近来的研究证明病毒与肿瘤的发生有关，1／3为DNA病毒，2／3为RNA病毒，特别是对RNA病毒（反转录病毒）的研究，导致了癌基因的发现，并由此开创了肿瘤分子遗传学。DNA病毒如人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）主要与子宫颈、肛周、生殖器区域的鳞状细胞癌有关，也与口腔癌和喉癌有关；EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）与人类伯基特淋巴瘤和鼻咽癌有关；乙型肝炎病毒（HBV）与肝癌有关。RNA病毒如人T细胞白血病病毒I型（HTLV－1）与T细胞白血病／淋巴瘤的形成有关。
（2）细菌 大量证据表明，胃幽门螺杆菌感染与胃淋巴瘤及胃癌的发生有关，与胃B细胞淋巴瘤的关系更为密切。
（3）寄生虫 已知日本血吸虫病与结肠癌的发生有关；埃及血吸虫病与膀胱癌的发生有关；华支睾吸虫病与胆管细胞性肝癌的发生有关。
（二）内源性因素
1．遗传因素 据现代研究发现，人类肿瘤的发生与遗传因素的关系有以下几种情况。
（1）显性遗传的作用 其特点是幼年发病，肿瘤呈多发性，常见双侧器官，如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、肾上腺和神经节的神经母细胞瘤等。还有一些癌前疾病，其恶变率极高，如结肠多发性腺瘤性息肉、神经纤维瘤病等。
（2）隐性遗传的作用 它决定于肿瘤的易感性，不决定肿瘤的发生，但在一定的条件下容易发生肿瘤。如Bloom综合征患者易发生白血病；毛细血管扩张性共济失调症患者易发生淋巴瘤和白血病；着色性干皮病患者易患皮肤癌或黑色素瘤。
（3）遗传与环境协同的作用 环境因素更重要，常见有肿瘤的家族史，如乳腺癌、胃肠癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、白血病、子宫内膜腺癌、前列腺癌、黑色素瘤等。
2．免疫因素 机体免疫功能状态在肿瘤的发生、发展中起着十分重要的作用。大量临床和实验证据表明，免疫功能低下易患肿瘤。如免疫（尤其是细胞免疫）缺陷或大量使用免疫抑制剂者，其肿瘤发病率明显升高；幼儿期（免疫功能不成熟）和老年期（免疫功能衰退）肿瘤发生率高于其他年龄组；临床病理观察也发现癌间质中淋巴细胞浸润较多者预后较好。
3．激素因素 内分泌功能紊乱与某些肿瘤的发生关系密切，如雌激素水平过高或雌激素受体的异常与乳腺癌发生发展有关；垂体前叶激素可促进肿瘤的生长和转移；肾上腺皮质激素对某些造血系统的恶性肿瘤有抑制其生长和转移的作用。
4．性别与年龄因素 肿瘤在其发生上与年龄和性别有一定的关系。如女性的乳腺癌明显高于男性（约100∶1），这可能与内分泌的特点有关。男性的食管癌、肺癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌等则高于女性，这可能与男性接触某些致癌物较多有关。年龄对肿瘤的发生也有一定影响。如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤等好发于儿童；骨肉瘤、横纹肉瘤好发于青年人；而大部分癌则以老年人多见。
5．种族因素 在肿瘤的发生中有一定的种族差别，如欧美国家的乳腺癌发生率较高；亚洲地区（如日本、中国）的胃癌发生率较高；我国广东省的鼻咽癌发生率高，甚至移居国外后其发生率也明显高于当地人。
肿瘤的发病机制是一个正在探索之中的极其复杂的问题。
上述一些致癌因素以协同或序贯的方式引起细胞的非致死性DNA损伤，从而激活原癌基因或（和）使肿瘤抑制基因失活，同时凋亡调控基因、细胞周期调控基因和（或）DNA修复基因的异常，使细胞发生转化（transformation），出现克隆性增殖。这些细胞经过多阶段演进过程，形成具有异质性、侵袭性和转移性的恶性肿瘤。因此，肿瘤是一种多基因异常导致的疾病。近年来，对于肿瘤的病因和发病机制的研究有了很大的进展，肿瘤发生和演进涉及多种基因的多种改变，包括癌基因与肿瘤抑制基因、转移基因与转移抑制基因、凋亡相关基因、DNA修复基因、细胞周期调控基因等基因的改变，端粒酶活性的增高以及DNA甲基化异常，肿瘤在本质上是一类基因病。原癌基因激活或抑癌基因的失活可以导致细胞的恶性转化，它的发生是瘤细胞单克隆性扩增的结果，但绝不是单个基因突变的结果，它是一个长期的、分阶段的、多种基因突变积累的过程，体内免疫功能的丧失在肿瘤的发生上起重要作用。
