实验三 局部血液循环障碍
一、目的与要求
（1）掌握肺淤血、慢性肝淤血病变的基本内容。
（2）掌握血栓的类型及形态特点。
（3）掌握梗死的类型及病变特点，以及贫血性梗死与出血性梗死的区别。
（4）熟悉栓塞、出血的常见类型、对机体的影响以及血栓形成的条件。
二、实验内容
（一）基础实验
1．复习相关的组织学知识
1）肝小叶
（1）肝索：由单行肝细胞排列而成，肝索互相连接成网，肝细胞体积较大，呈多边形，有1～2个细胞核，核仁明显，细胞质染成粉红色。
（2）肝血窦：肝血窦为肝索之间的空隙，窦壁由内皮细胞组成。内皮细胞的细胞核呈扁圆形，染色较深，含细胞核的部分凸向管腔，细胞质少，不易辨认。肝血窦内有肝巨噬细胞（库普弗细胞），体积较大，形态不规则，常以突起与窦壁相连，细胞核染色较浅，细胞质丰富。
（3）中央静脉：管壁薄，由内皮和少量结缔组织构成，由于血窦开口于中央静脉，故管壁不完整。
2）肝门管区
结缔组织中有三种伴行的管道，但每种管道断面往往不止一个（请思考原因）。
（1）小叶间动脉：管腔小而圆，管壁厚，中膜有环行平滑肌。
（2）小叶间静脉：管腔大，管壁薄，形状不规则。
（3）小叶间胆管：由单层立方上皮构成，立方形细胞的细胞质清亮，细胞核呈圆形，着色较深。
3）肺组织
（1）呼吸性细支气管：上皮不一致，有单层纤毛柱状、单层柱状和单层立方形上皮。上皮下仅有少量的结缔组织和平滑肌，有时可见终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡相通连的纵切面。
（2）肺泡管：由于管壁上有很多肺泡开口，故管壁很少，仅存在于相邻肺泡开口之间的部分，呈结节状膨大，表面的上皮为立方形或扁平形，其下有少量结缔组织和平滑肌。
（3）肺泡囊：为几个肺泡共同开口的地方。
（4）肺泡：呈多边形或不规则形，肺泡壁很薄，主要由两种肺泡上皮组成，相邻肺泡之间的薄层结缔组织为肺泡隔，内有丰富的毛细血管。肺泡隔和肺泡腔内常有肺巨噬细胞，吞噬灰尘后称为尘细胞，其细胞质内含有大量的黑色颗粒。
2．大体标本观察
确认急性肺淤血、肺褐色硬化、慢性肝淤血、慢性脾淤血、心脏附壁血栓、门静脉血栓、肺动脉血栓栓塞、脾贫血性梗死、小肠出血性梗死的病变范围及特点。
（1）急性肺淤血（acute congestion of lung）
肺被膜饱满，体积稍增大，切面呈均匀暗褐色，质地致密。
（2）肺褐色硬化（brown induration of lung）
肺重量增加，被膜增厚、紧张；切面部分区域实变（无正常肺的孔隙状结构）；肺内散在许多棕褐色小斑点（请思考原因）；肺间质内可见灰白色纤维条索；肺质地变硬，故称为肺褐色硬化（请思考发生的机制）。
（3）慢性肝淤血（chronic congestion of liver）
肝脏体积稍增大，被膜紧张；切面质地较实，稍隆起，边缘外翻；表面及切面均可见红黄色相间的网络状花纹，状如中药槟榔的切面，故名“槟榔肝”（请思考发生的机制）。
（4）慢性脾淤血（chronic congestion of spleen）
脾脏淤血、肿大，被膜（或部分被膜）增厚，呈灰白色，为半透明毛玻璃样，质硬，似在局部涂上一层糖衣，故俗称“糖衣脾”。
（5）心脏附壁血栓（cardio mural thrombus）
左心房内见一球形血栓，与内膜粘连，表面干而粗糙，可见暗红色与褐灰白色交错的条纹。
（6）门静脉血栓（pylethrombosis）
门静脉内有长条状固体物充塞，即血栓充塞。其表面粗糙，干燥而无光泽，呈暗黄白色，血栓与血管壁紧密黏附。
（7）肺动脉血栓栓塞（embolism of pulmonary artery）
肺动脉已剪开，肺动脉被灰褐色栓子阻塞，栓子表面粗糙，可见暗红色与褐灰白色交错的条纹。
