临床诊断与治疗

第二节　临床诊断与治疗

一、发病率

临床上，最需要解决的问题是Ⅱ度以上的急性GVHD，据报道同种骨髓移植患者10％～40％可发生急性GVHD。急性GVHD主要的靶器官是皮肤、肝脏及消化道，消化道GVHD与皮肤及肝脏损伤一样多为进行性发展，其中消化道症状多种多样，引起出血等重症状态不罕见。消化道所有部位均可成为GVHD的靶器官，小肠病变中以回肠产生肉眼可见病变最突出，可并发重症病例。

二、临床症状

典型的急性GVHD临床表现是在移植后15～25d发病，首先出现皮疹，继而出现胆汁淤积性肝损伤和产生消化道症状。上消化道GVHD症状主要包括食欲不振、恶心、呕吐及腹痛，而消化道GVHD病例则主要表现为水样腹泻及腹痛等。腹泻与皮疹、黄疸是急性GVHD临床重症度分类的症状指标，尤其是代表大量消化液分泌的腹泻与蛋白漏出引起的低白蛋白血症，且低白蛋白血症是小肠GVHD的重要临床表现。

慢性GVHD与急性GVHD不同，食管多是靶器官而小肠作为靶器官很少。有时急性病变治愈后的小肠纤维性狭窄，也可出现由此产生的肠梗阻症状。

三、病理组织学检查

肠管GVHD的病理组织学见有隐窝上皮细胞凋亡、隐窝脓肿、核异形、隐窝上皮变性与脱落、黏膜上皮平坦化等，其中伴有淋巴细胞浸润隐窝上皮的细胞凋亡是肠管GVHD的病理组织学特征性改变，看似正常的肠黏膜组织活检，对GVHD的早期诊断有帮助。

肠管上皮的增殖带位于隐窝基底部，该区域的上皮细胞是GVHD的靶细胞。急性GVHD肠炎的组织病理分期如下。

Ⅰ期：基底部隐窝上皮出现细胞核碎片及空泡变性等细胞坏死等。

Ⅱ期：在Ⅰ期的基础上，出现隐窝脓肿。

Ⅲ期：在Ⅱ期的基础上，持续隐窝上皮脱落及坏死。

Ⅳ期：黏膜上皮完全脱落。

四、影像学检查

1.腹部CT扫描　可见由于小肠壁水肿引起的弥漫性肠壁增厚和肠腔狭窄。

2.X线检查　小肠GVHD的X线造影可见是肠壁拇指压痕样肥厚、造影剂通过的时间明显缩短及肠分泌液过度潴留，且肠壁肥厚及肠腔狭小导致的带状所见（ribbon－like ap－pearance）是其特征性改变。

3.内镜检查　急性GVHD性肠炎的报道几乎是关于结肠病变的，而小肠病变的报道很少。其理由是因为急性GVHD患者全身状态多数较差，肠镜检查观察至回肠时比较困难。急性结肠GVHD的纤维结肠镜所见包括白色黏膜、弥漫性黏膜水肿、黏膜发红、血管透见像消失及黏膜脱落等；十二指肠镜检查所见的黏膜水肿、发红、糜烂及黏膜易出血、Kerck－ring皱襞消失及黏膜脱落；回肠镜检查基本与十二指肠镜检查相似，即可见弥漫性水肿、发红，不过这些不是GVHD的特异性改变，也可见其他感染性肠炎。尽管出现率较低，广范围黏膜的脱落则是GVHD的特征性改变，未见于其他疾患。

五、诊断

仅依据消化道症状与其他条件致病菌感染相鉴别比较困难，X线检查提示肠壁水肿、内镜检查可见的黏膜水肿和发红不是GVHD肠炎的特异性改变，与感染性肠炎鉴别很困难。尽管重症病例发现黏膜脱落，内镜可诊断GVHD性肠炎，但内镜下观察无异常改变的病例约20％组织学活检诊断为GVHD。另外，除外感染性肠炎，内镜下活检是不可缺少的检查。为防止活检后肠出血，要求活检病例的血小板计数在50×10⁹/L（50000/μl）以上。

六、治疗与预后

应用大剂量肾上腺皮质激素为主的免疫抑制剂进行治疗。

同种骨髓移植患者GVHD发生率约为50％，GVHD及其治疗诱发的感染可导致死亡。

（李　激）

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