身体功能损伤与康复

一、身体功能损伤概述

在ICF中，由于身体结构和功能都是根据身体系统进行分类的，具有相似的特点。

（一）身体功能方面的术语

1．功能　功能（functioning）是一个包括所有的身体功能、活动和参与在内的包罗万象的术语，它表示在个体（在某种健康状况）和个体所处的情景性因素（环境和个人因素）之间发生交互作用的积极方面。

2．身体功能　身体功能是身体各个系统的主要生理功能，包括与大脑有关的精神心理功能。身体功能是一个包括所有的身体功能、活动和参与在内的术语。身体功能不能仅被看成是单个器官的功能，而是包括了个体的整体功能在内的所有功能。它表示在个体（在某种健康状况）和个体所处的情景性因素（环境和个人因素）之间发生交互作用的积极方面。

3．损伤　损伤（impairment）是身体结构或生理功能（包括精神功能）的丧失或异常，是身体功能或结构出现的问题，如显著的变异或缺失。

4．身体功能损伤　身体功能损伤是个体的整体功能异常和（或）身体器官系统的生理功能（包括精神功能）的丧失或异常，是身体功能出现的问题，如显著的变异或缺失。

（二）身体功能损伤的内容

ICF将身体功能（body function，代码b）划分为精神功能、感觉功能和疼痛，发声和言语功能，心血管、血液、免疫和呼吸系统功能，消化、代谢和内分泌系统功能，泌尿、生殖和生育功能，神经肌肉骨骼和运动有关的功能，皮肤和有关结构的功能共8章。

1．精神功能　精神功能涉及大脑的功能，既包括有意识、能量和驱力等整体精神功能，又包括记忆、语言和计算等特殊精神功能。

（1）整体精神功能：整体精神功能包括意识功能，定向功能，智力功能，整体心理社会功能，气质和人格功能，能量和驱力功能，睡眠功能，其他特指或未特指的整体精神功能。

（2）特殊精神功能：特殊精神功能包括注意力功能，记忆功能，心理活动功能，情感功能，知觉功能，思维功能，高水平认知功能，语言精神功能，计算功能，序列复杂动作精神功能，自身体验和时间体验功能，其他特指或未特指的特殊精神功能。

2．感觉功能和疼痛　感觉功能和疼痛涉及感觉、视觉、听觉、味觉等以及痛觉的功能。

（1）视及其相关功能：视及其相关功能包括视功能，眼相邻结构的功能，与眼及相邻结构相关的感觉，其他特指或未特指的视及其相关功能。

（2）听和前庭功能：听和前庭功能包括听功能，前庭功能，与听和前庭功能相关的感觉，其他特指或未特指的听和前庭功能。

（3）辅助感觉功能：辅助感觉功能包括味觉功能，嗅觉功能，本体感觉功能，触觉功能，与温度和其他刺激有关的感觉功能，其他特指或未特指的辅助感觉功能。

（4）疼痛：疼痛包括痛觉，其他特指或未特指的痛觉，其他特指的感觉功能和疼痛，未特指的感觉功能和疼痛。

3．发声和言语功能　发声和言语功能涉及产生声音和言语的功能，包括发声功能、构音功能、言语的流畅和节奏功能、替代性发声功能、其他特指的发声和言语功能、未特指的发声和言语功能。

4．心血管、血液、免疫和呼吸系统功能　心血管、血液、免疫和呼吸系统功能涉及心血管系统（心脏和血管功能）、血液和免疫系统（血液生成和免疫功能）以及呼吸系统（呼吸和运动耐受功能）的功能。