（8）脾贫血性梗死（anemic infarct of spleen）
脾脏表面和切面可见一灰白色三角形坏死灶；坏死组织质地干燥、致密、稍硬，与正常脾脏组织分界清楚，其尖端指向脾门，周围可见暗红色或棕黄色充血出血带（请推测此病变的结局）。
（9）小肠出血性梗死（hemorrhagic infarct of small intestine）
小肠的一段，呈灰白色，肠壁较薄，黏膜皱襞清晰的为正常肠段；梗死的肠段呈黑褐色，无光泽，肠壁肿胀增厚，黏膜皱襞增粗或消失；梗死肠段与正常肠段的分界较清楚（试问小肠出血性梗死产生的机制是什么？）。
3．组织切片观察
观察急性肺淤血、慢性肺淤血、慢性肝淤血、心脏附壁血栓、肺出血性梗死的组织结构及病变特点。
1）急性肺淤血（acute congestion of lung）
（1）低倍镜观察：肺泡壁毛细血管扩张充血；绝大部分肺泡腔内可见水肿液（图3－1（a））。
（2）高倍镜观察：肺泡壁毛细血管扩张，内含较多红细胞；肺泡腔充满粉红色均质的水肿液（图3－1（b））。
图3－1 急性肺淤血
2）慢性肺淤血（肺褐色硬化，brown induration of lung）
（1）低倍镜观察：肺泡壁增厚，部分肺泡腔内有漏出的红细胞，细胞质内含有棕黄色含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，即“心衰细胞”（图3－2（a））。
（2）高倍镜观察：肺泡壁毛细血管扩张、淤血，肺泡壁增厚，有纤维组织增生（图3－2（b））。
图3－2 慢性肺淤血
3）慢性肝淤血
（1）低倍镜观察：分辨出肝小叶、中央静脉、肝索、肝窦及汇管区（图3－3（a））。
（2）高倍镜观察：中央静脉及肝窦显著扩张、充血；肝小叶中央部分的肝细胞索离断、萎缩乃至消失，严重者淤血区之间相互连接；肝小叶外周肝细胞脂肪变性（图3－3（b））。
图3－3 慢性肝淤血
4）心脏附壁血栓（混合血栓，mixed thrombus）
（1）低倍镜观察：心脏附壁血栓外周可见正常心肌组织；粉红色不规则小梁和红色区域交织存在（图3－4（a））。
（2）高倍镜观察：粉红色粉末状的血小板凝集，呈珊瑚梁状，表面可见白细胞附着；血小板小梁间有充满红细胞的纤维素网（图3－4（b））。
图3－4 心脏附壁血栓
5）肺出血性梗死（hemorrhagic infarct of lung）
（1）低倍镜观察：切片中一部分为正常肺泡组织，另一部分深伊红染色的为梗死区（图3－5（a））。
图3－5 肺出血性梗死
（2）高倍镜观察：①梗死区内肺泡结构不清，肺泡上皮细胞核溶解，只剩下模糊的细胞轮廓，肺泡腔被红细胞填充；②梗死区边缘见白细胞浸润，多为中性粒细胞和少量淋巴细胞；③梗死区附近的肺泡组织结构清楚，肺泡壁毛细血管充血，肺泡腔内见较多红细胞、巨噬细胞及少量纤维素（图3－5（b））。
6）心脏附壁血栓机化与再通（organization and recanalization of cardio mural thrombus）
（1）切片中一侧为正常心肌组织，另一侧为机化的血栓，其中散在大小不等的不规则腔隙（新生的毛细血管），可见切片中有一较大的腔隙，腔隙表面覆盖有内皮细胞，腔隙内含有红细胞（再通）（图3－6（a））。
（2）在不规则腔隙旁，可见散在的成纤维细胞、纤维细胞（图3－6（b））。
图3－6 心脏附壁血栓机化与再通
4．动物实验（空气栓塞）
（1）实验目的：掌握空气栓塞对机体的影响及其产生的机制。
（2）实验动物：成年家兔。
（3）实验器材：10mL注射器及针头、解剖刀、解剖剪、镊子、棉球等。
