急性动脉内血栓的溶栓治疗

第四节　急性动脉内血栓的溶栓治疗

一、急性动脉内栓塞及血栓的病因、病理及相关临床知识

动脉栓塞(arterial embolism)是指动脉腔被进入血管内的栓子(血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现，特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。造成动脉栓塞的栓子的主要来源如下:①心源性:如风湿性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁的血栓脱落;人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。许多文献报道周围动脉栓塞最常见病因是心源性，1977年Fogarty报道338例动脉栓塞，栓塞来自心脏病者占94%，其中77%伴有心房颤动。近年来，心脏源的性质和相应的发病率有变化，风湿性心脏病不像以前占绝对优势，相反动脉硬化和心肌梗死起了更重要的作用。动脉硬化性的冠状动脉心脏病，包括心肌梗死、房颤、充血性心力衰竭和室壁动脉瘤约占60%，风湿性心脏病占20%。风湿性心脏病和冠状动脉性心脏病，二者都有左心内的血栓形成。在风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风湿病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓。冠状动脉心脏病，特别是当心肌梗死，左心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易形成血栓。②血管源性:如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落，动脉粥样斑块脱落。近来报道血管源性动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞有所增加。大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆固醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆固醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。③医源性:动脉穿刺插管导管折断成异物，或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等。近年来，由于广泛开展心脏人工瓣膜置换和人造血管移植，安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，大动脉反搏气囊导管应用，都可能引起动脉栓塞。急性动脉内栓塞以心源性为最常见。栓子可随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，一般停留在动脉分叉处。在周围动脉栓塞中，下肢较上肢多见，依次为股总动脉、髂总动脉、腘动脉和腹主动脉分叉部位;在上肢，依次为肱动脉、腋动脉和锁骨下动脉。

急性动脉内血栓形成是由于心血管内膜损伤、血流状态改变及血液凝固性增加等导致急性动脉内血栓形成，引起血管腔阻塞和栓塞，发生血液循环障碍，产生相应的临床症状和体征。正常生理状态下，血液内存在着血液凝固和纤维蛋白溶解两个过程，他们是对立的统一。虽然有少量凝固因子被激活，不断有少量纤维蛋白形成，同时体内的纤维蛋白溶解系统又不断地将其溶解，维持着两者的动态平衡，使血液能够保持流体状态。由于心血管内膜损伤、血流状态改变及血液凝固性增加等原因改变了体内血液凝固和纤维蛋白溶解系统的平衡，形成急性血管内血栓，早期局部血管痉挛，以后发生细胞变性，血管壁退行性变;血管腔内继发血栓迁延扩大;严重缺血后6～12小时，组织可以发生坏死，肌及神经功能丧失。动脉栓塞的临床表现可概括为“5P”，即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor)。

二、动脉内溶栓治疗适应证与禁忌证

动脉内溶栓疗法是指应用某些药物使血管内形成的血栓溶解，恢复血管的通畅性，达到治疗血栓栓塞性疾病的目的。以往采用经静脉滴注溶栓药物，其成功率低，治疗时间长，用药量大，并发症多。近年来，应用经动脉插管局部灌注溶栓药物治疗急性动脉内血栓形成、亚急性动脉血栓栓塞，甚至慢性动脉血栓，其成功率明显提高，局部溶栓增加了局部药物浓度，治疗时间短，提高溶栓速度，减少全身出血的并发症。临床应用中还可以经静脉插管至局部灌注溶栓药物治疗静脉血栓形成。溶栓的时机对溶栓成功至关重要，新鲜血栓效果最好。复发的血栓形成属于新鲜血栓，直接注入溶栓药物即可收到良好效果，Fogarty导管对血管壁有一定的损伤，亦不能无限制地多次实施。局部溶栓虽达不到完全解除狭窄，但可使其中的部分较新鲜血栓溶解，有助于导丝顺利通过血管闭塞段，提高了进一步治疗的成功率;助于暴露动脉的基础狭窄;充分的溶栓治疗可以防止血栓经支架网眼突入血管腔，降低了术后支架内血流不畅和支架再狭窄的发生率。所以在PTA、支架置入或其他血管内介入治疗之前进行动脉内溶栓是有必要的。

急性血管闭塞(＜10日)，缺血肢体没有完全坏死，并能忍受插管灌注溶栓药物的病人都是溶栓治疗的适应证。溶栓治疗的禁忌证有:急性内脏出血及最近的脑血管意外;颅内肿瘤或2周内做过大的外科手术病人;严重高血压;凝血功能障碍;亚急性细菌性心内膜炎或急性感染者。

三、溶栓治疗术前准备

1．心理护理　急性肢体动脉血栓患者大多对疾病不了解，因剧烈疼痛而产生恐惧，焦虑等心理状态，应向家属并经家属同意后向患者讲解疾病的严重性及处理方法、介入治疗的必要性及重要性，安慰患者，疾病诊断明确后可肌肉注射杜冷丁，予以缓解疼痛。

2．术前严密监护生命体征的变化，多功能系统监护，开通静脉通路给予留置针，以防发生病情变化能及时准确用药，尽快做好术前各项检查，如血常规，出凝血时间，心肌酶谱，肝肾功能，做好备血，心电图等。伴有心功能不全的患者给予吸氧并备好急救用品及急救约物。

3．患肢护理　下肢动脉血栓，给予抬高床头15°～20°，患肢略低于心脏平面15cm，患肢绝对制动并告知患者及家属制动的必要性，是为了防止活动后栓子随血流梗塞其他重要器官组织。患肢注意保暖，但禁用热敷，以免增加组织耗氧加重患肢的缺血程度，可调高室温至25°。

