身体结构损伤与康复

一、身体结构损伤的概述

（一）常用术语

在ICF第一部分中的功能和残疾的成分可以用2种方式进行表述：一方面，它们表示有问题，如损伤、活动受限或参与的局限性，概括在残疾这一术语下；另一方面，它们表示没有问题（即中性）的健康和与健康有关的状况，概括在功能这一术语下。

身体结构是指躯体如器官、肢体及其构成成分的解剖结构。由于身体结构和功能是根据身体系统进行分类的，身体结构不能仅被看成是多个器官。身体结构（body structure，代码s）划分为神经系统结构，眼、耳和有关结构，涉及发音和言语的结构，心血管、血液、免疫和呼吸系统的结构，与消化、代谢和内分泌系统有关的结构，与泌尿和生殖系统有关的结构，与运动有关的结构，皮肤和有关结构共8章。

损伤是指由于明显的偏差或损失造成的身体功能或结构的问题，如显著的变异或缺失。损伤可以是暂时的，也可以是永久的、渐进的、退行性或稳定的、间断性或连续性的。身体结构的损伤可以包括解剖结构上的畸形、缺失或身体结构上的显著变异。损伤可以根据组织或细胞以及亚细胞或分子水平上的生物学知识进行分类。医学使用者由于实用的原因而应该注意到损伤是病理表现而非潜在的病理原因以及它们是如何形成的。损伤代表个体身体及其功能的生物学状况与通常所确认的正常人群的标准状况之间的差异，其定义应由有资格从事身体和精神功能判断的人根据相应标准作出。

身体功能和身体结构的损伤与正常人群标准值的差异可能是微弱的或非常严重的，也可以随着时间而波动，例如，身体功能包括人类的基本感觉如“视功能”，而与身体结构相关的分类则以“眼及相关结构”的形式出现。损伤并不决定于病因或它们是如何形成的，如丧失了视觉或肢体可以是由于遗传变异的结果或是由于受伤。因此，当存在某种损伤时，可能是身体功能或结构失常，也可能与其他各种疾病、障碍或生理状态有关。一个损伤可能导致其他的损伤，如肌力丧失可能损害运动功能、心脏功能可能与呼吸功能不全有关，而损伤的知觉可能与思维功能有关。损伤是健康状况的组成部分或一种表述，在范围上比障碍或者疾病更广泛，也包含更多，但不一定表示个体无病或个体患病。

（二）身体结构损伤的内容

1．神经系统的结构（s110～s199）　神经系统的结构包括脑的结构，脊髓和有关结构，脑膜的结构，交感神经系统的结构，副交感神经系统的结构，其他特指的神经系统的结构，未特指的神经系统的结构。

2．眼、耳和有关结构（s210～s299）　眼、耳和有关结构包括眼眶的结构，眼球的结构，眼周的结构，外耳的结构，中耳的结构，内耳的结构，其他特指的眼、耳和有关结构，未特指的眼、耳和有关结构。

3．涉及发声和言语的结构（s310～s399）　涉及发声和言语的结构包括鼻的结构，口腔的结构，咽的结构，喉的结构，其他特指的涉及发声和言语的结构，未特指的涉及发声和言语的结构。

4．心血管、免疫和呼吸系统的结构（s410～s499）　心血管、免疫和呼吸系统的结构包括心血管系统的结构，免疫系统的结构，呼吸系统的结构，其他特指的心血管、免疫和呼吸系统的结构，未特指的心血管、免疫和呼吸系统的结构。

5．与消化、代谢和内分泌系统有关的结构（s510～s599）　与消化、代谢和内分泌系统有关的结构包括涎腺的结构，食管的结构，胃的结构，肠的结构，胰的结构，肝的结构，胆囊和胆管的结构，内分泌腺的结构，其他特指的与消化、代谢和内分泌系统有关的结构，未特指的与消化、代谢和内分泌系统有关的结构。

6．与泌尿和生殖系统有关的结构（s610～s699）　与泌尿和生殖系统有关的结构包括泌尿系统的结构，骨盆的结构，生殖系统的结构，其他特指的与泌尿和生殖系统有关的结构，未特指的与泌尿和生殖系统有关的结构。

7．与运动有关的结构（s710～s799）　与运动有关的结构包括头颈部的结构，肩部的结构，上肢的结构，骨盆的结构，下肢的结构，躯干的结构，与运动有关的附属肌肉骨骼的结构，其他特指的与运动有关的结构，未特指的与运动有关的结构。

