诊断及治疗

第九章　社区呼吸系统疾病管理

第一节　慢性阻塞性肺病

长期咳嗽、呼吸费力是社区常见的疾病，怎样管理好这类病人，先从例9-1病例谈起。

例9-1

老张是一位退休的老工人，今年67岁。3天前受凉后咳嗽、咳黄痰，体温升至38．7℃，气短明显，服用阿莫西林后体温降至正常，但咳嗽气短症状却无明显缓解，影响了他的日常生活。

查体：体温36℃，呼吸较费力，呼吸22次/分，心率88次/分，胸廓呈桶状，肋骨平举，肋间隙明显增宽，呼吸活动度减小，两肺叩诊呈过清音，呼吸音低，呼气时间延长。

老张吸烟已有45年的历史，18年前的冬天，受凉后咳嗽，咳白色黏痰，伴有发热，体温38℃左右，当时按“感冒”治疗，两天后体温正常，但仍有咳嗽，以为是吸烟过多，未予以重视。此后每年冬季或气候明显变化时均出现咳嗽、咳痰，偶有发热，自服药物或天气转暖后症状减轻或消失。从5年前起，咳嗽、咳痰症状出现频繁，有时咳黄色痰，并且逐渐出现了活动后气短。

老张数年来每天吸烟20～30支，最多时竟达60支，两年前他已戒了烟。老张诉说：“我已戒掉了烟，为什么病还不能好？”因为，老张不知自己已患了慢性阻塞性肺病！

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展。其病因不十分确切，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。世界卫生组织资料显示，COPD的死亡率居所有死因的第四位，在我国北部及中部的调查中，COPD约占15岁以上人群的3%，本病在男性中更为常见，COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。

慢性支气管炎是气管、支气管壁的慢性、非特异性炎症，当慢性咳嗽、咳痰每年3个月以上，连续2年或更长，且排除了导致慢性咳嗽的其他原因，即可诊断为慢性支气管炎。

肺气肿为终末细支气管远端气腔的永久性异常增大，并有管壁破坏，但无明显的纤维变性。

患者如只有慢性支气管炎和/或肺气肿，而无气流阻塞，则不能诊断为COPD。

一、COPD危险因素

1．吸烟

吸烟是COPD最重要的危险因素，占COPD危险因素的80%～90%。COPD与吸烟的人口统计学资料存在一致性，有15%～20%的吸烟者会发展为临床的慢性气道阻塞。在新加坡，由COPD导致死亡的相对危险性在男性和女性中分别为4．71%和8．50%。

2．化学物质及粉尘

一些化学物质和有害粉尘均作为职业性因素可刺激支气管黏膜，使肺清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。

3．呼吸道感染

呼吸道感染是慢性支气管炎发病和加剧的另一个重要因素。据国内外研究目前认为，肺炎球菌和流感杆菌可能为COPD急性发作的最重要病原菌，病毒对本病的发生和发展起重要作用。在慢性支气管炎急性发作期分离出的病毒有鼻病毒、乙型副流感病毒、副流感病毒、黏液病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染，引起本病的发生和反复发作。近年研究发现，慢性持续性肺炎衣原体感染与COPD、哮喘等疾病有密切关系，而支原体感染与COPD的关系目前尚不明确。

4．过敏因素

过敏因素与慢性支气管炎的发病有一定的关系。细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应的一个原因，尤其是喘息型慢性支气管炎患者有过敏反应者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向。另一些患者血清中类风湿因子高于正常组，并在重症慢性支气管炎者肺组织内发现IgG，提示与Ⅲ型变态反应也有一定关系。

5．潜在因素

患者本身的一些潜在因素对于COPD的发病也起一定作用，已经得到确认的因素包括职业暴露和遗传性α-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏。

6．退行性变

老年人性腺及肾上腺功能衰退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，单核-吞噬细胞系统功能衰退，也可使慢性支气管炎发病增加。

7．营养

营养对支气管炎也有一定影响，维生素A、维生素C缺乏，可使气道黏膜和机体修复功能及抗感染能力减退，易患慢性支气管炎。

8．气候变化

特别是寒冷空气能引起黏液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。在冬季，患者的病情波动与温度和温差有明显关系。

此外，自主神经功能失调，也可能是本病的一个内因，大多数患者有自主神经功能失调现象，部分患者的副交感神经功能亢进，气道反应性较正常人增强。

二、临床特点

慢性支气管炎多发生于50～60岁的中老年人，患者有慢性咳嗽、咳痰或伴喘息，如痰量增加或出现脓性痰，则提示可能病情急剧加重。60～80岁老年人发生的渐进性运动性呼吸困难则通常由肺气肿所致，气短逐渐加重，最终会限制患者的日常行动，患者通常伴有至少20年的吸烟史。随着气流阻塞状况的恶化，会发生肺膨胀过度，且胸廓前后径增加，晚期COPD患者常有厌食和体重下降。

通气受限的体征，包括在进行潮式呼吸时的哮鸣及用力呼气时间的延长（＞5秒）。如可观察到辅助肌的运动或呼吸时嘴唇撅起，则提示有严重的气流受阻。其他体征包括呼吸音减弱、胸廓扩张减弱和过清音，可见紫绀，并伴有显著的低氧血症。随着肺源性心脏病的发展，患者可出现下肢水肿、颈静脉压升高、肝脏增大以及肺动脉高压的一系列表现。

