十二指肠大乳头

十二指肠大乳头（major duodenal papila）也称Vater乳头，虽是十二指肠的结构，但其功能、位置与胆总管有密切关系，而临床应用在胆管外科方面较之在胃肠道外科更为重要。

（一）大乳头位置

通常大乳头位于十二指肠降部后内侧壁十二指肠纵襞下端，约95%的个体乳头位于降部的中部或降部远侧半，约5%的个体乳头位于十二指肠水平部，极少见的变异，例如乳头可位于胃、幽门或十二指肠上部（十二指肠第1段）末端。国人乳头位于降部有76.5%（249/255），位于水平部有2.35%（6/255）。另一调查乳头位于降部中1/3部的有71.42%（50/70），位于下1/3有22.82%（16/70），位于上1/3有5.71%。内镜观察75%～85%的人乳头位于脊柱右侧L2椎水平，也有尸检报道75%的人乳头位于L3水平。

（二）大乳头形态与十二指肠纵襞和系带

乳头形状在内镜下呈粉红色乳头状隆起（45.7%），半球形（28.7%）或扁平形（25.6%）。国人尸检见乳头有倒梨形（60%）、半球形（28%）和斜柱状形（11%）。国人纵襞出现率96%，有4%的个体无纵襞。纵襞形态72%的人是均匀的条形，其他有锥形、倒锥形和菱形。纵襞长度平均2.94cm（0.5～6.0cm），纵襞距幽门平均7.33cm（3.00～14.55cm）。乳头与纵襞的关系，乳头可在纵襞上、下端间任一点（36%），纵襞上端（24%），纵襞下端（18%），少数在纵襞左侧（16%）或右侧（2%）。有报道乳头的长度有1～7mm，平均3mm；宽度3～8mm，平均4mm。乳头的孔常是圆形，但也可是卵圆形或裂隙状。乳头孔的大小在胆汁排出的不同时相有差别，通常在静息时直径是1～2mm。上述国人资料乳头在纵襞上的，乳头的开口都是裂隙状的。

乳头除与十二指肠纵襞有关系外，乳头常常可能被其上方较突出的十二指肠环状襞掩盖。有时见乳头下方有一纵形黏膜襞（尸检见到无十二指肠纵襞者大多有此黏膜襞），有人以系带（frenulum）命名。十二指肠纵襞或乳头下方的系带与掩盖于乳头上方的环状襞构成“T”字形，是寻找乳头的标志（图2－50），但在十二指肠手术时常常由于过度牵拉而使此标志歪扭变形，或乳头近旁有十二指肠憩室而不易辨认。一般而言切开十二指肠，乳头容易被确认。如乳头不突出，或以手指在十二指肠内侧壁由上向下触摸，一般如达乳头处可感知它较其他处黏膜微隆起而质地坚硬；或以手指挤压胆囊或胆总管则见有胆汁溢出处即是大乳头；或是在上方切开胆总管插入胆管探子向下达壶腹处以确定乳头的位置。十二指肠大乳头上方的环状襞还是作乳头肌切开术时的标志，即它是切口的最高点，该点在胆总管上括约肌（见后）的下方，也未达十二指肠壁肌层，切口不超过该最高点不会切断上括约肌，也不会损伤十二指肠壁肌层而造成十二指肠壁穿孔。

图2－50　十二指肠大乳头和肝胰壶腹

A.内镜括约肌切除终止点；B.在肝胰壶腹纵切面上括约肌切除终止点；C.有壶腹；D.不形成壶腹；E.二管分别开口