8．皮肤和有关结构（s810～s899）　皮肤和有关结构包括各部皮肤的结构，皮肤腺的结构，甲的结构，毛发的结构，其他特指的皮肤和有关结构，未特指的皮肤和有关结构。

二、身体结构损伤的原因

（一）先天性因素

在各类身体结构损伤中，均有相当一部分是由先天性因素引起的。先天性因素包括遗传因素和环境因素。

遗传因素是指由于父母的遗传作用，使得遗传物质发生了改变，导致子代在出生时或发育过程表现出形态和功能方面的异常，如先天性白内障、先天性耳聋、垂体性侏儒呆小症和先天愚型等。环境因素又可分为2类：一类是胎儿在子宫中发育的内环境，包括孕妇患某种疾病、接触致畸物质、服用某些致残性药物和营养不良等对胎儿的影响，如孕期母体患糖尿病，其胎儿畸形发生率为6%～9%，比一般孕妇高2～3倍；另一类环境因素是妊娠晚期、胎儿出生前及胎儿分娩时的产科环境，如异常分娩、分娩过程中的各种损伤和低氧等，如新生儿窒息可引起日后小儿智力低下。

（二）后天性因素

目前，我国发现大多数身体结构损伤中均以后天性损害为主，如骨折、脑血管栓塞、肺纤维化等。后天性因素占60%以上。常见的后天性损害因素包括意外伤害、各种致残性感染和疾病、致残性中毒、营养失调和社会心理行为因素等。

1．意外伤害　意外伤害可分为无意识伤害和故意伤害2类。前者是指非蓄意制造的事件或因素引起的损伤或伤害，也可称为意外伤害或意外事故，比如交通事故、高处落下、烧伤、工伤及自然灾害引起的意外伤害等；后者是指人为的、蓄意的暴力性伤害，简称暴力，比如殴打、刺杀、枪击、虐待和自杀等。

2．致残性感染和疾病　感染作为重要的导致身体结构损伤的因素已经得到了世界广泛的证实。据近年来的估计，在世界范围内，感染性疾病居各类导致身体结构损伤原因的第2位（23%），高于先天性及围生期（18%）和创伤及伤害（17%）所导致的身体结构损伤。比如严重的感染流行性乙型脑膜炎病毒的患者可引起神经系统的损害，最后引起肢体瘫痪、语言障碍，甚至智力低下。

3．致残性中毒　导致身体结构损害常见的物质包括药物、环境中有害的化学物、放射物等。药物致残是指人们在服药过程中，由于受到药物毒副作用的危害或由于人的身体对某些药物敏感性的升高，导致身体上、精神上等人体结构上的损害，并因此引起不同程度的肢体残缺、感觉障碍、活动障碍、内脏器官功能不全、精神异常、智能缺陷，使人不能正常的生活、工作和学习。存在于环境中可导致身体结构损害的有毒化学物质也相当广泛，它包括铅、钡、砷、氟、碘、镉、汞、甲醛及一些农药。另外，放射性物质也具有一定的致残作用。长期的慢性接触有害的放射性物质可导致胎儿畸形、诱发白内障等。激光、红外线等也是导致视结构损害的危险因素之一。

4．营养失调　营养失调是指人们所摄取的食物所包含的人体必需的营养成分有某些缺陷，包括营养不足和营养不平衡。营养失调不仅会影响人体正常的生长发育和生理功能，还能导致人体身体结构的实质性损害，最终导致某些残疾的发生。对人体经常造成损害甚至可致营养失调性疾病，包括蛋白质热能营养不良、无机盐和微量元素失调（钙缺乏）以及维生素失调（维生素A缺乏）。

5．社会、心理行为因素　在各种致残因素中，社会、心理行为因素起到一定的作用，尤以精神病残疾和智力残疾的发生与社会心理因素更密切相关。社会、心理、行为因素纷繁复杂、多种多样。与身体结构损伤发生有关的社会、心理、行为因素包括社会经济状况、医疗卫生条件、人口状况、文化习俗、家庭环境、生活事件、精神紧张、吸烟酗酒等。一般说，经济文化相对落后、医疗卫生条件较差、人口密集或老龄化严重、恶性事件发生多、精神高度紧张的地区，人们发生身体结构损害的概率要高出许多。