三、诊断

COPD诊断的主要依据：①危险因子的暴露史；②不完全可逆的气流受限；③有或无慢性咳嗽、咳痰症状。

COPD严重度分级见表9-1。

表9-1　COPD严重度分级

续表

注：FEV1即第一秒用力呼气量，FVC即用力肺活量。所有的FEV1均为支气管扩张剂应用后的FEV1。

四、治疗

COPD的治疗目的在于，在短期内及远期预防症状出现及反复发作，保留最佳的肺功能，从而提高日常生活能力，改善生活质量。

1．预防

减少个人对吸烟、职业性粉尘、化学物质和室内外空气污染的暴露是预防COPD发病和进展的重要目标，其中戒烟是降低COPD发病和阻止其进展最有效的干预措施。

2．急性加重期的治疗

COPD的治疗原则是：控制感染，祛痰平喘。

（1）抗感染药物选择

·有条件时，根据痰培养及抗生素敏感实验进行抗生素的选择最准确；

·对未能明确病原菌的病例，可采用经验性治疗；

·社区获得性呼吸道感染的常见病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体等，应首选β-内酰胺类和氟奎酮类抗生素，肺炎支原体对大环内脂类的阿齐霉素和氟奎酮类抗生素均敏感。

·较轻的患者可采用口服或肌肉注射，重症患者应静脉注射抗生素或转入医院治疗。

（2）支气管舒张剂的应用　常用抗胆碱能药物，如溴化异丙托品，每次40～ 80μg；β受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林，每次100～200μg，通过定量吸入器（MDI）3～4次/日吸入；茶碱类，如氨茶碱0．1 g，3次/日，或茶碱控释片0．1 g，2次/日口服；还可以通过雾化器吸入治疗（图9-1）。

（3）祛痰剂　常用复方甘草合剂、溴己新、盐酸溴环己胺醇等。

3．稳定期COPD的治疗

治疗策略取决于疾病的严重程度，现有治疗COPD的方案均不能改变肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗主要在于缓解症状和/或并发症。GOLD指南制定了基于疾病严重程度的COPD的治疗方案（表9-2）。

图9-1　雾化吸入

表9-2　COPD的治疗方案

（1）药物治疗　目前的药物均不能扭转COPD肺功能的长期下降，因此，COPD药物治疗主要在于缓解症状和/或并发症，所以支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心，可以按所需方式或以规则的方式给予，以预防或减轻症状。

（2）非药物治疗　包括耐寒锻炼、缩唇呼吸和腹式呼吸等。

（3）准纳器TM的使用方法　学会使用准纳器TM（图9-2）。①打开：用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。②推开：握住准纳器TM使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆直至发出“咔哒声”，表明准纳器TM已做好吸药的准备。③吸入：将吸嘴放入口中，从准纳器TM中深深地平稳地吸入药物，切勿从鼻吸入。然后将准纳器TM从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。

图9-2　准纳器TM的使用方法

五、COPD对家庭、社会和社区的影响

COPD的发病与患者的社会经济地位相关，与社会经济地位差异有内在的联系，家庭内的呼吸道感染，与家庭的拥挤空间相关。

COPD患者年龄较高，急性发作时影响日常生活，有些患者较早丧失劳动力。中国现在多为独生子女家庭，年轻夫妇常常需要照顾四位老人，如果老人患有COPD，且较早丧失劳动力或体力不能完成日常生活，势必对家庭成员造成影响，这种影响包括体力、精力和经济等各个方面。如病人能更多地从社区医疗、家庭医生那里获得帮助，有利于个人的健康和家庭的安定。

六、预防和健康促进

减少个人对吸烟、职业性粉尘、化学物质和室内外空气污染的暴露，是预防社区COPD发病和进展的重要目标。其中戒烟是降低COPD发病和阻止其进展最有效的干预措施。

吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者多，被动吸烟也可以导致呼吸道症状及COPD的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿免疫系统功能有一定影响。家庭医生需要向病人及其家属解释吸烟行为与COPD的关系，并教给他们一些戒烟和预防呼吸道感染的方法，比如，服戒烟糖、吸模拟烟、增加户外活动和意志品质的锻炼等。社区预防策略的重点在于宣教吸烟的危害，家庭医生诊所的墙报、宣传材料及科普文章应告诉居民吸烟的害处，及早发现和进行COPD的康复治疗。

七、卫生医疗的利用和费用

为了把健康服务的成本降至最低，应尽早对病人作出诊断和对肺功能状况作出评估，有急性感染时，更应该明确病原菌。可通过胸部X射线检查（正/侧位片）、肺通气功能加气道可逆性试验、痰细菌培养。急性加重期的病人，主要是选择各种抗生素的应用，按7～14天的疗程；缓解期的治疗重点是呼吸功能锻炼，包括缩唇呼吸和腹式呼吸，也可使用一些口服止咳祛痰药，费用一般不高；近年来国内外推荐COPD患者长期吸入糖皮质激素加长效β受体激动剂，可按病人的承受能力使用。

对COPD的管理：第一，做好宣教；第二，控制症状；第三，做好肺功能的康复和保健。

第二节　肺癌

目前，肺癌已是社区常见的疾病，是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。

例9-2

王老师是一名66岁的退休教师，但仍然在外代课。他从年轻时就吸烟，起初每天吸烟几支，随着时间的推移，吸烟量也不断增加，有时一天要吸30支。一年前他开始认识到吸烟的危害，逐渐减少吸烟量。两月前开始咳嗽，自以为是受凉引起，没有重视。咳嗽持续存在，服用咳嗽糖浆后咳嗽并没有减轻，反而呈持续性并出现痰中带血。