1．原癌基因的激活 原癌基因是正常细胞内存在的一大类促进细胞分裂、阻止其发生分化并有潜在致癌或促癌作用的基因群。在各种致癌因素作用下，正常细胞内处于正常或有限表达的原癌基因，可被激活为有致癌活性的癌基因。目前，原癌基因被激活有如下两种学说。
（1）基因突变学说 认为细胞的形态和功能是由基因的遗传信息决定的，所以癌变是致癌物质的作用或由外来的基因（如肿瘤病毒）掺入（整合）到细胞基因组内，从而导致细胞遗传物质DNA结构发生改变（基因突变），使正常细胞获得新的遗传信息转变为癌细胞。
（2）基因表达调控失调学说 正常情况下，人体内细胞的千百万个基因，只启动了某些部分来合成特殊的蛋白质和酶，这种表达是受严格的控制和调节的。当某种致癌物质作用后，扰乱了正常细胞基因调控程序，使正常情况下不应启动的基因启动起来了，导致细胞的分化失控，发生癌变。
2．抑癌基因的失活 抑癌基因又称抗癌基因或肿瘤抑制基因，是正常细胞内存在的一大类对细胞增殖起负调节作用的基因群，如Rb、P53、P16。这些基因的主要作用是抑制细胞的过度增殖，其机制可能是通过抑制原癌基因的活化和表达，或使癌基因的蛋白产物失活而起到抑制细胞恶性转化的作用。当肿瘤抑制基因缺失、突变及重排后，失去抑制活性时，往往会导致细胞过度增生和分化不成熟，进而发生恶变，使细胞呈恶性生长。
小 结
肿瘤是生活的机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上发生改变，导致细胞过度增生和异常分化形成的新生物。由间叶组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤；由上皮组织来源的恶性肿瘤称为癌。
肿瘤的组织结构分为实质和间质两部分：①肿瘤的实质即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，它决定肿瘤的性质、肿瘤的分化程度、良恶性侵袭转移等；②肿瘤的间质，各种肿瘤的间质基本都相同，一般由纤维结缔组织、血管、淋巴管等成分构成，故无特异性，它起支持营养作用。肿瘤无论在组织结构上还是在细胞形态上都与其起源的正常组织有着不同程度的差异，这种差异性称为异型性。肿瘤的分化是指机体的组织细胞从幼稚到成熟阶段的生长发育过程，在这种过程中组织细胞获得形态、功能和代谢方面的特性。分化越高异型性越小，见于良性肿瘤；分化越低异型性越大，见于恶性肿瘤。肿瘤的生长方式可分为膨胀性生长、外生性生长和侵袭性生长三种。
具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发部位继续生长蔓延（直接蔓延），而且还可以通过其他途径扩散到其他部位（转移）。常见的转移途径有淋巴道转移（癌常见的转移途径）、血道转移（各种恶性肿瘤均可发生血道转移，但常见于肉瘤）及种植性转移（体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，肿瘤细胞即可脱落下来，像播种一样种植于体腔和体腔内器官的表面，形成多数转移瘤）。临床上准确鉴别良、恶性肿瘤具有重要意义，一般情况下，良性肿瘤分化好，异型性小，外生性或膨胀性生长，不转移，对机体影响小。恶性肿瘤分化差，异型性大，浸润性生长，易转移，对机体影响大。根据恶性肿瘤的分化程度、异型性大小及核分裂象分为高分化（低度恶性）、中分化（中度恶性）、低分化（高度恶性）。
常见的恶性肿瘤有食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌、肺癌、鼻咽癌、肾腺癌、膀胱癌、乳腺癌、宫颈癌。
食管癌好发于三个生理狭窄处，以中段最多，下段次之，上端最少。早期食管癌临床无明显症状，钡餐透视食管基本正常或食管壁呈轻度局限性僵硬，病变小于2cm，多为原位癌或黏膜下癌，无淋巴结转移。中晚期食管癌大体可分四型：髓质型、蕈伞类、溃疡型、缩窄型。食管癌90%为鳞癌，腺癌次之。
