（一）十二指肠憩室
【病理机制】 十二指肠憩室比较常见，发生部位多位于降段内后壁，其次为十二指肠水平段。发生的原因可能与肠壁生长发育过程中的局部缺陷与薄弱有关，随年龄增长而加剧退变，在肠内压异常增加或肠肌收缩不协调时，薄弱点向腔外凸出而形成憩室。
【临床表现】 大多数患者无明显症状，多见于中老年人。若合并憩室炎可引起糜烂、溃疡和出血，壶腹区附近憩室尚可引起胆管炎或胰腺炎等。
【X线表现】
1.十二指肠憩室充钡后呈圆形、椭圆形或三角形囊袋状突出影，轮廓光滑，颈部较狭窄，并可见十二指肠黏膜纹理伸入其中（图4-26）。
2.憩室大小不一，较大者立位可见囊内气、液、钡分层现象，较小者可呈短管状或蕈状。
3.憩室轮廓不规则、压痛、邻近十二指肠有激惹征象者应考虑合并憩室炎。
【特别提示】 十二指肠憩室常须低张气钡双重造影才能发现；另须与溃疡鉴别，后者常伴有狭窄痉挛，龛影内无黏膜皱襞等表现。
图4-26 十二指肠憩室
（二）十二指肠郁积
【病理机制】 十二指肠郁积，即“肠系膜上动脉综合征”，是指食物或钡剂通过十二指肠的动力发生障碍，多见于中年体弱和瘦长体型者，女性多于男性。其主要原因为肠系膜上动脉及肠系膜根部紧张度增强，或先天性原因使肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角变小，以及内脏下垂肠管牵拉系膜根等，引起十二指肠水平段受压，使受压部以上肠管扩张而出现郁积。此外，交感与副交感神经功能失调，引起肠肌痉挛，邻近脏器病变反射性引起肠管动力障碍，亦可能是十二指肠郁积的重要原因。
【临床表现】 主诉进食后上腹饱胀、恶心、呕吐，且呕吐物中常带有胆汁，俯卧位时症状缓解或消失。
【X线表现】
1.立位检查时钡剂通过十二指肠水平段受阻，受阻部位以上肠腔扩张，蠕动亢进，并见逆蠕动频繁发生，钡剂有如钟摆样来回运动，可持续数分钟至1小时以上。
2.水平段受压处有光滑整齐的纵形压迹，称为“笔杆状压迹”，使肠管紧贴于脊柱，黏膜变平。当患者取俯卧或胸膝位时，该压迹消失，钡剂顺利到达空肠，逆蠕动亦消失。
【特别提示】 诊断本病时应慎重，因正常瘦长体型的人也可出现十二指肠水平段钡剂暂时停留和少量逆蠕动，但无肠管扩张及胃排空延迟。另须与器质性病变所致之梗阻相鉴别。
（三）十二指肠溃疡
【病理机制】 十二指肠溃疡好发于球部，其次在球后部，发生于十二指肠乳头以远者极罕见。球部前壁最多，后壁次之；单发为主，也可多发；5%～10%的病例伴胃溃疡，称“复合性溃疡”。十二指肠溃疡大多不超过lcm，溃疡多为圆形、椭圆形，也可呈线状。其边缘有水肿、纤维组织增生而隆起，瘢痕收缩可致黏膜皱襞纠集，并可致狭窄、变形，愈合时，溃疡变浅、变小，此时可呈星状或欠规则。
【临床表现】 十二指肠溃疡发病率高于胃溃疡，好发于青壮年男性。临床表现类似胃溃疡，不同之处在于上腹痛常于夜间发生，饥饿时加重，进食后减轻。此外，反酸、嗳气、恶心、呕吐和黑便等也较常见。活动期溃疡常有上腹部局限性压疼。胃液分析多有胃酸增高。
【X线表现】
1.球部溃疡
（1）龛影：溃疡的直接征象，呈圆或椭圆形，少数为线状，切线位上龛影突出于轮廓线之外，呈锥形、圆形或乳头状，以充盈像显示较好。溃疡周围的水肿、增生表现为外缘模糊的透光带。龛影周围的黏膜呈均匀的放射状（图4-27）。
（2）球部变形：可因痉挛、瘢痕收缩及与周围粘连所致。球部呈三叶状、山字形、花瓣状畸形（图4-28），系瘢痕收缩的结果。球部的大弯或小弯侧可见袋状突出，称“假性憩室”。球部指状切迹由环肌层收缩所致，多见于大弯侧，对发现龛影有提示性意义，故称“手指征”。因瘢痕收缩导致可并发幽门管偏位，另外球部整体性痉挛及严重的瘢痕收缩皆可致明显缩窄，此时常伴幽门梗阻，平滑肌松弛药的应用有助于痉挛与瘢痕挛缩的鉴别。