查体发现，王老师较消瘦，左侧锁骨上淋巴结可以触及，右肺呼吸音偏低。胸部X线片示右侧肺门处有一肿块影，且右肺透光度减低。

医生确诊，王老师患了肺癌！

一、流行病学

当今我国人群的吸烟率不断增长，且增高的趋势偏向于青少年和妇女。近几十年来，国内外肺癌发病率逐渐增加，许多地区肺癌已跃居恶性肿瘤第一位。我国每年癌症患者有120多万，即100/10万，其中肺癌占1/4。较多的病例和死亡者主要是男性，然而因女性吸烟比率增加等因素，女性肺癌发病已超过乳腺癌而成为妇女常见的恶性肿瘤。肺癌的发病率在40岁以后开始迅速上升，直到大约75岁时达高峰。大多数肺癌确诊时多属晚期，由于早期诊断不易，故早期病例大约仅占10%以下，能手术患者大约占20%～40%，手术的肺癌5年生存率20．3%，总体上5年生存率仅3．5%～9%。

引起肺癌的原因迄今尚未完全清楚，现代肿瘤分子生物学研究证明，肺癌的发生是一个多因素、多阶段的复杂生物学过程。引起肺癌的原因目前认为与以下因素有关：

·吸烟；

·大气污染；

·职业危害：目前公认的致癌物质有砷、石棉、镍、铬、煤、焦、矿物油等；

·与某些慢性疾病关系：肺结核、慢性支气管炎和支气管扩张、硬皮病、结节病等，有肺纤维化者较正常人易患肺癌；

·饮食因素：饮食中长期缺乏维生素A，饮食中胆固醇摄入过多；

·遗传因素：有肿瘤家族史者肺癌发生率较无家族史者高2．5～3倍。

二、诊断

1．痰脱落细胞学检查

这是一种方便、简单易于为患者接受的无创性检查技术。中央型肺癌阳性率74．4%，而周围型肺癌仅11．1%。一般认为血丝痰和黏液痰的阳性率较泡沫痰和脓性痰的阳性率高，晨起第一口痰的阳性率高。

2．X线检查

肺癌大致分为中央型和周围型。

中央型起源于主支气管和叶支气管，约占60%～70%，其中小细胞癌约占肺癌总数的88%，其次为鳞癌占肺癌总数的69%，大细胞癌占肺癌总数的35%～50%。

周围型肺癌起源于肺段及段以下者约占30%～50%，常为腺癌，占肺癌总数的72%，大细胞癌占肺癌总数的50%～63%，鳞癌占31%，小细胞癌占10%～12%。

3．纤维支气管镜检查

镜检不仅能发现早期肺癌，而且对周围肺癌的早期发现也有一定的帮助。

4．肺穿刺术

对周围型肺癌邻近胸壁者，可在电视透视下或B超、CT定位下经皮细针抽吸，或行弹簧针穿刺肺活检，阳性率达84%以上。

5．肿瘤标记物对支气管肺癌的诊断

癌胚抗原（CEA）来自细胞分泌代谢物，为可溶性抗原，故可在血液、灌洗液或冲洗液、胸水、痰中测出。血液的阳性率为39%～68%，灌洗液为82．5%，痰液为85．94%。小细胞癌CEA的阳性率为52．9%，腺癌为65．4%～78%，鳞癌为35．1%。对于吸烟者、糖尿病者，CEA有轻度升高。CEA在血液中或胸水中呈进行性增高，对肺癌的诊断、病情监测、预后的判定较有价值。

6．纵隔镜和胸腔镜检查

见有关内容。

7．胸部CT检查对肺癌的诊断价值

（1）CT扫描能显示普通胸片不易显示的重叠、遮盖区的肿块，如肺尖部、脊柱旁或奇静脉食管窝、中间段支气管、心后区、后肋膈角处。

（2）CT扫描可显示肺外瘤块侵犯胸膜的准确部位和范围，特别是癌块位于前外带和后外带胸膜部位，由于该部位没有处于X线的切线位，故普通胸片不能显示，但CT能显示胸膜皱缩病变的全貌。此外，CT还可显示膈、纵隔胸膜和纵隔内结构的侵袭情况。

（3）CT扫描可显示肺癌主体的详细情况：①可显示病变部位深度；②CT的空间分辨率较高，对较小病变2 mm即可显示（薄层CT）；③显示肺癌的形态、分叶、不规则肿块；④显示肿瘤毛刺、切迹；⑤显示肿块内是否溶解，有无空洞，有无钙化；⑥测定CT值，肺癌为40～70 Hu，大于164 Hu为良性病变。

（4）显示肺癌的间接影响：可显示肺不张，阻塞气肿，支气管狭窄或阻塞，胸腔、心包积液（少量即可显示），胸膜皱缩症，胸壁侵犯，纵隔肺门淋巴结转移（肺门淋巴结＞1 cm，纵隔淋巴结＞1．5 cm）。

（5）显示邻近部位：可较早发现纵隔大血管、隆突、气管、食管和椎体的受累情况。

（6）引导穿刺活检：可测出病变与皮肤间距离及角度，为穿刺活检创造条件，成功率90%以上，可进行抽吸及各种活检术，减少并发症。

8．核磁共振（MRI）对肺癌的诊断

MRI对于纵隔淋巴结转移及转移与大血管的关系有较好的判断价值。

9．放射性核素诊断肺癌

当肺癌直径在2．5 cm以上，才能发现放射浓集区。

10．分子生物学在诊断中的应用

目前已知约有20多种基因涉及到肺癌的病理发生，显性癌基因的变异以ras、myc、c-erb2基因为主，它们的共扩增研究显示与肺癌的分期呈平行关系。在抑癌基因方面，已经有人将检查痰液和支气管活检标本的P53基因突变作为肺癌早期诊断的一种方法。

