门诊康复治疗的意义

二、门诊康复治疗的意义

1.门诊是以社会回归为主要目的的医疗

笔者把精神科门诊的功能大体区分为小门诊、急救门诊和社会回归门诊。

这次我的题目是社会回归门诊为中心，社会回归门诊是以有住院史的分裂症患者为中心进行继续治疗的门诊。

社会回归门诊主要目的的医疗概况，目的是维持继续医疗，防止复发，特别是防止再入院，使社会回归成为可能。因此进行的主要医疗是门诊精神疗法和服药，同时具有社会回归的作用。和大多数的日间护理联合进行访问看护，也和援助宿舍、作业设施、社区精神保健联络协会等社会回归设施联合。如果理解社会回归门诊的目的以及医疗内容的广阔和复杂化，那么就会深刻地感到医疗小组的必要性。积极地导入医疗小组就可以实现以患者为中心的治疗效果。

2.门诊治疗结构的变化

这是笔者用5～6年时间根据实际建立的治疗情况，提出医疗小组的基本构建，可是，基本构建需要充足的劳动力和经济保障。下面叙述一下导入医疗小组之后门诊治疗结构的变化。以前的门诊以医师为中心，护士配合医师，患者对门诊工作人员顾虑较多。

反省下来，这样是不行的，许多医师在治疗患者时护士存在怎样的问题呢?如:护士怎样做好呢?起了什么作用?发挥怎样作用才能对治疗有意义呢?因为要了解患者的生活状况、习惯、疾病状况、经过、现在的问题等，深思熟虑之后决定实施“护士主治医师分担患者制”，也就是说应该让一个患者接受一位主治医师和一位护士，这样一来，就能深刻地理解患者的苦衷和烦恼以及其他的问题。护士容易理解患者，知道怎样接近患者。患者知道自己的负责护士，和护士攀谈自己身边的问题、用药问题，希望传达给医师的事情。以前护士不分担患者忧愁，现在也就结束了，和患者建立了互诉苦恼的合作关系，确实是护士和患者双方都发生了改变。

3.半途而废

公众卫生审议会(精神保健协会)的意见书里认为确切的来院门诊医疗是促进从医院到门诊的转换。乍一看表面是讲得通的，但缺乏具体内容就成了空谈。只是从入院到门诊这样单纯的交替不久就再入院了，如果频繁反复地再入院，就谈不上从入院到门诊的转换了。也就是说从入院到门诊的转换就是防止其再入院，是促使社会回归进一步前进的实际成绩。

因此门诊是从入院到出院转换时防止再入院的核心，要很好地发挥其功能。以前的门诊在这方面做得还不够，现在的门诊半数以上是处理出院后半年内再入院的患者，作为再保险医疗里的继续住院处理。这样的话，站在患者的立场考虑，出院没有半年就再入院，患者自己、家属、单位、周围的人都失去信心，社会回归就成了空谈，好像是“半途而废”。客气地说治疗失败就要终止治疗。治疗者如果有这个觉悟，就可以减少半数患者继续住院。

对于再入院可能性大的患者在出院时就要明白这些情况。遗憾的是很多患者和家属不听劝说，让病情任其发展，如停职过久等。如果出院后很快就再住院的话，就要问问是不是出院时间搞错了，不然就是出院后的门诊治疗没有积极地制定门诊治疗计划来应对其风险性。如果进行模棱两可的努力，就容易产生继续住院的后果，不得不说这是轻视经济效率的结果。因此必须从根本上审视精神科门诊的任务。

下面是四年半中(1990、1991、1992至1994年8月末)347件再入院分裂症患者的分析。

(1)其具体内容，每年多多少少都有变动，以374件总数为对象进行分析，6个月以内发生75件，大约是20%，5个人中有一人在6个月以内再入院了。在福田医院，如果因上述理由在6个月以内再入院的话就说明治疗失败，所以要努力阻止这种事情发生。经验性地考察，如果半年以内再入院就好像是感冒久治不愈一样，实际上是没治好就出院了。目前门诊的目标是如何防止出院6个月内的再入院。

(2)超过6个月小于1年的复发率不到16%，和6个月以内相比有稍许减少，但是1年之内的复发率为36.4%，超过1/3。

(3)超过1年的复发率是63.6%，不到2/3。

(4)复发期延长的患者再入院治疗的预后好，特别是一超过2年，和久治不愈的感冒相比，感到是重新感冒一样，很容易治愈。

因此，现在门诊讨论的重要课题是防止半年之内、1年之内、2年之内的复发。总之，为了防止再入院，在以护士为中心的门诊护理中每隔半年、1年、2年就对病例进行具体的重新评估。如果说这个情报可以增添医师几倍力量的话也不过分。由于时间的制约，医师没有发现信息的不足，解决这个问题的方法是医疗小组，可以为防止再入院做贡献，不知道福田医院是否真的取得了实际成绩，实际上确实取得了一定的成绩。