（1）心血管系统的功能：心血管系统的功能包括心脏功能，血管功能，血压功能，其他特指或未特指的心血管系统的功能。

（2）血液和免疫系统功能：血液和免疫系统功能包括血液系统功能，免疫系统功能，其他特指或未特指的血液和免疫系统功能。

（3）呼吸系统功能：呼吸系统功能包括呼吸功能，呼吸肌功能，其他特指或未特指的呼吸系统功能。

（4）心血管和呼吸系统的其他功能和感觉：心血管和呼吸系统的其他功能和感觉包括辅助呼吸功能，运动耐受功能，与心血管和呼吸功能相关的感觉，其他特指或未特指的心血管和呼吸系统的其他功能和感觉，其他特指的心血管、血液、免疫和呼吸系统的功能，未特指的心血管、血液、免疫和呼吸系统功能。

5．消化、代谢和内分泌系统功能　消化、代谢和内分泌系统功能涉及摄入、消化和排泄以及代谢作用和内分泌腺的功能。

（1）与消化系统有关的功能：与消化系统有关的功能包括摄入功能，消化功能，同化作用，排便功能，体重维持功能，与消化系统相关的感觉，其他特指或未特指的与消化系统有关的功能。

（2）与代谢和内分泌系统有关的功能：与代谢和内分泌系统有关的功能包括一般代谢功能，水、矿物质和电解质平衡功能，温度调节功能，内分泌腺功能，其他特指或未特指的与代谢和内分泌系统有关的功能，其他特指的消化、代谢和内分泌系统功能，未特指的消化、代谢和内分泌系统功能。

6．泌尿生殖和生育功能　泌尿生殖和生育功能涉及排尿和生育功能，包括性功能和生殖功能。

（1）泌尿功能：泌尿功能包括尿液形成功能，排尿功能，与泌尿功能相关的感觉，其他特指或未特指的泌尿功能。

（2）生殖和生育功能：生殖和生育功能包括性功能，月经功能，生殖功能，与生殖和生育功能相关的感觉，其他特指或未特指的生殖和生育功能。

7．神经肌肉骨骼和与运动有关的功能　神经肌肉骨骼和与运动有关的功能涉及运动和活动的功能，包括关节、骨骼、反射和肌肉的功能。

（1）关节和骨骼的功能：关节和骨骼的功能包括关节活动功能，关节稳定功能，骨骼活动功能，其他特指或未特指的关节和骨骼的功能。

（2）肌肉功能：肌肉功能包括肌肉力量功能，肌张力功能，肌肉耐力功能，其他特指或未特指的肌肉功能。

（3）运动功能：运动功能包括运动反射功能，不随意运动反应功能，随意运动控制功能，不随意运动功能，步态功能，与肌肉和运动功能有关的感觉，其他特指或未特指的运动功能，其他特指的神经肌肉骨骼和与运动有关的功能，未特指的神经肌肉骨骼和与运动有关的功能。

8．皮肤和有关结构的功能　皮肤和有关结构的功能涉及皮肤、指甲和毛发的功能。

（1）皮肤功能：皮肤功能包括皮肤的保护功能，皮肤的修复功能，皮肤的其他功能，与皮肤有关的感觉，其他特指或未特指的皮肤功能。

（2）毛发和指甲的功能：毛发和指甲的功能包括毛发的功能，指甲的功能，其他特指或未特指的毛发和指甲的功能，其他特指的皮肤和有关结构的功能，未特指的皮肤和有关结构的功能。

二、身体功能受限的原因

康复的对象主要是有功能障碍的伤病员或残疾人。康复医学的着眼点在于功能及其障碍，从康复的角度研究和处理有关功能障碍、测量和评估、训练、代替、代偿和适应性等。可以说康复医学是一门以功能为中心的医学。据世界卫生组织的统计，当今世界上约有7．5亿残疾人。其中80%的残疾人生活在发展中国家，全世界每10个孩子就有1个存在功能障碍。引起功能障碍的原因如下。