总之，目前肺癌误诊、漏诊和延误治疗率相当严重，早期肺癌漏诊率可达30%～70%，主要是对肺癌认识不足，警惕性不高。另外需要多学科的配合，特别是痰液检查和纤维支气管镜检查可发现较多早期肺癌。

三、肺癌的多学科治疗

1．肺癌的多学科治疗原则

当前由于肺癌的早期诊断尚有困难，70%～80%的患者在确诊时已失去了根治性切除的时机，总治愈率不高。另一方面，由于很多肺癌患者年龄偏大，长期吸烟，患有慢支或肺气肿，肺功能不佳，所以在选择手术、放疗或化疗时，应全面评估治疗的优点和缺点，以及病人身体状况及治疗措施带来的危害，应强调进行合理的多学科（手术、放疗、化疗或生物免疫治疗及中医中药）治疗。

2．小细胞肺癌多学科治疗的原则

由于生物学特征和其他组织学类型不同，在局限期应优先做化疗、放疗或介入治疗，待病灶局限后再选择性进行手术治疗。近年来研究结果显示，小细胞肺癌在综合治疗后应力争手术切除，能显著提高治愈率，其理由是：①手术能切除残留病灶，根除残存隐患；②手术能切除残存耐药癌细胞或不敏感癌细胞，减少复发，提高治愈率。

目前认为影响小细胞肺癌预后的因素有：临床分期、病人一般状况、肿瘤转移的部位及数目、对治疗的反应性等。一般的治疗原则是：

Ⅰ期：手术＋化疗；

Ⅱ期：化疗＋手术＋化疗；

ⅢA期：化疗＋手术＋化疗，化疗＋放疗＋化疗；

ⅢB期：化疗＋放疗；

Ⅳ期：化疗。

3．非小细胞肺癌多学科治疗的原则

对非小细胞肺癌主张首选手术治疗，然后再进行综合治疗。目前国内外的处理原则是：

·隐性肺癌：严格追踪，定期做X线（包括CT、MRI）及多次支气管镜检查，对肺泡灌洗液进行细胞学检查、P53基因检查和采用流式细胞仪（FCM）检测DNA/CK法早期诊断肺癌。

·原位癌及Ⅰ期：手术为主，应做肺叶切除。因有20%～40%的患者仍会死于转移或复发，故术后应辅以化疗或放疗治疗。

·Ⅱ期：应作肺叶切除及肺门淋巴结清扫术，对已转移者，术前可先进行放疗或介入治疗，术后再进行化疗和免疫治疗。

·Ⅲ期：先作综合性治疗，如化疗、放疗、介入治疗，待病灶局限再作手术治疗，术后应辅以化疗。

·Ⅳ期：以化疗及辅助全身治疗为主。

第三节　睡眠呼吸障碍和睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸障碍和睡眠呼吸暂停综合征是不可忽视的疾病。

例9-3

大刘今年41岁，身高180 cm，体重95 kg，他饭量很大，坐着也能睡觉，人人都羡慕他有一个好身体。大刘有一个毛病，就是睡觉总打呼噜，声音很大，经常睡觉醒来仍然很困。他最近看了我们的卫生宣传册，认为自己有病。

在病史询问中了解到，大刘从26岁起体重开始增加，那时他大学毕业两年，在大学时他是校排球队队员，每天运动量大，工作后运动量减少，体重增加，从那时起他开始睡觉打呼噜。起初也没有觉得怎么样，也不知道从什么时候开始睡眠质量下降，早晨起来后头晕、乏力。2～3年前开始出现睡眠时有呼吸暂停现象，白天只要是静下来就想睡觉，有时看着电视都能睡着。

一、流行病学

睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB），包括一组发生在睡眠状态下的呼吸疾病，表现为反复间断地呼吸停顿或低通气，并且频繁干扰睡眠由浅到深、周而复始的过程，破坏睡眠质量。

根据病理生理特点，SDB可分为阻塞性和中枢性两种类型。前者主要是由于上气道局部解剖因素，如肥胖、咽腔过小、悬雍垂和扁桃体肥大等，加上睡眠时上气道肌肉过度松弛，因而睡眠时上气道发生塌陷，吸气流量受到限制，尽管患者呼吸努力增加，但气流并不增加，气流通过狭小塌陷的管腔发生振荡，形成鼾声，严重者管腔完全闭塞，呼吸停顿，呼吸驱动或呼吸努力增强。根据疾病的临床表现和严重程度，阻塞性SDB可分为睡眠单纯鼾症、上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome，UARS）和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）。

人群调查表明，约有2%～4%的人患有需要治疗的OSAS，这些人可能具有与OSAS相关的白天过度困倦（excessive daytime sleepiness，EDS）、高血压、心律失常、认知异常和/或行为异常等症状和体征。国内北京市流行病学调查推测，OSAS的发病率可能为3%。国外调查显示，65岁以上老人，男性约有45%打鼾，女性约有30%打鼾。随着年龄增大，SDB发病率增加，因而在老年人中十分常见。妇女绝经期前发病率低于男性，绝经期后男女发病差异减少。

二、临床表现

（1）OSAS患者最突出的症状往往是白天过度困倦（EDS），但有的患者可能没有意识到EDS是疾病的表现，误以为是一种生活习惯。有的患者自己不能明确区分困倦和疲劳，常诉易于疲劳，工作和学习能力下降，易被他人指责为爱偷懒等。也有不少患者说自己很能睡觉，走到哪里、睡到哪里。EDS常伴有警觉性降低，因此，开车者交通事故发生率增加。EDS可分为主动性和被动性两种类型，前者指与人谈话、打电话和/或开车等主动活动时易于瞌睡，后者指诸如看电视、听报告和/或一人独处时易于瞌睡，主动性EDS症状诊断的特异性高。