4.以护士为中心的门诊护理

一般来说，门诊收入以医师为主，门诊是医师的独立舞台，可是笔者认为只有精神科门诊不可能成为医师的独立领域。普通门诊看护的主要业务是帮助医师诊疗、处置，与此相对，精神科门诊看护的主要业务是护理，帮助精神科医疗诊疗，起到协助精神科医师的作用，也就是说医疗小组的色彩强。当然，除了医师的诊疗费用之外，也应该认可门诊护理的费用。

把精神科门诊护理作为门诊费用收据，明确了精神科门诊和普通门诊的区别。因此，可以确信能够推进社区精神医疗的发展。

精神科门诊护士具有援助患者生活的技术，期待此项援助出成果，患者不用说，即使面对家属等也要积极地探讨，坚持成为精神科医师的好助手。

护士在门诊诊疗中作为精神科医师的诊疗协助者，给医师提供信息，充分尊重医师的理念进行专业护理服务。例如，门诊设有专用电话，每天早晨一开始就一刻不停地接待家属。日间护理、援助宿舍、授产设施的工作人员频繁地和医师交换情报，从来没有别的念头。就这样有力地抑制了复燃、复发、再住院。在医院内引入评价机制之后，就能够明确社区精神医疗的方向。每个月门诊患者数和病床数之比就能够评估医院社区精神医疗的方向。

5.在门诊经常能看到的主治医师和责任护士对话的一个镜头

护士:“A好久没过来了，已经超过3个月了。”

医师:“好像是，最近没看见。”

护士:“联系一下看看。A擅自不来门诊，有没有和家属联系过。”

医师:“嗯。和患者接触的时候，对患者和家属都要说明啊，根据情况做好访问看护。”

护士:“啊，好的，我会好好了解一下。”

☆护士立刻与家属进行电话联系。

母亲:“最近情况好像很好，所以没去医院了。”

护士:“吃药了吗。”

母亲:“不，没吃药。”

护士:“以前情况可以就随便停药，第6个月就会住院，应该注意服药中断会引起复发。”

母亲:“对不起，我有时提醒他去医院，可他充耳不闻，有时说多了他就生气。”

护士:“生气了?那是从什么时候开始的?最近吗?”

母亲:“诶，是的，最近经常有。”

护士:“不能疏忽大意，恐怕要复发了。拒绝来院和服药往往是复发的先兆。”

母亲:“我是很担心的，可是说得多了就让他感到厌烦。”

护士:“这个很重要，和本人难以说通的时候最好您来院，自己把患者的具体情况讲给主治医师听，我们很担心您儿子。”

母亲:“谢谢你的关心，请保重。”

☆在下次的主治医生诊疗日时A来院。

A一看到护士就笑眯眯地说:“谢谢护士，听说您特地打电话，母亲说谢谢您的关照。”

护士:“是吗，听了我的话就来了，我非常高兴。”

主治医师对护士说，检查之后没有发现复发的征兆。可是如果放之不管的话，复发是迟早的事，要防止疏忽，事先加以指导。

护士的护理和医师的问答像呼吸那样正好相称，非常完美，因此必须确立医疗小组系统，必须的条件是有经验丰富的护士帮忙。

笔者提议增设精神科门诊看护费用作为门诊护理费用，可是很不公平，社区精神医疗不认可门诊看护，保健所是社区精神医疗的核心，精神保健访谈员是保健护士，是活动的基础。我们在精神科门诊治疗里要重视看护。

6.总结

一般情况下会有这样的误解，精神科医师对这种问题有丰富的知识和技术，不适合护理，也许精神科医师是通用的万能综合体，患者对治疗者不知不觉中就产生了强烈的依赖关系，错误地认为医师是伟大的。因此从医疗的观点来看，培养他们专业性或者想借助他们力量好像还不够。为了克服这些弱点，精神科医师应该更积极地关心康复医疗，重视专业的医疗小组事业。

笔者为什么这样反复说呢，只要看看门诊医疗对于控制分裂症的复发和再入院的作用，就会明白医疗小组护理的贡献。

熟悉精神科看护的人把从别人那里得到的合适信息提供给主治医师，和主治医师交换意见，在主治医师的指导下作为一个很好的援助者积极地维持患者的生活。因此，和精神科医师搞好合作，很快就成为患者管理人。

门诊治疗结构以医疗小组为前提，医师的问答和护士的护理互相发挥功能，能像想象的那样防止分裂症的复发和再入院，这个就是门诊治疗中康复治疗的意义。