患者男性,44岁,医师,2周前在本医院常规体检B超发现膀胱肿物(膀胱三角区一个1.7cm×1.5cm的实性肿物),疑为膀胱癌。在某三级甲等医院泌尿科住院10余天,此院泌尿外科高年资医师做膀胱镜检查,发现此肿物,但不能确定性质,并说未见过此类病例(种),考虑是否为腺性膀胱炎?另一三级甲等医院加强CT报告膀胱颈部肿瘤恶性不除外。病人经介绍来我院超声会诊,笔者超声显像检查,患者膀胱充盈良好,发现膀胱三角区似有一肿物,大小为1.8cm×1.2cm,表面光滑,全面扫查膀胱、前列腺及精囊腺,发现该“肿物”与下方前列腺实为一体,血流显示自前列腺而来,判定为前列腺不规则增大,沿后尿道向上顶起膀胱下壁,似膀胱三角区肿物。超声诊断:前列腺肥大(不规则增大,向上顶起膀胱下壁)。询问患者有无泌尿系症状,患者诉近2年有尿细、尿分叉现象,无尿频、尿急、尿痛,也无血尿。平时喜饮白酒,从小喜食辣椒(每顿饭均食用)。前者B超、膀胱镜检查及加强CT误诊,系由于其解剖、病理知识欠缺,而且检查不全面细致,错误常发生在自以为是之时。
1周后膀胱镜检查所取“肿物”组织病理报告为前列腺组织。
【讨论】
1.膀胱癌 膀胱癌中绝大多数是移行上皮癌(transitional cell carcinoma of bladder),为一组由不同癌素质的变种构成不同生物学潜能的肿瘤谱。传统上根据组织学侵犯膀胱壁深度和相应的预后,分为表浅型和肌浸润型。不同类型膀胱肿瘤的发生有不同的发展路径,反映了癌发生可能决定将来的发展、复发和升级。膀胱癌的发病机制是内在遗传因素与外在环境因素相互作用的结果。肿瘤发生是极复杂的多基因、多阶段、多步骤的过程。
膀胱癌的临床分期一般沿用TNM和WHO修改的分期标准。
Tis:原位癌。
Ta:侵犯黏膜。
T 1:侵犯固有层。
T 2a:浸润浅肌层。
T 2b:浸润深肌层。
T 3a:镜下浸润透过肌层。
T3b:广泛浸润膀胱周围组织。
T 4:侵犯前列腺、输尿管、子宫、盆壁或腹膜。
N1～3:淋巴结转移,1为同侧区域,2为双侧,3为区域外。
M:远处转移。
WHO将癌级分为G1,G2,G3 3级,级高分化、中分化及低分化。
膀胱癌开始是尿路上皮细胞恶变,产生上皮内癌即原位癌,其发展难以预测,有时长期稳定,有时迅速发展而形成乳头状癌或浸润癌。膀胱癌常发生于40岁以上,男性较女性多见,血尿最早出现,也最常见,多数是无痛肉眼血尿,只有生长在膀胱三角区的肿瘤可引起尿频等排尿不畅及终末血尿。偶见排出烂肉样瘤组织者,肿瘤晚期或引起尿潴留时腹部可触及肿块。
膀胱癌按生长方式分为①原位癌:病变限黏膜层,肉眼看不到或仅见局部充血及粗糙,临床易被忽略,超声显像不能显示,尿细胞学检查可找到细胞。②乳头状癌:最常见,绒毛分化较乳头状瘤差,常融合成块,并侵及黏膜下或更深。其蒂粗细不等,周围可有水肿。肿瘤较大时可见坏死及溃疡,偶可见坏死边缘有钙质沉着。③浸润癌:恶性程度高,一般呈团块状并向深部浸润,瘤体表面高低不平呈菜花状,无乳头绒毛,多伴坏死及深的溃疡,且以未分化癌为主。除局部向深层浸润蔓延外,也通过淋巴及血管转移。
膀胱癌的好发部位是膀胱三角区。对膀胱三角区的观察应特别注意,超声显像膀胱壁局部增厚。来自膀胱壁向腔内突起的乳头状、菜花样肿块,早期膀胱壁回声正常,改变体位或拍击膀胱,肿块可在尿液中晃动。分化不良的乳头状癌基底宽广,瘤体一部分突向膀胱腔,另一部浸润肌层或向外突起,该处层次不清,连续性中断,甚至侵犯到膀胱周围组织或器官。鳞状上皮癌和腺癌基底更宽广,凸向腔内部分更少,浸润肌层较早,此处膀胱壁回声往往显示不清。
膀胱镜检查对诊断血尿患者有重要作用,可直接窥视尿道及膀胱黏膜情况。原位癌可表现为红斑、天鹅绒样或溃疡病灶。输尿管口有血性液喷出提示上尿路可能有病变。注意膀胱肿瘤是乳头状或实体性。用硬活体组织钳钳取肿瘤及其基部黏膜达浅肌层和在正常或可疑黏膜,以及后尿道黏膜做活检,以帮助确定分级、分期、膀胱黏膜有无原位癌及癌前病变。