（2）睡眠打鼾和间歇性呼吸停顿是OSAS患者的另一个突出的症状。有患者鼾声巨大，以至于同房间的其他睡觉者或配偶难以忍受。但鼾声的大小与呼吸紊乱的程度不成比例，有些严重患者的鼾声不一定很大。呼吸停顿可在平卧位时出现或变得频繁。服用安眠药、饮酒和极度困乏后睡觉，呼吸停顿次数和停顿的时间可明显多于平日，不少患者夜间经常感到被“憋醒”。呼吸停顿时鼾声突然消失，此时可见患者胸腹做无效的呼吸努力运动，有时好像是在挣扎，过十几到数十秒后，往往在一声大呼噜声后呼吸重新恢复，不久呼吸又停顿，如此反反复复，睡觉不能保持平静，经常辗转反侧。不少患者的配偶对长时间的呼吸停顿感到害怕，而不由自主地将患者推醒。

（3）口干、夜尿多、晨起头痛、以及睡觉后不感解困也是SDB的症状，尤其是OSAS患者常有的症状。口干是老年人常有的抱怨，糖尿病患者合并OSAS，如出现口干、尿多易被解释是糖尿病的症状。OSAS患者口干，是由于患者睡眠张口呼吸、水分过多蒸发所致，患者睡眠时鼻咽部管腔塌陷闭塞，因而张口呼吸。

（4）体检时可见患者肥胖、颈短，咽腔狭小或下颌较小后缩。有些OSAS患者肥胖、心肺功能不全、CO2潴留、EDS和红细胞增多症，称为“匹克威克综合征”（Pickwickian syndrome）或“肥胖低通气综合征”。但经正压通气治疗后，EDS、心肺功能和CO2潴留均可明显改善或恢复正常。并非所有的OSAS患者都肥胖，约有一半患者不胖。

（5）阻塞性SDB与高血压病有一定的相关性，被认为是高血压的独立危险因素。鼾症发生高血压的频率是不打鼾人的两倍，约有1/3的原发性高血压是由于SDB所致，纠正SDB，血压可降低或恢复正常。清晨起床后血压升高，白天血压不高或较起床时明显降低，应注意有无SDB可能。正常人夜间血压有一个降低过程，即杓状改变，OSAS合并高血压时夜间血压不降低，昼夜节律呈非杓状模式。

（6）睡眠呼吸暂停患者，呼吸停顿期典型的心律失常为心动过缓，呼吸恢复后心率恢复，其他心律失常包括室性异位节律和室性逸搏等。心电监测如发现夜间心动过缓，但希氏束和白天心功能正常，应考虑鉴别有无SDB。

（7）有些不易解释的高碳酸血症、红细胞增多症、肺动脉高压或右心衰，可能基本病因就是SDB，应加以注意。

（8）失眠也是SDB患者的常见症状，其主要原因是由于睡眠呼吸紊乱干扰了正常睡眠，患者夜间经常醒来。有的患者可能被误诊，而给以安眠治疗使SDB加重。

（9）睡眠呼吸障碍患者易出现抑郁、焦虑、性格孤僻等情绪精神异常，其原因是多方面的。由于睡眠期频繁微觉醒和睡眠中断，导致睡眠剥夺；白天过度困倦、记忆力减退、注意力不集中、工作能力下降等，常常被他人指责为责任心不强、懒惰等，使得患者有较重的心理负担；由于夜间鼾声如雷，性功能障碍，可使夫妻不和，出现家庭矛盾；近年来也有研究注意到，SDB导致的睡眠剥夺和缺氧有加快老年人脑功能障碍和导致痴呆的可能性。

三、并发症

（1）高血压：睡眠呼吸障碍是高血压发病的独立危险因素。

（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并OSAS：COPD合并OSAS又称重叠综合征。

（3）猝死：OSAS可能是导致猝死的原因之一，直接致死的原因可能是严重心律失常或缺氧性脑水肿、脑疝。

（4）夜间缺血性心脏病发作：OSAS夜间缺氧可继发缺血性心绞痛和心律失常。

（5）红细胞增多症和肺心病：主要是由于严重睡眠呼吸障碍长期夜间缺氧所致。

（6）反流性食管炎：对OSAS患者进行24小时食道监测发现，70%有病理性胃食道反流，推测OSAS是反流性食管炎的诱因之一。

（7）其他：SDB其他并发症可能还有诱发中风、阳痿、抑郁症等躯体和神经精神疾病。糖尿病合并OSAS患者易出现血糖不易控制或胰岛素抵抗。

四、辅助检查

1．多导睡眠图

多导睡眠图（PSG）是一种监测睡眠和醒觉时机体多种生理活动的技术，广泛地被应用于诊断睡眠疾患。在实际应用中，PSG持续同步记录脑电图（EEG）、心电图（ECG）、眼电图（EOG）、肌电图（EMG）、呼吸活动（包括血氧饱和度和呼吸模式）以及其他生理和躯体活动（如体温、血压、鼾声和体位等）。PSG通常纪录数小时或整个晚上，后者又称为全晚多导睡眠图检查。PSG检查可供了解睡眠各期和醒觉状态机体多个器官系统的功能活动以及它们之间的相互关系，诊断发现一些与睡眠有关的疾病或病理生理异常，而这些异常在醒觉状态可能不会出现。PSG可提供以下信息。