（3）其他间接征象：包括溃疡周围黏膜纹增粗、放射状纠集、钡剂迅速经过球部而不能满意充盈的激惹征、固定性压痛以及反射性幽门痉挛等。
2.球后溃疡 球后部是指球部与降部之间的肠管。该部溃疡以龛影为主，可合并局限性偏心性狭窄，十二指肠激惹征较为明显，局部压痛可同时存在，由于球部的重叠，须转动病人，右前斜位或卧位以及行气钡双重造影观察易于发现病变。
图4-27 十二指肠球部溃疡
图4-28 十二指肠球部变形
3.溃疡愈合 溃疡愈合过程表现为龛影变小、变浅以至消失，周围炎性水肿消退，激惹减轻或消失。有时愈合的溃疡可遗留一侧壁变形，系瘢痕形成、牵拉收缩之故，因此，判断溃疡的愈合需要结合临床表现，并多次随访观察，才能得出正确的结论。
【特别提示】 大部分球部变形是由于球部溃疡所致，少数其他病变如胆囊肿大压迫球部、胆囊炎和胆管炎反射性引起球部痉挛、胃粘膜脱垂等，亦可产生球部变形，应正确加以识别。
（四）十二指肠良性肿瘤
【病理机制】 十二指肠良性肿瘤约占小肠良性肿瘤的20%，主要为腺瘤、平滑肌瘤及脂肪瘤，还有纤维瘤、神经源性肿瘤、血管瘤等。发生部位以球部最多，降部次之，升部最少。肿瘤多向肠腔内呈息肉状生长，少数向肠腔外生长。
【临床表现】 多见于老年人，因肿瘤多较小而少有症状。食欲缺乏、恶心、上腹疼痛及出血为常见症状。
【X线表现】
1.良性肿瘤的共同征象
（1）腔内光滑整齐的充盈缺损，多呈圆形或椭圆形。
（2）肿瘤表面黏膜平坦，与周围分界清楚。
（3）肠壁柔软，蠕动存在。
（4）除非肿瘤较大，一般不易梗阻，但可致肠蠕动异常而发生肠套叠。
（5）带蒂者可移动。
（6）向腔外生长者，较小时无阳性发现，较大时可见肠外压迹。
2.各类肿瘤的不同特征
（1）腺瘤多为单发，多发时难与布氏腺增生区别。
（2）中胚层源性肿瘤如平滑肌瘤、纤维瘤等在壁内生长，突入于腔内，切线位上呈半圆形充盈缺损，如同时向腔内及腔外生长，尚可见肠管受压甚至移位。
（3）脂肪瘤的密度低，在强蠕动或加压时可变形，称“挤压征”，具有特征性。
（五）十二指肠恶性肿瘤
【病理机制】 十二指肠原发性恶性肿瘤罕见，以腺癌最多，其次为平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤及类癌等。十二指肠腺癌可分为息肉型、浸润型及溃疡型。
【临床表现】 十二指肠腺癌多见于老年人，以肠梗阻、黄疸、出血为主要症状。
【X线表现】
1.X线共同点
（1）充盈缺损和黏膜破坏，肿瘤呈结节或菜花样突入肠腔。
（2）管腔不规则狭窄，管壁僵硬。
（3）腔内龛影，形态不规则。
2.各类肿瘤的不同点
（1）腺癌黏膜破坏、充盈缺损伴腔内不规则的龛影；乳头区腺癌常有溃疡及肠狭窄，且多伴胆、胰管梗阻、扩张而难与胰头部癌侵及十二指肠鉴别。
（2）十二指肠肉瘤以平滑肌肉瘤多见。平滑肌肉瘤多见于降部，其X线表现与胃平滑肌肉瘤相似。
（3）十二指肠转移性肿瘤多来自胰腺和胆系。X线表现为十二指肠外在性压迫以及直接侵犯而管壁僵硬、管腔狭窄黏膜皱襞破坏、不规则的龛影及充盈缺损等。胰腺癌压迫、侵犯十二指肠降部内侧；胆管癌多压迫、侵犯十二指肠上曲的内后壁；胆囊癌则首先侵犯上曲的外侧壁。据此，可推测其原发瘤灶处的部位。
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