胆囊十二指肠瘘与胆总管十二指肠瘘

第五节　胆囊十二指肠瘘与胆总管十二指肠瘘

一、胆囊十二指肠瘘

胆囊十二指肠瘘（cysticoduodenal fistula）是胆囊慢性疾病发展进程中一种少见的并发症，总的发生率占胆系疾病的0.5％～1.9％。本病临床表现复杂，术前确诊率低，文献报道胆囊十二指肠瘘术前能确诊者仅占该病例的10％～30％。

胆囊十二指肠瘘可以由结石、炎症、肿瘤、溃疡等引起，最常见的病因是长期反复发作的胆囊结石（或合并胆总管结石）、胆囊炎。其发生机制是胆囊结石较大，不活动，长期压迫胆囊壁，导致坏死、溃疡感染，与十二指肠粘连，形成内瘘。如果胆总管远端同时有结石梗阻，则可使胆囊内压力更为增高，加快本病的发生。

本病常发生于年长女性、胆囊结石较大者。老年患者的胆囊血管可能具有类似于全身血管的病变基础，故更容易发生血管栓塞，胆囊壁坏疽、穿孔形成胆囊十二指肠瘘。由于胆囊十二指肠瘘本身没有特异性症状和体征，常被原发病的临床表现所掩盖，故术前确诊率低。

1.临床表现　从本病的病理过程大致可分为3种临床类型：①胆道感染型，以发热、畏寒、黄疸、腹痛等胆管炎症表现为主，严重者可合并感染性休克；②肠梗阻型，以腹胀，呕吐，腹痛，肛门停止排便、排气等肠梗阻表现为主，X线腹部平片有诊断价值；③混合型，兼有上述两者表现。以胰腺炎合并肠梗阻为主要表现，符合胆源性胰腺炎及胆囊十二指肠瘘的发生机制，为胆石经瘘口进入十二指肠造成胆汁反流入胰管而引发胰腺炎及肠梗阻。

本病缺乏特异性临床表现，有以下特点的病例应考虑胆内瘘的可能：①中老年患者，病程长；②反复的胆道感染病史；③B超检查示胆囊萎缩，胆管多发结石，肝内外胆管积气；④腹部平片发现胆囊积气；⑤CT扫描示肝内外胆管结石、积气及扩张，口服造影剂进入胆囊；⑥胃镜、ERCP可直接找到瘘口或高度怀疑。

2.治疗　胆囊十二指肠瘘的外科治疗原则是切除胆囊、清除结石、切断瘘管、修补十二指肠瘘口，并根据情况探查胆总管或行胆肠内引流。本病由于胆囊周围往往形成致密粘连，解剖关系不清。应仔细分离，必要时先切开胆囊，探查瘘口的位置和走向，在胆囊内用手指引下解剖，避免误伤十二指肠、胆总管及其他脏器。合并胆总管病变时应一并解决，腹腔常规放置引流，因为胆瘘或肠瘘导致腹腔及腹膜后严重感染以致患者死亡的病例屡见报道。十二指肠球部瘘口修补需行肠壁瘘口瘢痕切除2层内翻缝合，彻底切除肠壁瘘口瘢痕组织后缝合瘘口有益于愈合。采用修补后大网膜覆盖，生物胶喷涂，可有效防止胆瘘、肠瘘的发生。如瘘口瘢痕范围过大，切除后修补缝合导致十二指肠狭窄的患者可行B－Ⅱ式胃大部切除术。术中胃管置入十二指肠，术后持续胃肠减压有利于防止术后十二指肠瘘发生。胆石性肠梗阻，肠切开取石解除梗阻证实有胆囊十二指肠瘘，无手术禁忌者原则上应一期切除胆囊，十二指肠瘘口修补。手术标本应常规病理检查，对可疑恶性肿瘤者应送快速病理检查，因为有十二指肠、胆囊癌并发胆囊十二指肠瘘的报道。术后应密切观察胃管及腹腔引流物的性状及引流量，以早期发现可能出现的胆瘘和肠瘘，针对性处理。