1．疾病　疾病为导致各种功能障碍的主要原因，如卒中后导致某侧肢体功能的丧失或减弱，心肺疾病导致日常生活活动能力的受限。

2．营养不良　如小儿蛋白质－能量营养不良（PEM）引起的身长不增、智力发育落后；维生素D缺乏性佝偻病引起的骨骼畸形，导致活动障碍。

3．遗传　遗传可导致多种畸形、智力发育低下、精神疾病等。如21－三体综合征可导致智力低下、体格发育迟缓；苯丙酮尿症（PKU）也可导致智力发育落后，精神行为异常。

4．意外事故　如交通事故、工伤事故、自然灾害、运动损伤、产伤等，可导致颅脑损伤、脊髓损伤、骨骼肌肉损伤，进而引发相关系统的功能障碍。

5．物理、化学因素　如噪声、放射线、热力引起的机体损伤，链霉素、庆大霉素使用不当，酒精中毒等引起的耳聋及其他相关功能障碍。

6．社会心理因素　如社会压力过大导致的失眠，进而引起的相关精神方面的功能障碍。

三、身体功能损伤评价

前面提到，损伤是身体结构或生理功能（包括精神功能）的丧失或异常，是身体功能或结构出现的问题，如显著的变异或缺失。损伤可以是暂时的，也可以是永久的、渐进的、退行性或稳定的、间断性或连续性的。根据ICF定义，一个损伤可能导致其他的损伤。如肌力丧失可能损害运动功能、心脏功能可能与呼吸功能不全有关，而损伤的知觉可能与思维功能有关。损伤代表个体身体及其功能的生物学状况与通常所确认的正常人群的标准状况之间的差异，其定义应由有资格从事身体和精神功能判断的人根据标准作出。

身体功能损伤的评价使用身体功能损伤限定值作为基本标准。通用限定值使用负性度量法来表示损伤的范围和幅度。没有损伤的程度用“无、缺乏、微不足道”表示，其误差范围在0～4%。轻度损伤的程度用“略有一点、很低”表示，其误差范围在5%～24%。中度损伤的程度用“中等程度、一般”表示，其误差范围在25%～49%。重度损伤的程度用“很高、非常”表示，其误差范围在50%～59%。完全损伤的程度用“全部”表示，其误差范围在96%～100%。

四、身体功能受限的康复方式

（一）独立性和适应性的康复方式

对功能活动的要求最重要的是独立性和适应性，即独立地完成必要的功能活动，同时又能适应环境，进行经过调整的功能活动，或表现出适应性的行为。这也是康复治疗进行功能训练和代偿要求达到的目标。为保存和改善功能，康复治疗常采用以下的策略。

