高血压合并糖尿病患者的用药选择

◆用药原则

高血压合并糖尿病的患者在选择降压药物治疗时，应充分考虑不同降压药物对代谢的影响，以及某些药物在控制高血压合并糖尿病时导致的不良反应，既要使高血压控制达标，又要使糖尿病及其代谢获得良好控制，遵循早期、联合、合理达标的原则，尽量减少和避免不良反应。

◆血压控制目标

我国高血压指南要求：糖尿病患者的血压应控制在130/80毫米汞柱以下。

◆药物选择

尽管常用降压药物均可应用于高血压合并糖尿病患者的降压治疗，但必须根据不同降压药物的作用特点，针对不同降压药物对代谢的影响及其不良反应，合理选择药物类型，权衡联合用药的利弊关系。

实际上，糖尿病尤其老年糖尿病以及合并心血管疾病患者，单用一种降压药有时难以使收缩压控制至140毫米汞柱以下，而降至130毫米汞柱以下则更加困难。因此，最初采用联合两种以上降压药物并调整最佳剂量，可使血压尽早、尽快达标，有助于降低心血管事件的危险。需要注意的是，在选择联合应用降压药物治疗糖尿病高血压过程中，尤其在选择应用传统“复方降压制剂”（含有多种降压成分如血管扩张药物、利尿药、β受体阻滞药等）时，不仅要考虑到不同降压药物的协调作用，更应重视各种药物对代谢的不良影响。下面就糖尿病患者常见降压药作一简介。

1.利尿药 常用的利尿药有氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺等。一般认为，利尿药长期使用可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血钾降低，并引起男性性功能障碍等。长期应用噻嗪类利尿药的患者，可有20%发生糖耐量异常，空腹及进食后血糖均会升高。原来通过饮食和口服降糖药便能控制糖尿病症状的患者，必须改变治疗才能获得理想效果。而且噻嗪类利尿药对于尿酸高或痛风患者有不利影响，而高血压合并糖尿病患者高血尿酸及痛风发生率高，所以，糖尿病合并高血压的患者，不宜选用噻嗪类利尿药，也应尽量避免使用含有氢氯噻嗪成分的复方制剂，如复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片等。但吲达帕胺具有利尿药和钙拮抗药的作用，对血糖血脂代谢无不利影响，而且价格便宜，不良反应少，可用于高血压合并糖尿病患者利尿药的较佳选择。

2.β受体阻滞药 有非选择性β受体阻滞药（普萘洛尔）和选择性β受体阻滞药（倍他乐克、比索洛尔）。该药降压疗效确切，可降低心血管危险因素，进而减少心血管事件发生率，并能延缓糖尿病肾病进程。但其可抑制胰岛素分泌，降低胰岛素敏感性，引起糖耐量异常，这种作用在停药后可维持6个月以上。此外，还可掩盖糖尿病患者低血糖时所产生的出汗、心动过速等反应。所以，糖尿病合并高血压的患者除非同时合并心绞痛或心肌梗死，一般不宜首选β受体阻滞药。

3.钙离子拮抗药 常见药物有硝苯地平控释片（拜心同）、非洛地平片（波依定）、苯磺酸氨氯地平片（络活喜）、左旋氨氯地平片（施惠达）等。该类药物适用于各类高血压合并糖尿病患者，尤其是老年患者合并大血管及微血管硬化并发症者。以常规剂量使用时，对糖代谢也无不良影响，且可降低血总胆固醇、三酰甘油，增加高密度脂蛋白，具有保护心肌与抗动脉粥样硬化作用，是糖尿病合并高血压患者首选的降压药物之一。

专家提示

因大剂量应用降压药（主要指短效制剂）可能有潜在的抑制胰岛素释放作用，对血糖产生不良影响，故糖尿病患者降压治疗多主张联合用药，避免单一药物大剂量使用。钙离子拮抗药主要不良反应有头痛、颜面潮红、踝关节水肿。

4.血管紧张素转换酶抑制药 如卡托普利、依那普利、培哚普利（雅施达）、盐酸贝那普利（洛汀新）、福辛普利钠（蒙诺）等，是治疗糖尿病合并高血压的首选药物。这类药物不仅能安全有效降低血压，还能较其他药物更好地减少尿蛋白，进而阻止和延缓终末期肾病的发生，同时可降低心血管事件发生率，对血糖血脂无不利影响，并可改善机体对胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗。有研究表明，其还有轻度降血糖作用，可减少新发糖尿病发病率。因其有减少蛋白尿作用，特别适用于高血压合并糖尿病肾病的患者；缺点为治疗过程中易引起少数干咳不良反应。

专家提示

在使用血管紧张素转换酶抑制药时需注意首次剂量减半，避免直立性低血压发生，同时需定期按医嘱复查血钾，尤其不宜与安体舒通利尿药合用；治疗过程中出现干咳等不良反应，可不急于停药，一般在1周后咳嗽症状可减轻，若持续不缓解，则在医生指导下换用其他药物。

5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞药 如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、依贝沙坦等。该类药可以改善高血压合并糖尿病患者肾功能，而且对于同时合并心力衰竭患者有心脏保护作用。该药不良反应少，不引起干咳，对于咳嗽敏感患者可替代血管紧张素转换酶抑制药作为理想选择。

专家提示

因血管紧张素Ⅱ受体阻滞药目前价格较高，且目前高血压治疗指南中首先推荐血管紧张素转换酶抑制药。故多数医生不首先推荐该药。对于糖尿病肾病患者可作为首选。另对于咳嗽敏感患者可作为理想选择。

6.α1受体阻滞药 该药长期使用可改善脂代谢，降低胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，对糖代谢无影响。其还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于高血压合并糖尿病且同时伴前列腺增生的患者。临床使用该药不多的原因为其降压效果欠佳，长期使用可出现耐药现象，且容易发生首剂晕厥和直立性低血压。

专家提示

α1受体阻滞药对于老年男性合并前列腺增生患者可起到一箭双雕作用。但因该药有直立性低血压不良反应，服用该药时一般在睡前服用，且注意起坐动作时宜缓慢。