（1）呼吸模式、睡眠呼吸紊乱的程度和类型　呼吸紊乱的程度常以单位小时内出现的呼吸停顿或低通气事件的次数来表示，即“呼吸停顿/低通气（apnea/hypopnea index，AHI）。AHI又称为呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）。呼吸停顿，指口鼻处检测不到呼吸气流。低通气，一般指低于平均睡眠潮气量的25%～50%。通常将呼吸停顿/低通气时间等于或大于10秒称为“一次呼吸事件”。血氧饱和度低于90%，累计时间占总睡眠时间的百分比、最低血氧饱和度、最长呼吸停顿时间等参数也较常用。

（2）睡眠结构　睡眠结构主要是指，按PSG定义的睡眠各期占总睡眠时间的比例以及睡眠与醒觉的比例，广义上还应包括睡眠起始情况、睡眠潜伏期时间、睡眠时间和睡眠中的觉醒情况。睡眠结构受许多因素的影响，如年龄、周围环境、疾病以及睡前困乏程度等。觉醒指数，指每小时睡眠中出现脑电图短暂觉醒改变的次数，是衡量睡眠零碎程度的指标。一般认为，正常人唤醒指数低于10～15次/小时。

（3）鉴别其他睡眠疾患　多导睡眠图还可以鉴别其他睡眠疾患或判断是否合并其他睡眠疾患。

2．简化睡眠监测

简化睡眠监测至少应包括呼吸模式、血氧饱和度和心电图监测。

3．多次睡眠潜伏期测定试验（multiple sleep latency test，MSLT）

这种方法是用于客观评价患者白天过度困倦（EDS）的程度，以判断病情，了解治疗效果。

4．模拟开车实验警觉性测定

“避牛试验（SteerClear）”是近年国外采用较多的一种利用电脑模拟开车来测定患者警觉性的试验。该警觉性测定可作为我们判断患者是否有能力从事有关危险工作的参考，并藉此劝告病人应及时接受治疗。警觉性受损，可能与睡眠时缺氧有关。

五、诊断及治疗

1．诊断

根据典型的临床表现和睡眠的特征诊断OSAS并不难，但鉴别单纯鼾症、UARS和轻症OSAS，则往往需要借助PSG或简化睡眠监测。

AHI大于5次/小时被认为是诊断睡眠呼吸暂停综合征的最低标准，大多数睡眠实验室用该值作为诊断界值。但是，许多没有症状看起来十分健康的人，AHI可以大于5次/小时。

2．治疗

治疗目的在于：控制睡眠呼吸障碍和睡眠低氧，恢复睡眠的连续性。治疗应注意个体化的原则。

（1）减肥　我国新拟定的标准认为体重指数＞24 kg/m2为超重，＞28 kg/m2为肥胖。肥胖OSAS患者，体重减轻10%或以上常可降低患者的AHI，改善症状。

（2）避免诱因　避免酗酒，注意镇静安眠药、抗组胺药等对呼吸有抑制的药物会加重SDB，有些对中枢有抑制的降压药物可能也会加重SDB。

（3）纠正导致或加重SDB的躯体疾病　甲状腺功能减退者，以甲状腺素作替代治疗后OSAS可减轻。心功能不全纠正心衰后，周期性呼吸缓解。甚至有发现，降低高血压的治疗可一定程度缓解SDB。

（4）侧卧位睡眠　侧卧位睡眠尤其适于体位性OSAS。有建议采取背球的办法，以强迫患者睡眠时保持侧卧位（图9-3）。

图9-3　背球侧卧位示意图

（5）口腔矫型器治疗　口腔矫型器（oral appliance，OA）有防止舌头后坠和将下颌前移两种类型，其中以后者应用更多。

（6）经鼻持续正压（nCPAP）通气　长期nCPAP治疗对阻塞性SDB有确切疗效，就绝大多数病例而言，nCPAP是纠正SDB最有效的方法。患者是否耐受nCPAP往往是治疗成功的关键，症状越重，患者往往越乐于接受这种治疗。双水平气道正压（BiPAP）通气也可用于OSAS的治疗，有些患者感觉BiPAP较nCPAP更易于接受。

（7）氧疗　有些患者睡眠时的呼吸驱动主要靠缺氧刺激，单纯吸氧治疗可能会延长呼吸停顿时间，加重SDB。故主张应先通过睡眠监测，确定患者是否得益于氧疗后，再作决定是否开始吸氧治疗。

（8）药物治疗　总的来看，药物治疗对一些可能存在呼吸控制异常的CSA有一定疗效，但对OSA的疗效不好。药物治疗包括：①对呼吸有兴奋的药物；②治疗精神病的药物；③OSAS合并高血压病治疗。

（9）手术治疗　①气管切开：在发现CPAP治疗OSAS以前，气管切开被认为是治疗重症OSAS最有效的方法。但患者需要长期保留气管开口，给护理和生活带来了极大不便。②悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatophyaryngoplasty，UPPP）：目前认为可能仅有一半的OSAS患者得益于该手术，长期受益的比例可能更小，重症OSAS手术的成功率更小。③颌面外科手术：特别适于有下颌异常的患者。有下颌前徒、颏前徒等手术方式。