4．药物准备　链激酶是从C旋β-溶血性链球菌制取的一种具有抗原性的蛋白质。链激酶与纤溶酶原前激活酶形成复合物后催化纤溶酶原转化为纤溶酶，从而使血栓中纤维蛋白溶解，也能降解纤维蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ。静注后半衰期大约为20分钟。虽然有许多记录研究使用链激酶，但因其颅内出血发生率高，所以现已很少用于溶栓。尿激酶:是从人体尿或肾细胞组织培养液中提取的一种蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，从而使纤维蛋白水解，溶解血栓。静注此药后纤溶酶活性迅速上升，15分钟达高峰，6小时后仍升高，24小时后方缓慢回至正常。尿激酶用途与链激酶相同，但作用较链激酶弱，不良反应少，无抗原性、无致热原性，严重过敏反应极少，是目前较好的溶栓剂。组织型纤溶酶原激活酶(tissue plasminogen activator，t－PA):为主要溶栓药物，是最为重要的内生纤溶酶原激活酶。重组组织型纤溶酶原激活酶通过重组DNA技术得到并可以单链或双链形式合成。目前应用DNA重组t-PA，即rt-PA可直接催化纤溶酶原变为纤溶酶而溶解血栓。它具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，而且t-PA具有纤溶特异性，仅与血栓中的纤维蛋白结合，其纤溶活性可增加数百倍，起到局部溶栓作用，对全身纤溶系统影响不大。因此它是一种较好的溶栓药物，其价格昂贵，限制了临床应用。其他药物准备有抗凝药物如肝素、抗生素、备血及生理盐水等。

5．器械准备　常用的血管造影导管、灌注导管、灌注导丝、灌注泵等等。髂动脉一般用5F或6F导管，股动脉用4F导管，胫动脉用3F导管。

四、溶栓治疗操作方法与注意事项

经导管局部动脉内溶栓，常选择健侧或同侧股动脉入径，采用Seldinger技术留置导管。动脉闭塞部位在髂动脉或股动脉，可经对侧股动脉穿刺入径;若闭塞部位在股动脉远段，可行同侧顺行股动脉穿刺插管。对于小腿部和足部缺血的病人，导管应置入膕动脉远端，使胫前、后动脉和腓动脉三根主要分支动脉都能得到灌注。导管到位后先行患肢动脉造影，明确血栓的部位、范围、程度及了解有无伴发的血管狭窄等其他病变，将溶栓导管尽量靠近血栓或嵌入血栓闭塞部位，经导管灌注尿激酶，以4 000U/min速率连续灌注，同时结合用导丝机械碎栓，可以增加溶栓效果，血栓溶解后，将导管进一步深入到残留的血栓中，连续进行灌注。术中适时造影了解血管通畅情况及必要的继续溶栓，直至造影见远端血管显影。一般尿激酶总量范围为150万～1 500万U。灌注时间为4小时至7天。

文献报道，尿激酶灌注方案有三种:高剂量，即导管到位后先行团注量灌注，25万U/15min，然后25万U/h速度，连续灌注4小时，12．5万U/h。中剂量，导管到位后团注10万U/15min，然后10万U/h速度。小剂量，导管到位后，团注5万U/15min，然后5万U/h速度灌注。连续溶栓24～48小时，仍无血栓部分溶解，认为血栓难以溶解。只要血栓部分溶解，就有再通的可能性，有时需溶栓1周。溶栓同时应予全身肝素化，过程中，应随时血管造影进行监测，并监测出、凝血时间，以调整尿激酶和肝素用量，以防出血。为防止导管污染，连续灌注48小时后，需更换灌注导管。溶栓结束后，应皮下给予低分子肝素，1～3天，静脉给予低分子右旋糖酐500m l，复方丹参注射液20ml，10～14天。局部血管狭窄，应结合球囊或内支架血管成形术，术后嘱病人口服肠溶阿司匹林100mg/d，3～6个月(图11－3)。

图11－3　左股动脉急性血栓溶栓治疗

(1)左股动脉急性血栓，导致管腔闭塞　(2)局部接触性溶栓术后，股动脉开通，其管腔内可见不规整残留狭窄　(3)管腔开通至腘动脉

五、溶栓治疗常见并发症及其防治

1．出血　溶栓期间最易发生的并发症，应密切观察与监测，如发现导管周围渗血，需局部压迫15分钟，并减少肝素和尿激酶用量，测定出、凝血时间。若局部发生血肿，应停止用药，更换和增大灌注导管或导管鞘的口径。导管拔除应在停用肝素6小时后，而且12小时内避免使用尿激酶，穿刺部位局部加压制动12小时。

2．感染及发热　严格无菌操作，期间应保持局部导管的清洁，如连续灌注48小时后，需更换灌注导管，防止导管污染。酌情使用抗生素。

3．肢体远端栓塞及血栓再形成　溶栓应从近端向远端逐渐进行，避免过早进行血管成形，溶栓期间给予肝素化，控制出、凝血时间在正常的2～3倍。

4．肾功能衰竭　如发现缺血的肢体完全坏死，应避免溶栓。溶栓术中使用DSA及非离子型对比剂监视与观察，尽量减少对比剂用量。治疗的同时，注意维持病人的水和电解质平衡，适当水化利尿。注意监测肝、肾功能，及时对症处理。

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