临床治疗与康复

（一）非手术治疗与康复

对退行性腰椎滑脱特别是Ⅰ度以内的滑脱应首选非手术治疗，除非临床症状严重，久治不愈。疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重，少有神经功能的恶化，需手术治疗的仅10%以下。非手术治疗可用非甾体类抗炎药，理疗、推拿、封闭，以缓解疼痛，但无随机对照试验证实其长期的疗效。

1．休息 疼痛严重期可卧床休息。起床后避免腰部负重、扭转、弯腰等活动。可根据情况适当佩戴腰围或支具保护。

2．药物治疗 主要应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）及抗痉挛药物。

3．理疗 可用超短波、超声波及干扰电等治疗。

4．运动疗法 疼痛期可进行腹肌、腰背肌等长收缩训练，恢复期可每日坚持进行仰卧位举腿训练、屈腿仰卧起坐训练，加强腹肌及腰背肌肌力，稳定腰椎。

5．手法配合牵引 在药物治疗的基础上，牵引是非手术治疗腰椎滑脱的主要辅助手段，目前在临床上已得到广泛应用。目前最常使用的是骨盆牵引。有学者采用仰卧腰椎牵引加臀部垫枕疗法治疗Ⅰ度腰椎滑脱症26例，总有效率92．3%。认为采用仰卧臀部垫枕牵引治疗腰椎滑脱，符合生物力学的作用原理，能够增加腰椎后凸的力量，减少骨盆前倾。另一方面可使腰椎间隙，特别是L5、S1之间的后侧间隙明显增大，腰骶角变小，可减少L5滑脱的剪力。同时，由于腰椎持续后凸，对骶棘肌可产生牵引作用，缓解骶棘肌的反射性痉挛和减轻软组织的无菌性炎症，有利于减轻腰椎滑脱的剪力，并且还可减轻黄韧带的折叠、粘连及其对椎管和神经根的影响，故能取得良好疗效。

6．其他 减轻体重，减少腰部过度旋转及过度负重，开展游泳等腰部低负载运动。

（二）手术治疗与康复

1．手术治疗方式 对非手术治疗3个月无效、腰痛明显且伴有根性疼痛，影响生活工作者可考虑手术治疗。

（1）后路减压融合内固定：对有神经压迫症状者可行后路减压融合内固定。融合方式包括后外侧融合（PLF）、后路椎间融合（PLIF）、经椎间孔椎间融合（TLIF）（图10-4）。至今，最大样本和最长期随访过程中，Lowe等随机跟踪分析了40例患者，因退行性椎间盘疾病行单侧经椎间孔融合双侧椎弓根螺钉固定，X线显示90%的患者牢固融合。术后3年随访，在缓解疼痛（依据VAS量表）和恢复日常活动方面，经椎间孔融合疗效有统计学意义上的提高。85%的患者疗效满意。此技术因只完全切除一侧关节突，因此对脊柱稳定性影响不大。

图10-4　退行性腰椎滑脱术前与术后

A．L4～L5退行性滑脱；B．L3～L5后路融合内固定术后，滑脱复位

目前，对应用内固定复位问题尚存在不同意见。内固定可以使滑脱复位并且获得间接神经减压，但对复位是否有助于临床疗效尚存疑问。Bednar报道了用钉-棒椎弓根内固定系统后路复位融合治疗退变性腰椎滑脱。笔者仅在神经根出口处减压，减压范围很小，复位后不使用椎间置入装置。复习56例患者，连续平均随访33个月，发现患者中82%腿痛缓解，75%腰痛缓解。影像学术后随访1年表现，有16%复位丢失，并且所有患者间盘高度丢失，在随访期中出现了塌陷。这项研究表明文献中提及复位与原位融合相比并不能提高疗效，但椎间融合可以防止间盘高度的丢失。Kawakami等回顾性研究了47例退变性腰椎滑脱的患者行后路减压并后外侧融合内固定，通过测量L1到S1轴向距离评价滑脱复位和矢状面平衡的恢复。笔者强调：使用内固定对于滑脱复位和恢复矢状面平衡很重要。

（2）前路椎间融合内固定（ALIF）：国内学者报道，通过前路椎间融合可有效解决节段失稳并通过恢复间盘高度，滑脱复位，间接减压神经。

（3）动态稳定系统：2006年，Schnake等人介绍了Dynesys弹性动力稳定系统。动力稳定系统提供足够的稳定性可阻止滑脱加重，可取得与内固定融合相一致的临床疗效。动态稳定系统包括穿过椎弓根螺钉的人工韧带，半硬式或金属连接装置。许多报道认为使用动态稳定系统可用于治疗退变性间盘疾病所致的慢性下腰痛，并非特定用于退变性滑脱。Kanayama等连续观察了64例用人工韧带稳定治疗退变性腰椎滑脱，术后平均随访67个月，VAS量表证实了人工韧带系统减少了腰背痛和坐骨神经症状，人工韧带稳定系统不会增加脊柱滑移且维持了腰前凸，其中80%的患者维持了节段运动。但此方法有一定的适应证，即轻度退变性滑脱（Ⅰ度）、椎间隙退变很轻、关节面倾向于冠状面。因此，并不能认为韧带成形术可完全代替关节融合术。

2．术后康复训练 根据手术方式选择参考胸腰段骨折术后或椎间盘突出术后康复方案。

（王德成）