激光治疗胃和十二指肠疾病

（一）胃息肉

【常用激光医疗设备】

1．Nd∶YAG激光　光斑直径1～3mm，输出功率10～50W。

2．Ar＋激光　光斑直径1～3mm，输出功率5～10W。

【适应证】

各种类型胃息肉，尤其是无蒂的或宽底息肉是激光治疗的适应证。

【禁忌证】

凝血功能障碍或不适合胃镜检查的患者。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）病理确诊。

（2）内镜仔细检查息肉的大小，所在部位，是否有蒂，何种体位暴露最好，邻近部位胃组织情况如何，有否其他胃部并发症等，以便治疗时采取合适的体位、设计治疗方案及其他准备。

（3）胃息肉的术前准备，如为单发且小，胃肠道准备无特殊，要求术前1d进流质或少渣半流质饮食，术晨禁食；如为多发或单发且较大，有引起梗阻可能者，需严格术前准备。为防止术中引起出血，术前30min用维生素K110～20mg肌内注射。还可适当用阿托品、苯巴比妥或地西泮等针剂术前应用，以减少消化道、呼吸道的分泌物，镇定患者情绪，积极配合手术。

2．操作方法

（1）带蒂息肉　可用YAG激光直接对根部进行气化、切割，要求蒂残留长0．3～0．5cm，从周围开始，最好改变患者体位，使息肉处于悬吊状态，较易操作。YAG激光功率选择30～80W，可根据具体情况和操作者习惯选用一定功率，对残留的0．3～0．5cm息肉蒂部可选用小功率激光凝固，一般不主张全部气化或切除，《、《以防止引起穿孔和出血。

（2）广基息肉：可采用Ar＋激光、YAG激光等，直接将激光对准广基息肉，使表面变白、凝固，再将光纤插入息肉中心，凝固息肉中心血管，使之形成栓塞、缺血，息肉即可发生坏死。也可用激光分次凝固平、小息肉，致完全去除息肉为止。凝固这类息内时，因基底宽、边界常不清，可适当将激光照射可见息肉边缘外2～3mm的胃组织，以彻底消除息肉，防止复发。

【注意事项】

1．注意安全　在直视下未看清Nd：YAG激光光纤头时，切不可脚踏开关激发，否则易损坏胃镜。

2．手术中光纤头应对准息肉处照射，不可伤及正常黏膜组织。

3．光纤头与胃壁黏膜垂直接触或间隔照射时间不能过长，功率不能过大，应根据输出光功率以决定照射治疗的时间。功率大时，时间应短，如40W功率，每次1～2s，功率小时可延长时间。

4．息肉切除多或较大广基息肉，术后应严格按胃肠道外科手术后要求进行处理；如为单发小息肉，术前当日可禁食或进半流质饮食。

5．术后2～3d进流质饮食，术后7～10d后进半流质饮食。

6．适当用一些止血药物和抗生素类药，时间不超过1周。

（二）胃肠血管瘤

【常用激光医疗设备】

1．Ar＋激光　光斑直径1～3mm，输出功率5～10W。

2．Nd∶YAG激光　光斑直径1～3mm，输出功率10～50W。

【适应证】

较小、局限或多发毛细血管瘤。

【禁忌证】

体积较大的血管瘤。

【操作方法及程序】

1．治疗时先将激光在血管瘤周围照射凝固1周，可切断或减少血管瘤组织血供，后照射血管瘤组织，能量密度可稍小一些，目的是使血管瘤组织凝固。

2．在2．0～2．5mm区域内，YAG激光照射总能量可在200～300J之间，Ar＋激光总能量约在50J以下。若有出血、量小时常可自行停止，若不能停止可用YAG激光凝固止血，能量可增大400～500J。