二、胆总管十二指肠瘘

胆总管十二指肠瘘（choledochoduodenal fistula）是胆肠内瘘的一种特殊形式，常规检查方法不易诊断。在开展十二指肠镜及ERCP之前，本病临床报道甚少。20世纪50年代Gleen等在4500例胆道手术中发现各种胆肠内瘘40例，其中胆总管十二指肠瘘仅2例，其诊断依据为腹部平片发现胆道积气及胃肠钡餐X线检查发现钡剂反流入胆道。20世纪70年代后，由于ERCP的广泛开展，胆总管十二指肠瘘的报道逐渐增多。Ikeda在146例胆总管结石患者行ERCP检查中发现20例胆总管十二指肠瘘，并对本病进行了分类。徐荣楠等在429例ERCP中，发现胆总管十二指肠瘘24例（5.6％）；Nakan在1293例ERCP中发现42例（3.2％）。近年，Shea在1882例ERCP中发现胆总管十二指肠瘘27例（1.4％）；而Singh在对胆囊切除、胆道探查术后有腹痛、发热及黄疸等症状的239例患者行ERCP检查中，发现胆道异常者179例，其中10例胆总管十二指肠瘘，占后者的5.6％，仅次于胆总管残留结石和胆管狭窄而位居第三位。

1.病因

（1）胆石症：胆结石是胆总管十二指肠瘘最常见原因，结石通过十二指肠壁上的胆总管窗（choledochal fenestra）进入十二指肠壁。因此，胆总管下段有两处狭窄：一处在十二指肠乳头；另一处在胆总管下段进入十二指肠壁处。结石容易嵌顿在此两处，压迫胆管壁形成内瘘。

（2）医源性胆道损伤：医源性胆道损伤如胆道下端探查时金属探条用力过猛，“T”管放置不当或Oddis括约肌切开术操作不当是造成胆总管十二指肠瘘的另一重要原因。Martin报道13例胆总管十二指肠瘘中10例有胆道探查史，其中大部分可能是胆道探子造成的假道所致。Costamagna报道经ERCP确诊的胆总管十二指肠瘘19例，84％有胆道手术史。Hunt也认为多数胆总管十二指肠瘘是胆总管探查时器械造成的。器械性胆管十二指肠壁穿孔后，若胆汁内瘘形成胆总管十二指肠瘘，而外瘘则形成胆汁性腹膜炎，后腹膜感染或肝下积液、积脓。因此，推荐胆总管探查时最好采用气囊导管或橡皮导尿管，尽量避免金属探条用力探查。

（3）十二指肠溃疡：溃疡病是造成胆总管十二指肠瘘的另一常见原因。这种瘘多位于十二指肠球部，由溃疡穿透胆总管所致引起胆总管十二指肠瘘。一般溃疡病灶切除或治愈后，胆总管十二指肠瘘可自行愈合。

2.临床特征　胆总管十二指肠瘘的临床表现类似于胆石症患者，主要表现为右上腹痛、发热，部分患者有黄疸，少数患者因胆汁长期大量丢失出现脂肪泻，钙及维生素D吸收不良。特别强调的是胆囊切除和胆道探查术后若患者临床症状无改善，存在反复发作的胆管炎，除了考虑胆总管残留结石、胆管狭窄外，还应充分考虑胆总管十二指肠瘘的存在。除了上述共同临床表现外，不同类型的胆总管十二指肠瘘还有自身的临床特征。另外，本病可多有溃疡病史而无胆石症病史及胆道手术史。由于瘘口较大，胆汁引流通畅，所以胆道感染及黄疸机会少，但胆管积气发生机会多。

3.CDF的分类

Ⅰ型：近段胆总管十二指肠瘘，指瘘口距十二指肠乳头2cm以上。

Ⅱ型：远段胆总管十二指肠瘘，指瘘口在十二指肠乳头周围1.5cm以内。

Ⅲ型：末段胆总管十二指肠瘘，指瘘口在十二指肠乳头皱襞上。

4.治疗　胆管十二指肠瘘外科治疗原则是切除胆囊，修补十二指肠瘘口，并根据情况行胆总管切开、“T”管引流或行胆肠内引流。

（朱冠保）

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