早期胃癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层；进展期胃癌组织浸润到黏膜下层以下，大体分为息肉型、溃疡型、浸润型和胶样癌，镜下分为管状腺癌、乳头状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌。胃黏液腺癌浸润至浆膜后脱落到腹腔，种植于卵巢上形成的转移癌称为Krukenberg瘤。
大肠癌是好发于直肠（45%）、乙状结肠（25%）、盲肠和升结肠（15%），横结肠和降结肠少见（15%）。组织学上以高分化及中分化腺癌、乳头状腺癌多见，其他少见。
原发性肝癌属于高度恶性肿瘤，预后极差。早期肝癌瘤体在3cm以内，结节不超过2个。晚期肝癌肝脏体积明显增大，大体上可分为巨块型、结节型、混合型。组织学上以肝细胞性肝癌为多见，胆管上皮细胞癌、混合细胞癌较少。
肺癌是呼吸道常见的恶性肿瘤，患者男多于女，与吸烟和环境致癌因素有关。肺鳞癌多属中央型，位于肺门部，主要由主支气管和叶支气管发生。肺腺癌多属周围型，位于肺叶周边部，由肺段及段以下支气管发生。肺小细胞癌的形态特点类似于燕麦，因此又称为燕麦细胞癌。
鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮和腺体，多发生在鼻咽顶部，其次为外侧壁和咽隐窝。早期表现为表面粗糙或颗粒状，继而发展为结节状、菜花状，可向周围浸润，并可出现溃疡。常见的组织学类型有鳞癌、腺癌和未分化癌三种。
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，肾上极为好发部位。早期无明显表现，腰部疼痛、肾区包块和血尿是临床上最具诊断意义的三大典型症状。由于肾细胞癌组织中常有出血坏死，切面可呈多彩样外观。肾细胞癌主要由透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞组成，多排列成巢状、梁索状、乳头状和腺管状。
膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，其发生与长期接触苯胺类化学试剂有关，好发于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。90%为移行细胞癌，鳞癌和腺癌则较少见。膀胱镜检查并取材进行病理组织学观察是目前确诊膀胱癌的主要方法。
充分认识癌前病变和癌前疾病，高度重视非典型增生，准确无误地判断原位癌对癌症的治疗及提高患者生存率具有重要的现实意义。
肿瘤的病因和发病学多年来一直是研究的重点和难点。最常见的外源性因素有亚胺酸类化合物、霉菌毒素、病毒，内源性因素有遗传因素、免疫因素、激素因素。近年来，对于肿瘤的病因和发病机制的研究有了很大的进展，认为肿瘤是一种基因病，原癌基因激活或抑癌基因的失活可以导致细胞的恶性转化，它的发生是瘤细胞单克隆性扩增的结果，但绝不是单个基因突变的结果，它是一个长期的、分阶段的、多种基因突变积累的过程，体内免疫功能的丧失在肿瘤的发生上起重要作用。
病案讨论
病例摘要 患者，男，56岁，养路工人。颈部包块1月。一月前，家人发现其左颈部稍隆起，扪之有葫豆大结节，质地较硬，无红、热现象，无压痛，未引起足够重视。一月中结节逐渐长大至3cm×3cm，仍不红，无压痛。
讨论：
1．该患者左颈部可能发生哪些性质的病变？
2．可以做何种检查以确定诊断？
3．这些病变的镜下特点是什么？
同步练习
一、选择题
1．肿瘤性增生与炎性增生的根本区别是（ ）
A．有肿块形成
B．细胞生长活跃
C．有核分裂像
D．细胞不同程度失去了分化成熟的能力
2．关于肿瘤间质的描述，下列哪项是错误的（ ）
A．一般是由结缔组织和血管组成
B．起着营养和支持肿瘤实质的作用
C．与肿瘤的预后无关
D．一般不具有特异性
3．肿瘤的特性主要取决于（ ）
A．肿瘤的间质
B．肿瘤的生长速度
C．肿瘤的实质
D．肿瘤的生长方式
4．恶性肿瘤细胞的胞浆多呈（ ）
A．嗜碱性
B．中性，但有时呈酸性
