十二指肠残端瘘的治疗

第四节　十二指肠残端瘘的治疗

一、易患因素

十二指肠残端瘘（fistula of duodenal stump）是胃大部切除术B－Ⅱ术式的严重并发症，十二指肠因其特殊解剖结构及部位，如手术术式选择不当，决定了其易发生残端瘘。十二指肠残端瘘多见于以下几种情况：①患者术前多有幽门梗阻，长期不能进食致营养不良，严重低蛋白血症，术后组织修复能力差，残端愈合不良。②不当的手术方式，十二指肠球部巨大溃疡或胼胝体溃疡，瘢痕较大，拟行切除术，游离十二指肠过多，但又发现溃疡无法切除而改行旷置术，导致十二指肠残端缺血坏死；或勉强切除、强行缝合，术后残端破裂发生瘘。③术后发生输入襻梗阻，大量胆汁、胰液积于肠襻内，致十二指肠腔内压力过高、残端破裂。④残端缝扎过多、过密，造成残端血供不足。⑤术后营养支持治疗欠佳，残端组织缺乏营养，愈合欠佳，最终发生瘘。⑥术后残端出血或周围有积血、积液，并发感染，残端组织水肿，愈合不良。上述6种情况并不一定单独存在，有时几种情况会合并出现。

二、诊断

一旦发生十二指肠残端瘘，患者先出现右上腹剧痛，并牵涉至右肩背部，后疼痛转移至全腹部，出现全腹膜炎体征，伴发热并持续增高，心率增快达110～140次/分。部分患者因吸收腹腔内渗出的胆汁入血，可出现不同程度的黄疸。结合患者症状、体征及放置腹腔引流管引流出来的黄色胆汁样液体，十二指肠残端瘘基本可以确诊。对于未放置腹腔引流管的：①腹部B超因其简便无创伤可重复检查，可作为首选检查；②立位腹部平片检查可提示右膈下游离气体，但残端瘘多发生在术后9d内，故膈下游离气体意义不大；③口服碘油造影，造影剂自十二指肠残端溢入腹腔内可确诊；④口服亚甲蓝，自引流管内流出或腹腔内穿刺抽出染色的亚甲蓝，可协助诊断。目前新近开展的腹腔镜检查，不但可以发现病灶部位及瘘口大小，还可清除腹腔积液、置管引流，使患者避免再次开腹手术打击。

三、治疗原则

十二指肠残端瘘由于是高位肠瘘，可伴有高流量含碱性胆汁及胰液丧失，如不及时控制则会造成腹膜严重灼伤，引起大量炎性渗出，以及内环境紊乱、中毒性休克等并发症。随着对肠瘘病理生理学认识的深入和TPN的开展，黎介寿等总结出一套肠瘘的阶段性治疗经验。原则包括：注意纠正内环境紊乱，加强营养治疗，严格控制感染，早期充分引流，加强瘘口处理，恰当选择手术时机。以上原则不但对一般肠瘘治疗有指导意义，也适用于十二指肠瘘的治疗。

1.非手术治疗　十二指肠残端瘘是临床最难处理的肠瘘之一，目前治疗效果较佳的方案为充分引流＋抗感染＋营养支持＋生长抑素。国内还有人认为在此基础上加用生长激素的方案效果更佳，即腹腔引流通畅与否及降低胆汁、胰液的分泌是治疗的关键：对于已放置腹腔引流管的需确保引流通畅，引流管不堵塞、不脱落；未放置腹腔引流管的一旦怀疑或确诊十二指肠残端瘘，需立即沿原手术切口二次手术探查。

TPN除能保证营养的供给，还能减少胆汁、胰液、胃肠液分泌量的60％～70％。同时在应用TPN的基础上加用生长抑素，可以进一步降低肠瘘患者胃肠液分泌量（可达90％），这更有利于残端瘘的愈合。由于生长抑素、奥曲肽可以抑制胃酸和消化液分泌，延长肠道运输时间，增加水和电解质在肠内吸收，减少蛋白质丢失，改善机体营养状况，加速瘘管的闭合。

2.手术治疗　手术时机选择应强调一个“早”字。手术目的不是修复瘘口，除非残端瘘发生在48h以内者，可试行修补并用大网膜覆盖；超过48h的病例因水肿严重，修补不但无益反而有导致周围组织损伤，缝线割裂残端组织，瘘口进一步扩大的严重后果。此时手术目的主要是在瘘口周围建立充分确实有效的腹腔引流及清除腹腔内积聚的胆汁、胰液，避免进一步腐蚀肠管及周围组织，减少毒素吸收；同时，可探明引发瘘的原因。如果存在输入襻梗阻，最好的方法就是行输入襻、输出襻侧侧吻合，解除梗阻。对于高度怀疑本并发症者，不能待到患者已高热、高度腹胀、休克、腹腔穿刺抽出大量胆汁样液体时才剖腹探查。手术方法较多，如十二指肠残端插管引流术、十二指肠侧壁插管引流术、残端瘘与空肠Roux－en－Y吻合等方法。只要瘘口细小，不必强行自残端瘘口插入引流管，况且有时不易找到具体的瘘口部位，分离过多弊多利少。如导管强行插入小的瘘口引流，由于十二指肠周围、腹腔的炎性反应与渗出加之导管刺激，常常导致引流管周围的肠壁瘘口扩大。所以，在此情况下，应在瘘口旁放置双腔引流管较为妥当。小的瘘口一般2～3周多能愈合。

3.预防　十二指肠残端瘘因病情危重，治疗困难，故针对病因重在预防，包括术前营养支持，纠正低蛋白血症；对于十二指肠球部巨大溃疡，难以切除封闭残端者，及时行旷置术，残端缝合缝线针距以0.2cm为宜，术毕应将胃管送入输入襻，起到良好的减压作用；术后加强营养支持治疗，这样才能避免残端瘘的发生。