3．治疗后7d左右黏膜和黏膜下发生坏死，形成浅表糜烂，后逐渐自愈。

【注意事项】

1．术前准备按胃、结肠镜检查常规进行，肌内注射阿托品1mg、地西泮10mg。

2．术后禁食1～3d，1周后复查。密切观察生命体征及胸痛、腹痛、出血等征象。

3．术后要防止发生迟发性出血，主要控制饮食，适当口服止血药，还可加服H2受体阻断药和保护胃黏膜促进愈合的药物。

（三）早期胃癌

【常用激光医疗设备】

1．Nd∶YAG激光　光斑直径1～3mm，输出功率10～50W。

2．Ar＋激光　光斑直径1～3mm，输出功率5～10W。

【适应证】

无淋巴结和远处转移是激光根治早期胃癌的必要条件。

1．局限于黏膜内的Ⅰ型、Ⅱa型癌，或癌组织＜30mm的Ⅱb型，以及Ⅱc型但癌组织＜10mm。

2．癌组织侵犯到黏膜的Ⅱa型和Ⅱc型，癌组织＜10mm；Ⅱa型，癌组织＜20mm；Ⅱb型和Ⅱc型，癌组织＜10mm；Ⅱa＋Ⅱc，癌组织＜10mm。

以下4种情况为早期胃癌无淋巴结转移：①局灶癌；②＜3cm的Ⅱa型早期胃癌；③＜3cm胃炎样早期胃癌；④局限于黏膜层伴有带蒂的Ⅰ型早期胃癌。

3．激光根治性治疗早期胃癌的相对适应证还有：①拒绝手术治疗的患者；②有其他绝对手术禁忌证或相对手术禁忌证致手术危险较大者；③高龄患者。

【禁忌证】

有外科手术指征的早期胃癌，有重要器官疾病不能承受胃镜的患者。

1．有严重梗阻致胃和十二指肠扭曲、管腔方向显露不清者。

2．有胃和十二指肠穿孔者。

3．有严重胃静脉曲张者。

4．出凝血指标异常者。

5．放疗致局部严重纤维化和血管增生者。

6．严重心、肺功能不全。

7．不能耐受内镜检查或不能配合者。

【操作方法及程序】

1．术前准备　应按常规胃手术进行术前准备，术前要求禁食，加用一定抗生素和止血药物，如维生素K1等。为减轻反应及胃肠道蠕动，可于术前15min注射地西泮（安定）5～10mg及异可利定（解痉灵）20mg。如癌组织边界欠清可采用自体荧光法进一步明确癌组织边界，以便激光治疗时准确定位。

2．激光治疗方法

（1）对明显可见的肿瘤组织的中心部位采用气化，而周边交界不清部位可用凝固作用。

（2）Nd：YAG气化治疗又可分非接触照射和接触照射两种方式。非接触照射法是指激光照射时不接触癌组织，离癌组织0．5～2cm，输出功率40～60W，时间0．5～1s，间歇照射。接触照射法是在激光光纤远端加一个抗高热的陶瓷头，照射时照射头可直接与组织接触。与非接触照射法比，有几个优点：①较好恒定的蒸发病变的作用；②使用功率低，一般为15～30W；③穿孔机会少等。胃的某些部位如贲门、胃体及胃窦后壁处则只能采用接触照射法。

3．术后处理　术后应禁食3～7d，适当应用抗革兰阴性和厌氧菌的抗生素，严密观察胃肠道情况，防治继发穿孔和出血。因激光治疗后肯定会形成溃疡或糜烂，还应使用一些保护胃黏膜和促进溃疡愈合的药物。治疗是否彻底还可采用内镜超声波检查法对之进行检查，如不彻底还需再次或多次治疗。