了解膀胱癌肿在膀胱内的位置及分布对超声显像检查寻找肿瘤很有帮助,另外,某些位置的肿瘤常能提示肿瘤的种类和预后。国内一组319例有部位记录的膀胱肿瘤位置如下:侧壁26%,三角区25%,后壁18%,颈部10%,顶部8%,前壁3%,多发10%。由此可见膀胱肿瘤发生在侧壁及三角区较多,发生在顶部及前壁者较少,但此处的肿瘤常较隐蔽,症状少发现晚而恶性度高,预后不良。顶部的肿瘤多为腺癌,是起源于脐尿管的残余。膀胱癌的转移途径与其他癌一样,有淋巴转移、血行转移、直接浸润、癌细胞直接种植。
膀胱癌的诊断一般并不困难,40岁以上成年人出现间歇性无痛性血尿,无论是否伴有尿频、尿急等膀胱刺激症状都要想到泌尿系统肿瘤的可能,其中最多见的是膀胱癌。膀胱癌绝大多数以血尿为起始症状,而临床上所见到大量血尿患者中的1/3～1/2是膀胱癌引起的。长期从事染料、橡胶或塑料等工业劳动者,或与芳香胺类化学物质密切接触的工作人员出现无痛血尿时更应该高度怀疑膀胱癌。
2.腺性膀胱炎 腺性膀胱炎是膀胱黏膜移行上皮转化为腺上皮的病变,其临床表现有尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿等,确诊主要依靠膀胱镜检查及活检。腺性膀胱炎仅是一个病理诊断,多数腺性膀胱炎是一种继发性病理改变,其病因多种。
在慢性刺激因素作用下,移行上皮组织转化为腺上皮,通过分泌黏液达到自身保护目的。有学者认为,可能还存在维生素缺乏、变态反应、有毒代谢产物、激素失衡和特殊致癌物等因素。常见的慢性刺激因素包括感染、物理刺激(结石、异物等)和化学致癌物等。腺性膀胱炎的发生与发展是一个渐变的过程,移行上皮单纯增生→Brunn芽→Brunn巢→囊性膀胱炎→腺性膀胱炎。Brunn巢是移行上皮受到各种慢性刺激时,向黏膜下呈花蕾状生长进而被周围的结缔组织包绕分割,与移行上皮分离而形成的巢状结构。Brunn巢由分化好的移行上皮组成,上皮细胞与周围的基膜垂直排列。Brunn巢中心囊性变,管腔面被覆移行上皮称为囊性膀胱炎。腔内上皮可进一步转化为与肠黏膜相似的黏液柱状上皮称腺性膀胱炎。大多数病例可见Brunn巢,囊性化及腺性组织转化同时存在。腺性囊性膀胱炎实质上是同一病变的不同发展阶段,可统称为腺性膀胱炎。
影像学检查中,B超、IVU及CT可发现膀胱占位病变,但无特异性。确诊主要依据膀胱镜检加活检。
膀胱镜检可见:①滤泡样水肿,表现为片状浸润型的滤泡状水肿隆起或绒毛状增生;②膀胱黏膜乳头状增生,可见带蒂的乳头状物,充血水肿;③慢性炎症,表现为局部黏膜粗糙、血管纹理增多及模糊不清;④黏膜无显著改变。其中乳头状病变与膀胱乳头状肿瘤很难鉴别,仔细观察可发现腺性膀胱炎的乳头状肿物末端透亮且无血管进入,而膀胱乳头状肿瘤则末端不透亮且可见有血管进入乳头。确诊应依据活检。
3.前列腺增生 前列腺增生(benign prostate hyperplasia)又称前列腺良性增生症或前列腺肥大,是老年男性最常见的泌尿系疾病之一。前列腺位于膀胱颈下方,尿道从其中间穿过。前列腺肥大后可压迫此段尿道而产生下尿路梗阻。前列腺肥大与性激素有关,老年期体内和前列腺组织中性激素代谢发生很大的改变,这种改变是前列腺良性增生症发病的主要原因。目前已知前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个条件,近年来随着基础研究的深入,认为前列腺增生是前列腺上皮细胞与间质细胞相互作用的结果。有研究认为,男子从40岁开始,尿道周围组织和移行区内即有结节形成。男性50岁以后前列腺均有不同程度的增生,但只有10%的病人因病情严重而需要手术治疗。