手术患者的选择

第二节　手术患者的选择

肺癌患者的术前评价，应综合评价其全身状态，包括体质、营养状况、既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。

一、年龄

肺癌多见于老年人，老年人常伴呼吸功能减退，肺柔顺度降低，手术风险大，围手术期的并发症随患者年龄的增加而增加。因此手术病例要谨慎选择，临床一般以＜70岁为界限，但不应以年龄因素作为绝对禁忌证。70岁以上高龄患者身体状况较好没有合并其他伴随病时可安全接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分谨慎。对于高龄患者，手术前要详尽了解患者全面身体状况，充分做好手术准备，掌握手术指征;麻醉中保持呼吸道通畅，手术中、手术后给予充分吸痰和彻底清理呼吸道分泌物，有利于术后肺复张，防止肺不张;尽可能采用微创切口，有条件选择VATS手术，尽可能减少手术创伤;手术后加强抗炎治疗及营养支持治疗，预防感染，密切监视病情，减少并发症，争取恢复顺利。

肺叶切除术后FEV1(epoFEV1)的计算公式为:epoFEV1=preFEV1×(19－拟切断的肺段数)/19;如果有阻塞的肺段，计算公式为:epoFEV1=preFEV1×(19－阻塞的肺段数－拟切除的没有阻塞肺段数)/(19－阻塞的肺段数)。

全肺切除术后FEV1(epoFEV1)的计算公式为:epoFEV1=preFEV1×(1－拟切除的部分)。19个肺段分布为右上叶3，右中叶2，右下叶5，左上叶3，左舌叶2，左下叶4。

2.术后FEV1预测值DLCO预测值均＜40%者属于高危人群，不宜手术治疗。

3.三种试验值的其他组合属于肺功能临界人群，可考虑作最大氧耗量(VO₂max)运动试验。

4.VO₂max＞15 ml/(kg·min)者可考虑肺叶切除或全肺切除，手术死亡率＜20%。

5.VO₂max＜15 ml/(kg·min)者可考虑局限性切除(手术死亡率＜10%)或放疗/化疗(死亡率＜1%)。

三、一般状况及基础疾病

二、肺功能状况

肺癌多见于长期吸烟者，因此患者常伴慢性气道阻塞性疾病、通气功能障碍、肺功能低下，肺叶切除或全肺切除不能胜任。因此，手术前需肺功能测定，以权衡患者之耐受程度及手术范围。

肺部手术对肺功能要求严格，第一秒钟用力呼气容积(FEV1)＞1.5 L，可安全进行肺叶切除术，＞2 L可安全进行全肺切除术(手术死亡率＜5%)，无需作进一步的肺功能检查。对不符合上一条标准的患者，应行进一步的肺弥散功能检查、静息状态的血氧饱和度测定和(或)吸氧前后的动脉血气分析，以及同位素定量肺灌注扫描预测术后肺功能。

1.术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均＞40%，血样饱和度＞90%者肺手术死亡率＜10%，属于低危险性组，可考虑手术。

肺癌术后最常见的并发症为心脏并发症，心肌梗死是肺切除围手术期死亡的第二常见原因，肺癌手术前均应进行心电图检查。以前没有心脏病病史的无症状患者，心肌梗死的发生率大约为0.1%。肺癌伴有冠心病和高血压病患者，虽非手术绝对禁忌证，但应谨慎对待。可与心内科医师协作进行手术前治疗，对不稳定心绞痛患者必须进行控制。

1.有心脏杂音的肺癌手术前应行超声心动图检查。

2.6周内发生的心肌梗死不宜行肺叶切除术。

3.有心肌梗死病史者必须经控制3个月以上，心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现，仔细评价心功能情况良好时，方可考虑施行手术治疗。

4.冠状动脉旁路手术后的患者并非肺切除的禁忌证，要仔细评价心功能情况。

5.冠状动脉造影如果发现有意义的病变，肺切除前应行冠状动脉旁路手术。

6.伴有完全房室传导阻滞或来自心肌病的多源性心律不齐以及多发性室性早搏者，一般不能耐受手术。

7.高血压患者需经规范治疗使血压接近正常范围时方能考虑手术。

8.患者一般状况较差，手术前体重减轻超过10%和(或)WHO评分≥2的患者，应注意疾病进展，同时应注意合并症的存在，注意手术危险性。手术前营养状态的评价常规包括体重指数和血清蛋白测定。

四、病变类型

肺癌手术前应综合了解肺癌的组织类型、病变程度、生物学特征及手术前的放、化疗效果。依据NCCN肺癌临床指南，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期及部分ⅢB期NSCLC治疗均应该争取手术治疗加辅助化疗和放疗。SCLC由于其特殊生物学特性以化疗为主，Ⅰ期局限期SCLC可考虑手术治疗加化疗。外科医师选择手术时应严格掌握手术适应证和禁忌证。

(一)手术适应证

①经影像学、支气管镜检查或痰细胞学诊断明确，又无手术禁忌证的患者均应争取手术。②经影像学、支气管镜检查或痰细胞学未能明确诊断，需要开胸探查。③症状严重的中晚期患者，如大出血等，非手术治疗难以控制，又能争取姑息切除者。④局部晚期肺癌累及邻近组织和脏器如胸壁、肋骨、心包、膈肌和大血管壁等，累及范围局限而又能完整切除者。⑤高度怀疑肺癌而又无法得到病理学确诊者，应尽早手术探查。⑥伴有单一脑转移灶或肾上腺转移灶而肺部病变又为可切除的NSCLC，可分期或同期手术切除。

(二)手术禁忌证

①远处转移，如脑、骨、肝等器官广泛转移。②广泛胸膜转移，癌肿侵入胸膜壁层及肋骨，虽可与病肺一并切除，但疗效不佳，应慎重考虑。③严重的心肺肝肾功能障碍，全身情况差的患者。④对于有隆突增宽、一侧喉返神经及膈神经麻痹、合并胸腔积液、心包积液、肺功能轻中度受损等情况，不可能进行根治性手术切除，但并非完全禁忌手术，个别患者可进行姑息性切除。

(张百江　宋平平)