临床诊断与治疗方法

第二节　临床诊断与治疗方法

下肢深静脉血栓形成为临床多发病、常见病。

一、诊断方法

1．彩色超声双功能血管显像　此项检查是将血管成像系统和多普勒的方向、频谱分析结合起来，可同时获得血管的解剖和生理信息。对于深静脉主干和肌肉静脉丛血栓者具有高度的敏感性和特异性，特别对于近端有症状者的下肢深静脉血栓，其灵敏度和特异度均为97%。因此，目前认为此项检查可作为临床首选检测下肢深静脉血栓的方法。但对于无症状者，其灵敏度仅为38%。

2．MRI磁共振成像　具有较好的时间和空间分辨力，非常适合心血管系统的评价。MRI对近端DVT灵敏度为100%，特异度为97%，是检测DVT的可靠方法。唯一不足之处是价格昂贵，难以普及。

3．放射性核素显像　该项检查是使用99m Tc－大颗粒聚合白蛋白(MAA)进行下肢深静脉显像(RNV)。其检测下肢深静脉血栓的灵敏度为88%，RNV、DSA、MRI与X线下肢静脉造影对比符合率分别为88．9%、86．7%和90．0%。RNV是一种无创的检查方法，安全、简便、可靠、可重复检查，是诊断DVT的有效方法，但设备昂贵，尚难普及。

4．血管造影　下肢静脉造影通常被认为是诊断和观察整个下肢深静脉血栓特别是观察下肢和大的盆腔静脉及腔静脉回流状况的金标准，现多用DSA设备。不仅可观察下肢静脉形态、回流状况，而且可以观察下肢静脉瓣膜功能及侧枝静脉状况。缺点是该项检查的有创性，而且需要使用对比剂。

二、临床治疗

1．内科抗凝治疗　目前临床上常用的是肝素和香豆素类衍生物两大类。肝素可促进凝血酶Ⅲ的活性，防止血栓进一步的增大，但对已形成的血栓作用甚微。Sherry报道在充分抗凝治疗的情况下，仅有10%的患者血栓完全溶解，而高达40%的患者血栓有增大。5～10年的长期随访结果表明:在充分抗凝治疗的情况下，髂—股静脉血栓形成患者中50%发生静脉性跛行，86%发生了静脉瘀滞性溃疡，95%出现了瓣膜功能不全，100%出现了慢性下肢水肿。

2．全身溶栓治疗　目前应用的溶栓药物均为纤溶酶原激活剂。一般认为全身溶栓治疗对于2周内的血栓尚可获得一定效果，对超过4周的血栓效果不肯定。陈旧性血栓的治疗时间可延长至2周。但全身溶栓的局部疗效有限，出血性并发症较多。

3．外科血栓摘除术　关于这一手术的效果，多年来一直有争议。目前较一致的观点是该手术应限于那些广泛血栓危害肢体存活(主要包括静脉性坏疽和股青肿)者和溶栓治疗无效或有禁忌证者。髂—股静脉血栓由于外科手术疗效差，有人主张实施包括取栓术在内的综合处理。虽有许多报道表明血栓摘除术可提高下肢深静脉血栓后静脉的通畅率，但很少有证据表明其能保持静脉瓣和腓肠肌泵的功能。脓毒血症和继发于肿瘤压迫的血栓禁忌行手术治疗。

4．介入治疗　下肢深静脉血栓形成的介入治疗安全有效，创伤小，操作较简便。急性下肢深静脉血栓形成一旦明确诊断，宜尽快行介入处理，以提高管腔完全再通率，减少静脉瓣膜粘连、瓣膜功能不全及血栓复发等发生率。为了保证介入治疗的安全性，下肢深静脉血栓介入治疗前应植入下腔静脉滤器，可有效预防肺动脉栓塞的发生，同时采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓时可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少出血并发症。目前多主张采用几种介入方法综合性治疗，如在介入性药物溶栓的基础上，采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除。对伴有髂静脉受压综合征或髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓，可结合使用血管成形术和内支架植入术，提高介入治疗的疗效。综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，提高下肢深静脉的长期开通率。