肠瘘的诊断与治疗

第二节　肠瘘的诊断与治疗

据报道，手术后肠瘘占所有肠瘘的90％以上，是腹部外科中最严重的并发症之一。随着肠外营养的发展，重症监护技术的进步，以及对肠瘘病理生理改变的进一步认识，肠瘘的治愈率不断提高。尽管如此，其死亡率仍高达20％。

一、诊断

明显的肠外瘘，可因腹壁存在经久不愈的创口及排出肠内气体及肠液而较易作出诊断，但当肠瘘为内瘘或外瘘的瘘口曲折狭小、肠液或气体溢出不明显时，会造成临床诊断困难。另外，即使已作出肠瘘的诊断，为了正确选择治疗方法，尚需进一步了解以下内容：①肠瘘发生的病因；②肠瘘的类型、数量、部位及走行情况；③瘘口远端有无梗阻，其周围肠管有无其他病变，如炎性肠病、肿瘤等；④是否合并腹腔脓肿。因此为了明确诊断，除了详细询问病史并做认真的体格检查外，尚可通过口服染料、瘘管造影、胃肠道钡剂造影、瘘管活组织检查、腹腔穿刺、腹部B超或CT检查来协助诊断。

二、肠瘘的非手术治疗

小肠瘘是各种肠瘘中死亡率最高的一种。小肠瘘的非手术治疗已成为促进肠瘘自愈和为后期确定性手术治疗提供必备条件的有效手段，其中肠外营养受到越来越多的重视。非手术治疗对所有十二指肠外瘘病例考虑确定性手术前是必须的，包括下面一些内容。

1.一般处理

（1）禁食：考虑营养问题，恢复进食的标准均是引流液已控制在150ml/d以下，进食后无明显增加，肛门排气正常。进食采用先流质、半流质，逐步过渡到软食。

（2）胃肠减压：保持胃管通畅可以有效减轻胃肠道，尤其是胃、十二指肠压力，有利于瘘口愈合。对胃大部切除术（B－Ⅱ式）手术患者，胃管应送达输入襻内。

2.通畅引流　最好采用多孔双腔引流管，持续低负压吸引。行十二指肠造口术时，引流管不要安放在炎症水肿严重或瘢痕明显的部位，固定结扎不宜过紧，最好自侧面较健康肠壁引出，防止引流管压迫周围肠壁，引流液自管周流出。

3.维持水、电解质及酸碱平衡　十二指肠外瘘绝大多数为高流量外瘘，大量消化液外流引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。十二指肠外瘘患者早期为等渗性缺水，但发展到后期多为低渗性缺水。因此，补充水、电解质一定要估计到既往损失量和隐性损失量并及时加以补充。

4.营养支持　高流量肠瘘患者分解代谢大于合成代谢，且由于消化液持续丧失导致蛋白质丢失，因此都有不同程度的营养不良。有效改善营养状况对瘘的自愈和手术的成功非常关键。但应注意完全（胃）肠外营养（TPN）应用时间太长引起中心静脉导管综合征和代谢紊乱。

5.经导管营养　在瘘远端作空肠造口或经瘘远端插管灌注高热量、高蛋白流质饮食，混合奶或要素饮食等营养液。此法节省费用，使用安全，较易监护，也符合生理状态，能刺激消化道激素的分泌，加速胃肠道功能的恢复。

6.生长抑素及其衍生物的治疗作用　治疗肠瘘的关键因素之一是减少瘘口溢出液的量以及其中消化酶的浓度。生长抑素及其衍生物（奥曲肽）由于能极大地降低胃肠液的分泌量，并降低分泌液中消化酶的含量，因而可提高瘘口的愈合率。当与TPN合用时，效果更为明显。有文献报道单用TPN，肠外瘘的愈合率为16％～80％，愈合时间为20～35d；而加用生长抑素后，瘘口的愈合率提高到了82％，愈合时间缩短至1～14d，显示了TPN与生长抑素合用的优点。

7.瘘口周围皮肤护理　表现为引流口周围或切口周围皮肤红、肿、溃烂，经局部擦拭复方氧化锌软膏及切口护理痊愈。

8.控制感染　在肠瘘高峰期，大剂量广谱抗生素使用当然必要，但应注意二重感染、真菌感染，及时调整抗生素，加用抗真菌药后缓解。此外，消除局部感染灶，如腹腔脓肿也非常重要。

三、肠瘘的预防

在有大出血及严重腹腔或脏器感染时，不强行脏器切除或吻合术。实验证明，失血造成的组织低灌注及组织缺氧明显降低肠管的愈合能力，而抗休克时输血能干扰细胞对炎症的反应，损坏巨噬细胞游走能力，使细胞因子释放和成纤维细胞增生受损。感染严重时肠管充血水肿重，组织脆性增加，缝合口易致腐蚀成瘘。此时应遵循“损伤控制步骤”（damage con－trol approach）的原则处理，以抢救生命、控制出血和感染为目的，简化操作程序。

围手术期处理应考虑全身因素，有无其他伴随疾病，加强抗感染，调节水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制低血压，纠正低蛋白血症，改善凝血机制，保护肝、肾等脏器功能。手术操作正确规范，术后给予合理的营养支持和必要的抗感染、抗凝等治疗；通畅引流，及时正确处理腹腔积液、积脓；防止其他手术后并发症的发生。对于保守治疗的病例，积极处理原发病及并发症，需手术处理时要确切把握手术时机。

四、手术时机的选择

一般引流充分、彻底，腹腔感染已被控制，营养状况得到改善，肠瘘局限后，若没有自愈的可能，考虑行确定性手术，效果较好。另外，黎介寿等报道有选择性的对26例肠瘘患者早期行确定性手术治疗，均获痊愈。