第四节　肺结核

肺结核，是由结核分支杆菌引起肺组织渗出、干酪样坏死及其他增殖性反应的传染病，在21世纪仍然是严重危害人类健康的主要疾病，是全世界关注的公共卫生和社会问题。

一、流行病学

1．全球疫情

全球有三分之一的人曾受到结核分支杆菌的感染，结核病流行状况与经济发达水平呈负相关。

2．我国疫情

我国的肺结核疫情为：①高感染率，年结核分支杆菌感染率为0．72%，全国约有5．5亿人曾受到结核分支杆菌感染；②高肺结核患病率；③高耐药率，2000年初始耐药率为18．6%，获得性耐药率为46．5%，初始耐多药率和获得性耐药率分别为7．6%和17．1%；④死亡人数多，每年约有13万人死于肺结核；⑤递降率低，1990—2000年间，涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率平均年递降率仅为3．2%和3．6%；⑥中青年患病多；⑦地区患病率差异大，西部地区明显高于全国水平，东部地区较低；⑧实施督导（DOTS）项目的地区患病率低。

二、结核菌感染和肺结核的发生发展

1．原发性肺结核

（1）流行病学　多见于儿童和边远山区成人，为结核菌初次感染。

（2）病变特点　多位于上叶底部、中叶、或下叶上部。局部渗出性病灶反应轻，常沿淋巴管波及到淋巴结，或沿血行播散到全身引起发病，也可潜伏于肺尖、骨、肾、脑等部位，成为日后复发的根源。原发病灶大多数较快吸收，或仅留细小钙化灶。

（3）临床表现　症状多轻微而短暂，有低热、轻咳等，数周好转。

（4）X线表现　典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成哑铃样影像，称原发综合征。更常见的是原发病灶吸收后，留下肺门或纵隔淋巴结肿大钙化。

2．血行播散型肺结核

儿童发病多来源于原发性肺结核，成人发病多继发于肺及肺外结核。

（1）急性粟粒型肺结核　结核菌一次大量经血行播散至肺内所致，起病急，发热等毒血症症状明显，常伴结核性脑膜炎，X线示粟粒样病灶，等大、密度均匀弥漫分布于两肺。

（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核　机体免疫力较强，少量结核菌分批入血播散至肺所致。发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线两肺上中部对称分布大小不均、新旧密度不等的病灶。

3．继发性肺结核

（1）来源：主要为内源性感染，即原发性感染潜伏下来的结核菌重新繁殖所致，其次为再感染和原发性肺结核直接进展。

（2）病变特点：多位于上叶尖后段与下叶背段，病变性质多样化。

（3）临床表现：依病灶性质、范围大小与机体反应性而定，多发生在成人，起病缓慢，病程长，有低热、乏力、盗汗、咳嗽和咯血，当胸膜受累时，可有胸痛，亦有咯血为首发症状，或无症状体检被发现，病情易反复，少数类似急性肺炎表现。

（4）体征：多无异常，若病灶范围大，可有叩诊浊音、听诊湿啰音，部位多在锁骨上下和肩胛间区。

（5）X线表现：可见浸润渗出性病灶（云雾状、边缘模糊）；干酪性病灶（密度较高、密度不均）；纤维硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度高，边界清晰）；空洞（环形透光区）播散病灶。常以某一种为主，或多种性质的病灶混合存在。

·浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。

·空洞性肺结核：空洞形态不一，多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞，或伴周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞。若空洞经有效化疗，结核菌已被消灭但空洞仍在，称为“空洞开放愈合”。

·结核球：干酪坏死灶被纤维包裹或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物凝成球形病灶。80%以上的结核球有卫星灶，直径多小于3 cm。

·干酪性肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核菌感染的患者。干酪坏死灶呈大片分布，病情急性进展，高热等中毒症状显著。

·纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样改变，肺组织收缩，胸膜粘连和代偿性肺气肿，结核菌长期检查阳性且耐药。

4．结核性胸膜炎

可分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。渗液量达300 m L以上时可见肋膈角变钝，大量积液时患侧全部致密阴影，胸膜广泛增厚时可见外侧缘肺野透光度降低。

5．其他肺外结核

按部位和器官命名，如骨结核、肾结核、肠结核等。

三、实验室和其他检查

1．结核菌检查

痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，说明病灶开放排菌，有传染性。痰菌转阴，为判断肺结核疗效的最主要指标。

2．X线检查

X线检查是早期发现肺结核的主要方法，也是诊断肺结核临床类型、判断肺结核活动性与疗效的重要依据。

3．结核菌素（结素）试验

（1）结核菌素实验：广泛应用于检出结核菌的感染，而非检出结核病。在卡介苗被广泛推广接种的国家和地区，结核菌素实验阳性不能区分是结核菌的感染还是卡介苗接种后的免疫反应。目前，世界卫生组织、国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。

（2）剂量、方法和结果判定：前臂屈侧中上1/3处，0．1 m L（5 IU）皮内注射，经48～72小时测量局部皮肤硬结，直径＜5 mm为阴性，5～9 mm为弱阳性，10～19 mm为阳性，≥20 mm或虽＜20 mm但局部有水泡、坏死为强阳性。

（3）意义：①阳性表示结核菌感染，不一定患病；②3岁以下强阳性应视有新近感染的活动性结核病；③成人1 IU皮试呈强阳性，提示体内可能有活动性结核病灶；④阴性提示未受结核菌感染外，还可见于：感染在4～8周内，机体变态反应尚未充分建立；淋巴细胞系统免疫缺陷；营养不良、各种危重病人；应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人；严重结核病亦可呈阴性，待病情好转，则会阳转。

4．其他检查

严重者常见继发性贫血；血沉增快常见于活动性肺结核，但无特异性；血清结核抗体检测可作参考；纤维支气管镜检，对发现支气管内膜结核及获取细胞、组织病理学标本有重要价值。

四、诊断和鉴别诊断

1．诊断

根据临床表现、X线表现、痰结核菌检查可作诊断。即使无明显症状，结合胸片、痰检查及其他资料也可诊断。

2．分类诊断

按我国1999年制定的结核病分类标准，突出了对结核菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的方法，使分类方法更符合结核病控制的概念和实用性。