1．预防或纠正继发性功能障碍　主要包括以下几个方面。

（1）对瘫痪的肢体做被动的关节体操，以预防关节的挛缩。

（2）对痉挛性肢体进行伸展性体操，以对抗挛缩。

（3）对皮肤失去知觉的骨突部位，定期去除重力压迫，以预防压疮。

（4）对保留导尿管的患者进行细致的膀胱护理和卫生护理措施，以预防膀胱结石形成、输尿管反流和（或）肾盂肾炎。

2．加强健康器官的补偿功能　增强未受病变影响的器官的功能，充分发挥其补偿作用。

（1）对偏瘫患者，用渐进性抗阻练习以增强健侧肢体的肌力；对截瘫患者，训练其上肢，以便在转移身体时能起代偿作用予以支持。

（2）对严重失聪的患者，用唇读或语读（用眼观察说话者的口型变化以获取说话的内容）的方式进行语言交流。

3．用代偿补偿方法提高系统的功能

（1）用助听器，以部分的补偿听力丧失。

（2）对急性心肌梗死恢复期患者，用治疗性的运动锻炼，以改善心脏功能。

（3）对力量减退的肌肉给予渐进性的抗阻运动训练，以提高其肌力。

4．用适应性器械装置增进功能

（1）喉切除术后用电子喉以助发声。

（2）使用手杖、腋杖或矫形支具，以帮助步行。

（3）不能步行者给予轮椅，并进行使用训练。

（4）给截肢者佩戴义肢，使下肢截肢者能步行、上肢截肢者能做上肢功能活动。

5．调整生活和职业环境，以利于残余功能的发挥和适应残疾情况

（1）对不能上下楼梯者移居到底层的房子。

（2）对使用轮椅者加宽浴室过道，以利于轮椅通过。

（3）对站立及步行能力减弱者，建议改为坐位职业。

（4）训练家庭成员以帮助患者培训和巩固适宜行为，避免强化病态行为。

6．应用心理技术以改进患者行为表现及提高学习效率

（1）对记忆力差的患者用加强重复训练和口头教导的方法，帮助其掌握新的活动技巧。

（2）对于语言沟通障碍患者，用示范和手势教导新技巧。

（3）对有精神紧张的患者，用松弛疗法或结合游戏、轻松的社交活动进行新技巧的学习。

（4）对残疾性质和程度相同的患者，采用小组集体治疗的方法，促进心理、社会能力的恢复。

（二）制定功能性目标

在制定各种措施恢复或改善功能之前，必须先明确以患者为中心的功能性目标到底是什么。也许最重要的理由是，当把制定物理治疗的措施和相关的目标的重心集结在对患者有意义的并能改变他们生活的活动上时，将使患者获得最大的利益和满意度，这也应该是我们为患者提供物理治疗的基本出发点。国家医疗康复研究中心认为，功能性目标应该关注患者正在遭受的功能限制和损伤之间的关系。物理治疗师应该注意将患者看作一个独立完整的个体，从而来开展与生活自理、工作、休闲相关的物理治疗措施。目前包括运动再学习、卫生保健政策、补偿方式和评审机构标准等方面的理论都支持或要求所有的物理治疗应该提供以患者为中心的功能性目标。

运动再学习的研究重点在于功能限制和有关残疾的目标。从运动技能的角度来看，接受物理治疗的患者都是需要分析其要完成任务和发展有效的适合个人在多变的环境条件下完成任务的运动策略的学习者。在物理治疗下，强调环境的目标使患者想要参加这些活动的潜力得到充分发挥。一个在医院里的患者如果是一个居住在乡间流动住所的人，也许会有一个在不平坦的草地上行走、爬阶梯、穿过狭窄的门和走廊的目标，而不是像那些居住在城市电梯公寓楼里的患者仅仅要求能穿过宽大的门走在平铺的医院走廊上这样简单的目标。

一些学者认为，如果没有强调患者想要完成的特别任务和他们完成这些任务的特定环境，物理治疗师将不能应用运动再学习准则。同时卫生保健政策、补偿方式及评审机构标准都日益地强调物理治疗的目标和以患者为中心的功能性的其他专业服务之间的关系和意义所在。例如，健康（health）的定义从不生病或没有损伤的传统概念转变为对“功能”的强调，指完成首选的目标或开展需要的活动的潜力或能力。再次，第三方（third－party）的支付也需要物理治疗师能提供患者在合理的时间内和在其生活的环境中最终功能改善程度的依据。健康管理联合委员会（joint commission of accreditation of healthcare organizations，JCAHO）和康复设施评审委员会（commission for accreditation of rehabilitation facilities，CARF）都要求其设施能够满足被服务对象的个人的功能性需要。因家长和学生的要求而最近重新授权的《公共法》94－142（Public Law　94－142）和105－17（Public Law　105－17）以及1997年《残疾人教育法修正法案》（the individuals with disabilities education act amendments of　1997）都继续强调制定针对残疾学生的可评估的功能性目标。制定以患者为中心的功能性目标能使物理治疗师更好地遵守卫生政策，患者得到更恰当的补偿，并在三方评审过程中起到所被期望的作用，并最终满足患者的独特需要。