三、身体结构损伤的评价方式

（一）评价过程中应关注的问题

身体结构损伤是指由于明显的偏差或损失造成的身体器官系统结构的显著的变异或缺失，包括解剖结构上的畸形、缺失或身体结构上的显著变异。与身体功能一样，身体结构损伤可以是暂时的，也可以是永久的、渐进的、退行性或稳定的、间断性或连续性的。身体结构的损伤可以根据组织或细胞以及亚细胞或分子水平上的生物学知识进行分类。医学使用者由于实用的原因而应该注意到损伤是病理表现而非潜在的病理原因以及它们是如何形成的。

在评价时应该看到，身体功能和身体结构损伤是一个统一体，身体结构损伤往往伴随着其功能损伤，而功能损伤可能是结构损伤的结果。身体功能和身体结构损伤代表个体身体及其功能的生物学状况与通常所确认的正常人群的标准状况之间的差异，其定义应由有资格从事身体和精神功能判断的人根据相应标准作出。身体功能和身体结构的损伤与正常人群标准值的差异可能是微弱的或非常严重的，也可以随着时间而波动，例如，身体功能包括人类的基本感觉如“视功能”，而与身体结构相关的分类则以“眼及相关结构”的形式出现。损伤并不决定于病因或它们是如何形成的，如丧失视觉或肢体可以是由于遗传变异的结果或是由于受伤。因此，当存在某种损伤时，可能是身体功能或结构失常，也可能与其他各种疾病、障碍或生理状态有关。一个损伤可能导致其他的损伤，如肌力丧失可能损害运动功能、心脏功能可能与呼吸功能不全有关，而损伤的知觉可能与思维功能有关。损伤是健康状况的组成部分或一种表述，在范围上比障碍或者疾病更广泛，也包含更多，但不一定表示个体无病或个体患病。

（二）身体结构损伤评价的限定值

在ICF中，身体结构损伤的评价采用限定值方式来评价前述的损伤内容的程度和部位，并进行量化。

1．一级限定值　采用负性度量法作为通用限定值来表示损伤的范围或幅度。

编码　　　损伤的范围　　　　　　　　　　损伤幅度

xxx．0　没有损伤（无，缺乏，微不足道…）0～4%

xxx．1　轻度损伤（略有一点，很低…）5%～24%

xxx．2　中度损伤（中等程度，一般…）25%～49%

xxx．3　重度损伤（很高，非常…）50%～95%

xxx．4　完全损伤（全部…）96%～100%

xxx．8　未特指

xxx．9　不适用

2．二级限定值　用于指出身体各部位变化的性质。

0　结构上没有变化

1　完全缺失

2　部分缺失

3　附属部分

4　异常维度

5　不连贯

6　偏离位置

7　结构上的性质改变，包括积液

8　未特指

9　不适用

3．三级限定值　可以用于指出部位。

0　多于一个部位

1　右侧

2　左侧

3　两侧

4　前端

5　后端

6　近端

7　远端

8　未特指

9　不适用

4．身体结构限定值的量化（见表5-1）。

表5-1　身体结构损伤的量化表

四、身体结构损伤的康复方式

身体结构损伤不是康复的重点。康复医学的重点是尽一切措施改善或恢复患者因为身体结构损伤而导致的相关身体功能的损伤。这些因为内外因素引起的实质性的身体结构的改变恰恰是临床医学的工作重点和主要内容。然而，康复医学对于身体结构的损伤不是没有作为，因为身体结构的损害不是注定要发生的。正如1976年世界卫生组织所指出的，利用现有技术可以使至少50%的残疾得以控制或延迟发生。比如，脊髓灰质炎疫苗的普遍使用，不但使该病得到控制，而且即将把它彻底消灭。康复医学对待身体结构损伤的态度正是如此。1981年，在世界性残疾预防会议拟定的《里兹堡宣言》所说的，“大多数残疾的损害是可以预防的”。残疾预防从康复医学的角度上讲，可分为三级预防。从责任和操作方面看，可分为由社会组织的预防服务和保障；由卫生部门或机构提供的预防服务；由个人或家庭执行的个体或家庭预防性措施。根据ICF的精神，环境对身体结构损害的发生和发展也起到重要作用，因此，在身体结构损伤预防上，必须充分的考虑环境因素。

现以图表的形式按照康复医学三级预防系统分别介绍主要的预防措施（表5－2）。

表5－2　康复预防3个层次的措施一级预防（预防致残性损害和疾病的发生）

三级预防（残疾出现后采取措施、预防残障）

（续　表）

（喻鹏铭）