3．肺结核的诊断程序

可疑症状患者的筛选→是否肺结核→有无活动性→是否排菌。

4．痰菌检查记录格式

以涂（＋）、涂（-）、培（＋）、培（-）表示，当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。

5．治疗记录

（1）初治：有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药，而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。

（2）复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又阳性的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。

6．鉴别诊断

需与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎和其他发热性疾病（如伤寒、败血症、白血病、淋巴瘤、结节病等）鉴别。

五、结核病控制策略与措施

控制结核病流行应抓好控制传染源、切断传染途径、保护易感人群（增强免疫力、降低易感性）三个环节。

（1）全程督导化学治疗；

（2）病例报告和转诊：肺结核属于乙类传染病，家庭医生要专职负责，做到及时、准确、不遗漏地报告肺结核疫情，同时做好恰当的转诊工作。

（3）病例登记和归口管理；

（4）做好卡介苗（BCG）接种工作：

·原理：BCG为活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后使人体产生对结核菌的获得性免疫力，效力维持5～10年。

·接种对象和方法：对象为新生儿和青少年，剂量0．1 m L，于左上臂三角肌外缘下端皮内注射。

·效果：接种成功（结素阳转），可减轻感染后的发病与病情，但不能预防感染。

六、治疗

（一）抗结核化学药物治疗（化疗）

1．化疗原则和适应证

·化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。

·适应证：凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性，X线病灶有炎性浸润渗出、空洞或病灶正在进展或好转阶段均属活动性肺结核，为化疗适应证。

2．抗结核药

杀菌药和抑菌药：·异烟肼和利福平常规剂量下在细胞内外均能达到最低抑菌浓度（MIC）10倍以上，为全杀菌剂；·链霉素在偏碱环境中发挥最大作用，对细胞内菌（B菌群）无效。吡嗪酰胺可渗入细胞内，且仅于偏酸环境才有杀菌作用，故二药均为半杀菌剂；·乙胺丁醇、对氨水杨酸，皆为抑菌剂。

早期病菌多在细胞外（A菌群），异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之；炎性病灶内p H值降低，细菌代谢缓慢（C菌群），及被吞噬入细胞内菌（B菌群），都对利福平、吡嗪酰胺敏感，消灭这两群，可减少日后复发。

（1）异烟肼（INH，H）　抑制细菌DNA的合成，成人每日用300 mg，顿服。儿童为每日5～10 mg/kg，最大剂量每日不超过300 mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，成人每日10～20 mg/kg。主要副作用为周围神经炎、肝功损害。

（2）利福平（RFP，R）　抑制细菌mRNA合成，成人每日剂量8～10 mg/kg，体重在50 kg及以下者为每日用450 mg，超过50 kg为600 mg顿服，主要副作用有肝损害和过敏反应。

（3）吡嗪酰胺（PZA，Z）　杀灭细胞内酸性环境中结核菌，每日1．5 g，分次服，主要副作用有肝损害与高尿酸血症。

（4）链霉素（SM，S）　抑制细菌蛋白合成，成人每日0．75 g一次肌注，主要副作用为损害第8对脑神经及肾功能损害。

（5）乙胺丁醇（EMB，E）　抑制细菌RNA合成，成人每日量0．75～1．0 g。主要副作用为球后视神经炎，表现为视力减退、视野缩小、中心盲点等，停药后多能恢复。

3．化疗方案

（1）初治病例：可选用以联用INH、RFP、PZA为基础，一般疗程6个月，强化治疗2个月，以后可每周3次间歇用药。如2S（E）HRZ/4H3R3，或2S（E）HRZ/4HR。

（2）复治病例：根据以往用药情况，选未用过的，或虽曾规则联合用过，但可能仍对结核菌敏感的药物两种以上另订方案施治，药敏试验结果有助于选择用药。INH在复治病例也常被使用，是因为结核菌对其产生耐药后经过一段时间可恢复对其敏感性。

4．疗效考核

痰菌检查是主要指标，胸部X线检查也是监测病情转归的重要依据，结合临床表现也可对疗效作判断。

（二）对症治疗

对于有毒性症状或咯血患者，家庭医生应及时发现，及时转介入院治疗。

1．毒性症状

对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，及有大量胸腔积液的结核性胸膜炎病人，在合理化疗同时给予糖皮质激素，泼尼松15～20 mg/d，以减轻炎症和变态反应，1～2周以后每周减5 mg，用药时间4～8周。

2．咯血

（1）小量咯血　应安慰患者尽量安静休息，常能自行停止，忌用强镇静、止咳药，以免抑制呼吸中枢与咳嗽反射，病情稳定后，及时转介入院治疗。

（2）中等量以上咯血　使患者取患侧卧位（以防向健侧播散），轻轻将气管内积血咯出。垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量而减少咯血，6单位稀释后缓慢静脉推注，或将12单位加入500 m L液体静滴维持，待病情稍稳定时及时转院。但高血压、冠心病、妊娠禁用垂体后叶素。

（3）大咯血　除上述处理外，及时转送上级医院，使患者得到救助。在抢救大咯血时，尤其要保持气道通畅，及时发现窒息征象（呼吸困难、烦躁、大汗、发绀），采取有效措施（头低脚高位，叩背，迅速除去口鼻咽中血块）。

（三）手术治疗

当结核球与肺癌难以鉴别时，复治单侧纤维厚壁空洞，长期内科治疗痰菌未能转阴者等，可建议家庭商讨对患者的手术切除治疗。

（孙忠民）