前列腺良性增生症的临床症状与前列腺增生程度并不成正比,如前列腺向尿道方向生长,即使前列腺体积增加不大也可引起较严重的症状。早期症状为尿意急促、尿频、夜尿次数增多、排尿迟缓、尿线变细、尿程变短及有残余尿发生。随着残余尿量的增加,尿频症状更为严重。受凉、憋尿、劳累和饮酒可刺激前列腺充血,导致排尿不能(急性尿潴留),需紧急治疗。长期慢性尿潴留可引起双肾积水及肾衰竭。前列腺增生多见于两侧叶和中叶,前列腺在尿道周围的称为内层腺体,远离尿道的称为外层腺体。增生是发生在内层腺体。由于内层腺体的增生,压迫外层腺体并推向周围。外层腺体长时期压迫变薄,形成假包膜。
直肠指检为简单而重要的诊断方法,需在膀胱排空后进行。应注意前列腺的界限、大小、质地。前列腺增生时,腺体可在长度或宽度上增大,或二者均有增大,表面光滑、边缘清楚,质地为中等硬度而有弹性,中央沟变浅或消失。正常前列腺为栗子大小,若为鸽子蛋大小定为(＋),鸡蛋大小为(
),鸭蛋大小为(
),再大为
)。Rous于1985年提出直肠指检前列腺大小分度和估计法。Ⅰ度:腺体大小为正常的2倍,估计为20～25g;Ⅱ度:腺体大小为正常的2～3倍,中央沟可能消失,为25～50g;Ⅲ度:腺体为正常的3～4倍,直肠指检刚能触及前列腺底部,中央沟消失;Ⅵ度:腺体超过正常大小4倍以上,指检不能触及前列腺底部,重量在75g以上。
前列腺增生超声显像显示前列腺形态增大而饱满,前后径的增大往往比横径增大明显。可呈圆形或类似圆形,包膜回声连续、完整。横切面图两侧叶常呈僧帽样向膀胱突出。中叶增生者可,在纵切面图上见膀胱颈后唇向膀胱突出。经耻骨上横切图能见到内层腺体和外层腺体的分界。内腺呈球样增生,为不均匀中低回声。正常前列腺的内、外腺比例为1∶1,前列腺增生者内、外腺比例可为3∶1～7∶1。本症常合并前列腺结石,重度前列腺增生可形成膀胱残余尿增加,膀胱壁增厚,憩室形成和尿潴留以及双侧输尿管、肾盂积水。
4.鉴别诊断
(1)膀胱颈挛缩:患者有下尿路梗阻症状,直肠指诊未发现前列腺明显增大。除可能为增大腺叶突向膀胱外,应考虑膀胱颈挛缩之可能。一般认为膀胱颈挛缩继发于炎症病变,膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替,可伴有炎症。患者大多有较长的下尿路梗阻病史。膀胱镜检可见膀胱颈后唇抬高,后尿道与膀胱三角区收缩变短;前列腺段尿道无挤压变形;膀胱颈高抬,尿道内口缩小。而单纯的前列腺增生腺叶突向膀胱颈部时,被柔软黏膜覆盖,膀胱三角区下陷,后尿道延长。但膀胱颈挛缩可同时伴有前列腺增生,若摘除腺体后不同时处理挛缩的膀胱颈,下尿路梗阻难以解除。
(2)前列腺癌:前列腺癌尤其是导管癌类型,可能以下尿路梗阻为首发症状。部分患者则在前列腺增生的同时伴发前列腺癌。血前列腺特异性抗原(PSA)升高,大多＞10.0ng/ml。直肠指检前列腺表面不光滑,呈岩石样感觉。超声显像指导,经直肠活检病理检查可明确诊断。
(3)神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调:也为下尿路排尿异常,尿失禁等表现。应详细询问损伤病史,检查有无提肛反射并应用尿流动力学检查以排除。
(4)无力性膀胱(膀胱壁老化):表现为尿潴留、下尿路排尿异常,大量残留尿,应与前列腺增生鉴别,并排除损伤、炎症、糖尿病等因素。主要也通过尿流动力学检查加以鉴别。
超声显像图像见第29例附图1～3。
第29例附图1 膀胱三角区似有肿块
第29例附图2 仔细扫查膀胱、前列腺及精囊腺后发现膀胱“肿块”与其下方前列腺实为一体。为前列腺不规则增大向上顶起膀胱下壁,造成似膀胱肿瘤
第29例附图3 前列腺不规则增大,大小为5.79cm×3.35cm
(富京山)
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