【注意事项】

1．早期胃癌病变定位应准确，光导纤维应对准管腔中心癌组织，切勿偏离，以免损伤正常组织。

2．为保证光导纤维传递能量，每次治疗开始时必须清除上次治疗产生的坏死组织。

3．照射时光导纤维应伸出内镜活检孔道2cm左右，以免激光损伤内镜。

4．照射中心部位时，激光功率可大一些，多用气化；边界清楚的癌组织用气化；照射肿瘤周边部位时，激光功率可小一些，多用凝固作用。

5．激光照射癌组织时应适当扩大边界0．5～2cm，边界部位用凝固作用。

6．一次照射不彻底或可疑残留癌组织时可多次照射。

7．照射斑点之间可相互重叠一部分，不间隔照射。

8．实际激光治疗操作中，对癌组织边界不清的，可采用自体荧光法或光敏剂荧光法等来明确癌组织边界；治疗中既不使正常胃组织损伤过多，亦不漏掉癌组织。

9．术后禁食1～2d，如无特殊情况，可先进流食，渐进软食或普食；常规补液，给予抑酸药及胃黏膜保护药，必要时应用止血药。

10．术后有疼痛及发热者给予对症处理，同时注意观察有无胸痛、腹痛、呕血、黑便等消化道穿孔及出血并发症的发生，如出现，及时给予相应的处理。

11．两次照射治疗应间隔2～3d以上。

（四）进展期胃癌

【常用激光医疗设备】

1．Nd∶YAG激光　光斑直径1～3mm，输出功率10～50W。

2．Ar＋激光　光斑直径1～3mm，输出功率5～10W。

【适应证】

1．因癌组织已有远处和淋巴结转移，不宜于手术治疗者。

2．伴有其他严重疾病，属外科手术禁忌的。

3．手术后有症状复发的，患者不能耐受再次手术或再次手术困难的。

4．准备行姑息手术，但术中发现不宜做切除或旁路术。

5．拒绝手术治疗的胃癌患者。

6．已有梗阻等严重并发症，可先行激光治疗解除梗阻，改善患者症状后，再行外科手术治疗。

7．胃癌术后吻合口瘢痕和癌性狭窄。

【禁忌证】

有常规手术指征且无手术禁忌证的患者，有重要器官疾病不能承受胃镜检查的患者。

【操作方法及程序】

1．术前准备　应按常规胃手术行术前准备，改善和补充必须的营养；常规检查；严格的术前肠道准备，注意禁用甘露醇做肠道准备，以免术中引起爆炸。加用一定抗生素和止血药物，如维生素K1等。为减轻反应及胃肠道蠕动，可于术前15min注射地西泮（安定）5～10mg及异可利定（解痉灵）20mg。对贲门肿瘤并有狭窄的，内镜不能通过或通过困难时，激光治疗前应予机械性扩张。

2．治疗方法

（1）内镜到达所需部位后，可先吸尽所有残渣、残液、气体等，然后再用生理盐水冲洗、吸尽。肿块及附近，可先用丁卡因或普鲁卡因等局部麻醉，静脉可用地西泮或哌替啶等。

（2）直视下做激光治疗，YAG激光功率10～50W，Ar＋激光5～10W。每次照射时间0．5～2s，切割作用时间稍长，禁止激光直接照射正常胃壁，照射总能量6　000～15　000J，有的报道为4　000～8　000J。

（3）根据胃癌组织包块的大小采用切割或气化、凝固治疗等。如为切割，组织残块可经活检钳、息肉圈套器或抽吸法取出，气化或凝固时的烟雾要随时吸出；为防止燃烧和爆炸，有的还向胃内注入N2，但不宜过多，因过分扩张的胃壁变薄，容易穿孔。

（4）治疗常从肿瘤近端开始，内镜能通过时，根据情况，也可从远端开始。肿块较小时可一次切除或气化，如肿块较大时亦可分次切除或气化，每隔2～4d照射1次，直到满意为止。有的建议每周1次，应根据具体情况而定。

（5）对有贲门部狭窄的患者，初次治疗时可环形对向管腔开放部，后以同心性方向做进一步环形治疗，激光治疗后还可用塑料管等支架进行扩张。

（6）激光照射时肿瘤定位不确切的，可用自体荧光法或光敏剂荧光法对肿瘤边界、范围初步定位。

（7）治疗结束前可用小功率激光对病灶残留面的渗血进行光凝固止血。

（8）根据病情需要还可结合采用高频电疑、微波、放疗等治疗，以期达到最好的效果，激光治疗中加用化疗亦可增强对癌细胞的杀伤作用。

3．术后处理　激光切割或气化癌组织较多，术后应严格禁食2～3d，从静脉补充必要的水分、电解质和营养等，严密观察；尤其要注意有否出血或穿孔，适当应用抗生素、止血药和胃黏膜保护药，促进创伤口愈合的药物等。术后3～6d可进流质饮食，以后根据病情改为半流质。术后2周左右需进行内镜、消化道钡餐等复查，目的是了解治疗情况或为进一步治疗做准备。