（三）如何确定以患者为中心的功能目标

制定有意义的可达到的以患者为中心的功能性目标的过程是患者，也有可能是患者家属或与其有重要关系的健康管理或照料人员与物理治疗师配合的过程。简单地询问患者“您治疗的目标是什么？”常常是最有效的制定以患者为中心的功能性目标的方法。然而由于患者不同的文化生活背景，我们在临床中常常将这句话调整为：“先生或女士，您感觉您以前能做现在不能做的活动有哪些？”“先生或女士，我有什么可以帮您的吗？”“先生或女士，您现在最想我们帮您解决哪方面的问题？”“先生或女士，您现在最想做的事情是什么？”在我们的临床经历中，患者很少关注损伤，也很少说“我想要我的运动范围达到正常的范围”“我想拥有5／5的肌肉力量”或“我想降低我的肌张力”。他们更容易关注其功能限制或残疾，常回答“我现在不能下蹲了”“我最想您能帮我站起来”“我最想您能解决我不能下地行走的问题”“我现在想回去工作”“我想要出院回家后能自己照顾自己”或“我想做其他小朋友在学校里做的事”。这些回答都可能成为制定以患者为中心的功能性目标的出发点。我们同时在临床中也经常遇到让我们尴尬的事情，比如住院时间比较长的患者会回答说，“我想您帮我降低肌张力”“我想您帮我改善股四头肌的肌力”或“我想您帮我改善关节活动度”。依此，我们推论部分物理治疗师现在仍将治疗目标锁定在残损（身体结构损伤）这个水平，而没有把治疗目标和功能性联系起来，也没有将治疗领域推进到生活活动和社会参与性等更高的层面。这种对患者自我关注的改变和误导，也将使物理治疗师偏移康复的核心精神（使患者生活自理和重返社会），并且模糊康复与临床医学的概念。这是非常危险的。

（四）与患者一起共同商定功能性目标的步骤

为了与患者一起共同商定功能性目标，我们需要遵循一定步骤：①确定患者所期盼的康复治疗效果；②增加他们对生活自理、工作、休闲活动和参加这些活动的环境的理解；③与患者一起制定目标，以达到他们想要的康复治疗效果。如果患者不能表达他的需要，他的家人或与其有重要关系的健康管理或照料人员可代他表达。在上面第（三）部分中，我们依据我们的临床经验为您写出了一些与患者有效沟通的常用表达，以帮助物理治疗师引出患者想要的治疗效果。

也许一例患者会提出不止一个预期治疗效果。我们认为在这种情况下，物理治疗师应让患者排列出其所期望的最重要的治疗效果的顺序。这一点是非常重要的也是非常必要的。虽然《加拿大作业性能评定》（canadian occupational performance measure，COPM）是专为作业治疗师设计的，但它也有助于物理治疗师帮助患者辨别和排列其治疗目标。我们通常的做法是邀请作业治疗师参与其中。《加拿大的作业性能评定》为我们提供了一个标准形式来帮助患者辨认最重要的生活自理、工作和娱乐的目标，并结合目标再一次被用来评价患者行为上和行为满意度的变化。物理治疗师有时会认为患者的预期效果是无理或不可达到的。例如，一个从颈髓以下完全损伤的患者会说“我想重新走路”。尽管在此情形下，行走是不可能的，但物理治疗师和患者将找出一些可实现的功能，比如运用辅助工具或其他形式的移动来代替步行功能。真正以患者为中心的功能性目标要与患者期望的治疗结果相关，而不是物理治疗师认为对患者最好的结果。

为帮助患者有效地参与对他们比较重要的生活自理、工作和休闲活动，物理治疗师选择与患者进行面谈的时机也是非常重要的。在与患者交谈时，物理治疗师可引出基本活动（比如询问患者“特别的一天”）和环境条件的信息，使能够确定在患者的实际环境中真正有意义的目标。

物理治疗师和患者共同商定物理治疗的功能性目标之后，我们应该依据S．M．A．R．T法则将相关的能实现的可衡量目标确定下来。S．M．A．R．T法则包含5个要素：个体化（specific），可测量的（measurable），能达到的（achievable），能实现的（realistic）和疗程安排（timeframe）。