（4）实验方法：将5～10mL空气从家兔耳缘静脉用力、均匀地迅速注入。注意观察注气前、后家兔的呼吸、唇色、瞳孔、四肢肌张力、精神状态等指标的变化。待家兔呼吸停止后立即打开胸腔，见心脏仍在搏动，通过扩张的右心耳壁，可见右心耳内有空气泡，切开右心房及右心室可见许多血气泡沫流出。
（5）分析讨论题：
①该空气栓子的运行途径是怎样的？
②导致该家兔死亡的机制是怎样的？
③假设从兔耳中央动脉注入空气5～10mL后，该空气栓子的运行途径如何？结局如何？
（二）综合型/创新型实验
1．临床病理讨论
病史摘要
患者，女，50岁，不慎跌倒，右小腿肿痛。医院诊断为右小腿胫腓骨粉碎性骨折，石膏固定后回家卧床休息。回家后右小腿肿胀加重，又去医院复查，医生拆除石膏重新包扎，但右小腿肿胀仍未见消退，并向大腿发展。一周后患者起床活动时突然呼吸困难、口唇青紫、面色苍白、昏倒，心跳、呼吸停止，死亡。
讨论题
（1）该患者右小腿骨折后，为什么肿胀呈进行性加重？
（2）患者突然死亡的原因和机制是什么？
2．创新型实验
（1）实验动物：家兔，体重1．5～2．0kg。
（2）实验药品与器材：25%乌拉坦溶液，0．1%和0．7%肝素溶液，0．1%肾上腺素，生理盐水；兔手术台，PowerLab 10T型生物信号处理系统，i－STAT血气分析仪，电子秤，手术器械一套，动脉夹，气管插管（两侧套有橡皮管），连有三通开关的动脉插管，听诊器，天平，小软木塞4个，注射器1mL的4支，2mL、5mL、10mL、20mL、50mL的注射器各1支，6号、9号、12号针头，头皮针。
（3）实验方法：
①称重、麻醉和固定动物：家兔称重后，从耳缘静脉缓慢注入25%乌拉坦溶液（5 mL/kg）；家兔自然倒下，牵拉后肢无阻力时，表示麻醉药量已足，家兔取仰卧位固定。
②气管插管：颈部剪毛，正中切口，切口长5～7cm，逐层钝性分离颈部组织，暴露出气管，并在其下穿一根粗结扎线，在气管上剪一“丄”形切口，插入气管插管并结扎固定。气管插管一端通过压力换能器与PowerLab 10T型生物信号处理系统连接。
③颈总动脉插管：在颈前部细心分离家兔两侧的颈总动脉，用丝线结扎远心端血管，近心端血管用动脉夹夹闭。动脉夹近头侧的血管下方留置一根结扎线，准备固定插管用。然后用眼科剪在结扎线的近心端将动脉壁剪一约占周径1/3的斜口，插入充满0．1%肝素溶液的动脉插管并予以固定。左侧动脉插管通过三通开关连接压力换能器与PowerLab 10T型生物信号处理系统连接。打开动脉夹描记血压。右侧动脉插管准备采血用。
④全身肝素化：在家兔耳缘静脉注射0．7%肝素溶液（2mL/kg）。
观察并记录一段正常时呼吸、血压曲线后，以7～9mL/min的速度由耳缘静脉注入生理盐水（100mL/kg），输完后将0．1%肾上腺素（1mL/kg）缓慢静脉推注。然后仍以生理盐水（1mL/min）维持静脉通路，以便必要时重复给药。
静脉给药时，要密切观察：是否出现呼吸困难、急促，呼吸曲线有否变化；气管内是否有粉红色泡沫样液体溢出；肺部是否出现湿性啰音。如果肺水肿表现不明显时，可重复使用肾上腺素，方法同上，直至出现肺水肿表现。
当家兔出现明显的呼吸急促、气管内有粉红色泡沫样液体溢出、两肺出现湿性啰音等肺水肿体征时，可立即从一侧颈动脉取血进行血气分析。
采血后，夹闭气管，处死家兔，打开胸腔，在气管分叉处结扎气管以防止肺水肿液流出，在结扎处以上切断气管，分离心脏及血管，将肺取出。称肺重，计算肺系数。肉眼观察肺体积、颜色的改变，并切开肺观察有无泡沫样液体流出。
肺系数计算：肺系数＝肺重量（g）/体重（kg）。
取肺组织固定，制作病理切片，镜下观察肺淤血时的病理改变。
刘俐敏 李玉红（武汉科技大学医学院）
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