【注意事项】

1．晚期食管癌梗阻再通时，光导纤维应对准管腔中心癌组织，切勿偏离，以免损伤正常组织。

2．为保证光导纤维传递能量，每次治疗开始时必须清除上次治疗产生的坏死组织。

3．照射时光导纤维应伸出内镜活检孔道2cm左右，以免激光损伤内镜。

4．对动脉和较大静脉的出血，应先行钳夹止血，后凝固。

5．对大的肿块可分次治疗。

6．术中注意随时吸尽激光作用产生的烟雾。

7．参与手术的所有医护人员须戴防护镜，术中避免用激光器照射金属器件，防止因强反射引起激光对患者和医护人员的损伤。

8．术后禁食1～2d，如无特殊情况，可先进流食，渐进软食或普食；常规补液，给予抑酸剂及胃黏膜保护剂，必要时应用止血药。

9．术后有疼痛及发热者给予对症处理，同时注意观察有无胸痛、腹痛、呕血、黑便等消化道穿孔及出血并发症的发生，如出现，及时给与相应的处理。

10．两次照射治疗应间隔2～3d以上。

（五）胃结石

【常用激光医疗设备】

Nd：YAG激光　脉冲输出，输出功率500～700mW。光纤输出，光纤末端为特制微型爆破头。光纤为一次性使用。

【适应证】

各种胃结石。

【禁忌证】

1．直径小于1cm的胃结石。

2．其他不适合胃镜下治疗的各种情况。

【操作方法及程序】

1．将带有特殊微型爆破头的光纤从胃镜活检孔插入并将爆破头顶在结石近端中央，选择最大受力支撑面，然后再将光纤另一端与激光引爆机耦合相连、充电，确保爆破头与结石最大受力支撑面稳定接触后踩脚踏开关引爆。

2．较大结石可重复1步骤进行多次引爆。

3．术后处理：患者术后应口服H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，疗程1周，合并胃溃疡者则根据溃疡大小口服2～4周不等。碎石后需进少渣饮食，多饮水，防止进食过多纤维素与碎石块重新形成结石。

4．复查时间应在2～4周为宜。个别胃肠动力差者可加用促胃动力药以促进胃石排出。

【注意事项】

1．术前胃镜检查常规准备。

2．术前应查血型、血小板、出凝血时间。

3．爆破点必须选择胃石中央。适当充气，充分显露胃石。

（六）上消化道出血

【常用激光医疗设备】

1．Nd：YAG激光　连续输出，光斑直径1～2mm，输出功率5～10W。

2．Ar＋激光　连续输出，光斑直径1～2mm，输出功率1～5W。

【适应证】

非喷射状出血、静脉直径＜2mm，动脉直径＜1mm的出血。

【禁忌证】

出血部位不清楚、内镜视野受限、光纤不容易达到部位的出血、较大动脉或静脉出血。

【操作方法及程序】

1．上消化道出血治疗时，内镜直视下找到出血灶后，经内镜活检孔插入光导纤维，使光纤末端距出血灶0．5～2cm，用He-Ne指示光调整光纤末端瞄准出血灶。在距出血灶5～15mm处进行凝固。Nd：YAG激光在距出血灶5～15mm处点射1s左右，Ar＋激光治疗点射时间3～5s，可重复照射，直至出血停止。抽出胃内烟雾气体，观察2～5min，如无活动性出血，先拔出光纤，即可退镜。本方案治疗的疾病不包括食管胃底静脉曲张破裂出血。

2．对上消化道大出血患者，术后可留置胃管48h，以观察出血情况。一般出血，术后流质饮食1～2d，应用抑酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂。

【注意事项】

1．点射时间应多次短促，不宜过长，避免造成组织穿孔。

2．治疗时要调整好输出功率。若太低，达不到光凝有可能使局部血管扩张加剧出血；若太高，即使组织气化也达不到止血的目的。