（五）短期和长期目标

物理治疗的目标应是可衡量和可达到的，并且包含短期和长期目标。结合O′Neill和Harris的理论，以患者为中心的功能性目标应包含以下因素：谁、将做什么、在何种情形下、什么程度和什么时候。我们将在这些因素上进行扩充，通过这些来帮助物理治疗师制定以患者为中心的功能目标。

1．谁　功能性目标的重心是接受物理治疗的个体，因此“谁”往往指患者。尽管家庭成员或其他重要人员会参与目标的制定，制定目标会考虑他们，但他们不是目标的中心所在。例如，父母需要帮助他们有成长障碍的孩子转变，我们认为目标的重心在需要父母帮助转变的孩子，而不是帮助孩子转变的父母。换句话说，物理治疗是帮助他们的孩子减少对父母的依赖，而不是帮助他们的父母减少对孩子日常生活的照顾。对所有的患者都是这样，即使他们需要别人的帮忙来完成活动。

2．将做什么　所谓目标的“内容”即患者将要实施的行为，这个目标里包括的活动与治疗的预期效果相关并且这些活动应该是可见的、可重复的、有明确的始终。比如，“敲击键盘”“从头顶的橱窗里拿文件”“使用电话”这些都是各自含有一定目的的活动，它们可能组成了一个秘书渴望回归工作状态的一般功能性目标。每一个目标都是一个或者一些具有相似的功能要求的活动。比如，“打扫房子”的一般内容就有很多，包括洗衣服、拖地、清理垃圾等这样的组成部分。因为每项活动都有不一样的功能要求，所以每一项活动都将成为是独立的目标。我们发现在写作目标中的一个粗略但非常实用的估计方法就是“第三词”（third word）。这个目标的“第三词”即“内容”就是患者将要施行的行为。“王先生要洗澡”就是一个例子。我们建议不要用像“王先生将能够走10m到达浴室”这样的含有“将能够”的句子。因为目标的实现经常是指患者连续的实施这个行为，能做到但是可能不会做，这在我们看来对于衡量目标是否实现是不够充分的。这一区别在孩子和一些有活动障碍的人在实施某一活动的情况下尤其重要。

3．在何种情形下　功能性目标的另一个组成成分即是在何种情形下检测患者的目标是否实现。这些外在情形通常是指目标中对于患者很独特的方面。这些条件可能是一些环境变量诸如“越过不平的草坪”或“下了5个台阶”，亦或是一些患者变量诸如“使用矫形架”或“用电动轮椅”。对外界情形的考虑是把标准的具体元素和功能性目标结合在一起。这可能包括距离尺度，实施行为的时间或者其他的实施这些行为所需要的元素。在我们看来，物理治疗师必须谨慎地选择目标的量度法。为了完成某个活动比如梳头，要包含一个具体的如“沿肩向外旋转45°”的测量角是不必要的。

4．什么程度　“程度”描述的是在认为患者实现目标之前为完成这项活动患者所需要的从别人那里得到帮助的多少（如果需要的话）以及患者得以成功尝试的具体次数。诸如“最小帮助”“中等帮助”和“最大帮助”这样的术语缺乏定量的标准，因而并不能充分地描述所需帮助的程度和类型。像“我需要身体上的支持来维持平衡”或“每30～45s给予口头提示”这样的描述为可靠地衡量目标提供了必要的细节。尽管这样的描述为目标增加了许多不必要的文字，但我们相信描述术语的使用能使物理治疗师与患者精确的沟通和判定患者是否达到了他们的目标成为可能。“程度”与尝试活动的一些成功尝试有关。在考虑实现目标之前，这个因素为进行这些活动的持续性提供了特定的标准。

5．什么时候　“什么时候”是患者实现功能性目标的日期。物理治疗师根据证据，如近似组织愈合的生理病理知识、现有的研究成果、个人经验及个人过去的进度来决定时限。

制定以患者为中心功能性目标的开放性问题（表5－3）。

表5－3　制定以患者为中心的功能性目标的开放性问题

（喻鹏铭）