糖尿病合并高血压患者用药选择

高血压和糖尿病均被认为是发生大血管和微血管病变的危险因素（源头）。糖尿病伴高血压者若血压控制不好，更易造成重要器官的损害，特别是肾脏损害。目前不少学者认为，当糖尿病伴高血压时，其控制血压的理想水平与单纯高血压有所不同，要求平均动脉压保持在90毫米汞柱以下，舒张压不超过80毫米汞柱。由于糖尿病的特殊性，在选用降压药时，各种降压药对糖代谢的影响、对重要靶器官血流动力学的影响都要认真考虑。

糖尿病高血压患者应如何选择降压药物呢?目前公认的糖尿病高血压患者应选用血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。这类药物不仅能降低血压，还有保护肾功能、逆转肾损害的作用。但由于糖尿病高血压患者的血压往往很难用一种降压药物控制到理想水平，因而应考虑联合用药。

1．利尿药

利尿药可引起高糖、高尿酸、高胆固醇和低血钾。它使糖耐量降低和使血糖增高的机制大约是它所引起的低钾血症以至抑制胰岛素的分泌，还可刺激肾素的分泌，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃。这些副作用随剂量加大而增多。因此，糖尿病伴高血压患者，不宜大量单纯使用利尿药。在患者总体钠水平高，特别是水肿患者需应用时宜与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用，这样利尿药的不良代谢反应可降至最低点，并可大大提高疗效。

小剂量氢氯噻嗪通过利尿药保持肾功能，且无明显血糖、血脂代谢紊乱，因此也适合于伴有糖尿病的高血压患者。只有大剂量利尿药和非选择性β受体阻滞药易导致血糖、血脂代谢紊乱，因此这两种药物均不宜用于伴有糖尿病的高血压患者。

2．α受体阻滞剂

代表药物有哌唑嗪，对糖和脂质代谢无不良影响，又能降低血清总胆固醇；三酰甘油和极低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白，很适合于伴有糖尿病的高血压患者。糖尿病常伴有自主神经功能不稳定，开始使用时易出现体位性低血压及心悸、头痛。使用时应注意这些不良反应，宜从小剂量开始逐渐调整。单独大剂量使用可引起血容量增加，心脏前负荷增加，可与小剂量利尿药联合应用。

3．β受体阻滞药

可引起糖及脂质代谢紊乱。它可抑制胰岛素释放使血糖升高。在出现低血糖时，儿茶酚胺通过兴奋β2受体来刺激胰升糖素分泌，加速糖原分解和抑制糖原异生，使低血糖恢复。而在使用非选择性β受体阻滞药时，出现低血糖恢复明显延迟并掩盖低血糖引起的交感神经兴奋的症状，以致可能会误诊或漏诊而引起严重后果。若病情需要，可应用高度选择性β1受体阻滞剂。在心脏功能已接近极限的患者使用易发生心力衰竭，有窦性心动过缓、房室传导阻滞及糖尿病下肢动脉阻塞性病变者均不宜使用。

4．钙拮抗剂

对糖尿病高血压患者的肾脏功能有保护作用，尤其是与血管紧张素转换酶抑制药合用时能使血压得到理想的控制，同时它对血糖、血脂的代谢都没有不良影响，因此适合于伴有糖尿病的高血压患者。它扩张肾脏的入球小动脉的作用大于出球小动脉，故对降低肾小球毛细血管内压不明显，对残存肾功能的保护作用不如血管紧张素转换酶抑制药。但可增加肾小球滤过率，可在肾功能严重损害的糖尿病肾病患者中使用。长效制剂与短效制剂对循环的作用不尽相同，使用时应认真选择并注意观察其作用和不良反应。钙拮抗药（异搏定除外）与β1受体阻滞药联合应用，可减轻其心动过速、心悸和头痛的不良反应。目前仍认为钙拮抗药是治疗糖尿病伴高血压主要的一线降压药。

5．血管紧张素转换酶抑制药

对糖和脂质代谢没有不良影响，而且可使糖尿病患者对胰岛素的敏感性增高，可使脂蛋白α、总胆固醇、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白下降。因此，适于糖尿病患者的降压治疗。

糖尿病伴高血压的降压治疗较为复杂，因此每种降压药对糖尿病的影响及可能出现的不良反应用都应全面考虑，并深入了解每个患者的病情，只有这样才能取得最好的疗效，将不良反应减少到最小。

最新研究表明，糖尿病高血压患者舒张压控制在80毫米汞柱时，对心、脑、肾的损害和心血管疾病的预防作用要比控制在90毫米汞柱时好一倍。因此，糖尿病患者的血压还是控制在一个较低的水平最好。专家建议收缩压宜控制在120毫米汞柱，舒张压控制在80毫米汞柱或以下。