C．嗜酸性，但有时呈中性
D．囊泡气球样变，内无胞浆
5．关于恶性肿瘤的说法正确的是（ ）
A．组织结构具有高度异型性而细胞无
B．组织结构和细胞都具有高度异型性
C．细胞具有高度异型性而组织结构无
D．没浸润性，也不转移
6．胃肠道的恶性肿瘤细胞可侵入肠系膜静脉，因此胃肠道的肿瘤最易转移至（ ）
A．肺
B．肾
C．脑
D．肝
7．下列哪一种不属于真正的肿瘤（ ）
A．白血病
B．淋巴瘤
C．霍奇金病
D．动脉瘤
8．下列肿瘤中，哪项属于良性瘤（ ）
A．多发性骨髓瘤
B．精原细胞瘤
C．骨母细胞瘤
D．黑色素瘤
9．下列哪种肿瘤的恶性型，不能称为肉瘤（ ）
A．脂肪瘤
B．血管瘤
C．软骨瘤
D．乳头状瘤
10．“癌”是恶性肿瘤的一大类，下述哪种组织发生的肿瘤是“癌”（ ）
A．淋巴管
B．脂肪组织
C．骨组织
D．甲状腺
11．来源于三个胚层组织的肿瘤，称为（ ）
A．混合瘤
B．畸胎瘤
C．错构瘤
D．癌肉瘤
12．良性与恶性肿瘤判定中，最有诊断意义的是（ ）
A．生长方式
B．生长速度
C．肿瘤的异型性
D．对机体影响
13．肉瘤与上皮组织来源的恶性肿瘤的区别有（ ）
A．异型性明显，核分裂像多见
B．瘤细胞弥漫分布，与间质界限不清
C．无包膜
D．生长速度快
14．血道转移瘤通常不会出现的是（ ）
A．呈多个球形结节
B．瘤结节边界较清楚
C．常有包膜
D．瘤结节靠近脏器被膜
15．上皮内肿瘤Ⅲ级是指（ ）
A．不典型增生Ⅲ级和原位癌
B．不典型增生Ⅱ级和原位癌
C．不典型增生Ⅰ级和原位癌
D．不典型增生Ⅰ级和Ⅱ级
16．原位癌与浸润癌的主要区别在于（ ）
A．肿瘤大小
B．肿瘤的发生部位
C．淋巴管有无瘤栓
D．基底膜是否受侵犯
17．常见于老年人面部，生长缓慢，表面常形成溃疡，癌细胞向深部浸润破坏，但很少发生转移，呈低度恶性经过，对放疗敏感，是下列哪一种肿瘤（ ）
A．鳞状细胞癌
B．基底细胞癌
C．腺癌
D．移行上皮癌
18．早期胃癌术后五年生存率＞90%，早期胃癌是指（ ）
A．病变直径＜0．5cm者
B．癌组织只限于黏膜层或黏膜下层者
C．病变直径＜1．0cm者
D．癌组织只限于黏膜层者
19．革囊胃是指（ ）
A．溃疡型胃癌
B．浸润型胃癌
C．胃溃疡大量瘢痕形成
D．慢性肥厚性胃炎
20．肺癌最常见的组织学类型是（ ）
A．小细胞未分化癌
B．鳞状细胞癌
C．腺癌
D．大细胞未分化癌
21．泌尿道最常见的恶性肿瘤是（ ）
A．肾透明细胞癌
B．膀胱移行细胞癌
C．输尿管癌
D．肾母细胞瘤
22．霍奇金病的最有诊断意义的细胞是（ ）
A．R－S细胞
B．霍奇金细胞
C．陷窝细胞
D．多形性瘤细胞
（23～24题共用备选答案）
A．交界性肿瘤
B．早期癌
C．良性肿瘤
D．恶性肿瘤
E．癌前病变
23．直、结肠家族性多发性腺瘤性息肉属于（ ）
24．未成熟型畸胎瘤属于（ ）
（25～27题共用备选答案）
A．癌
B．肉瘤
C．母细胞瘤
D．精原细胞瘤
E．霍奇金病
25．胚胎性肿瘤是（ ）
26．来源于间叶组织的恶性肿瘤是（ ）
27．来源于上皮组织的恶性肿瘤是（ ）
二、填空题
1．恶性肿瘤的分级处于Ⅲ级时，其分化程度为_____________分化。
2．肿瘤的生长方式有：_____________、_____________、_____________。
3．恶性肿瘤转移的方式有淋巴道转移、_____________和_____________，Krukenberg瘤属于_____________。
4．生物学行为介于良性与恶性之间的肿瘤称为_____________。
5．在高分化鳞癌中，癌巢的中央可出现_____________，癌细胞之间可见_____________。
三、名词解释
1．恶病质 2．癌前病变 3．肿瘤的演进 4．燕麦细胞癌
四、问答题
1．简述异型性的概念，并述异型性与分化程度及肿瘤恶性度的关系。
2．简述恶性肿瘤细胞的异型性。
3．简述恶性肿瘤对机体的影响？
4．试以胃癌为例，分析恶性肿瘤的扩散途径？
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