情理兼容与情理分歧之案例分析

三、情理兼容与情理分歧之案例分析

儒家之仁心或不忍人之心所标示的首先是一矢向，即呈现一道德的情景和要求，但尚未有定出确定具体的行动为何，可以容许行动者作出因时因地制宜的行动方式。但是，另一方面，此一矢向即构造出一与自然界不一样的道德领域。依此矢向而行即是道德的行为，否则即是一不道德的表现。它的展现即界划出一道德的领域，即在自然流程中创造出庄严的道德世界。因此，不忍人之心乃是道德之根源，仁义礼智等乃是依此不忍人之心而对道德领域中的事事物物的不同面相作出道德的区分，可以作为行动的原则和依据，作为评量行为的道德性质的标准。儒家同时重视行动者的德行，行动的具体情状，行动所涉及的相互关系，特别是伦常关系，显示父母子女之特殊的相互的义务，是行为所首先要关注的具体的道德情景。儒家在这些重要的伦理考虑因素中，都能提供精确而有深思和长期实践意义的论述，足以涵盖目前西方生命伦理学中各种理论差异和实践可能性的讨论。而儒家最基本的摄礼归仁和经权原则之“行权变”的观念，可以提供在具体行动中，基本原则不适用或缺乏明确指引时，我们必须作出相应的调整，要具有足够的弹性和必要的理据。医师在专业上也要具有医德，敢于承当仁心仁术之呼唤，展现出愿意为救助病人而冒受法律惩罚或人情压力之美德。凡此，乃是儒家生命伦理学的核心价值，是生命伦理所不可或缺的内容。

以下试引用若干例子来说明儒家生命伦理学的理论效力，及儒家在这些道德两难的案何中所得出的结论的合理性。例如，在美国发生的一个著名的撤除插管喂食的案例：

25岁的古鲁辛（Nancy Beth Cruzan）在一次严重的车祸中成为不可逆反的植物人（persistent or permanent vegetative state），以插管方式维持其营养和水份。其父母上诉法庭，提出证据证明古鲁辛曾表示过不希望以这种方式维持生存，要求法庭准许撤除养份喂食管。法官认可这些证据，并表示这种维持营养和水分的装置乃是一种延伸的医疗，而在不可逆反植物人的情况中，这种装置乃是无效的医疗，因此同意可以撤除。^［1］

此一案例通称为“古鲁辛案例”。由于此案例是父母提出撤除人工喂食，更证明此亦是他们的女儿之意愿。虽然撤除喂食管必导致古鲁辛正式死亡，但此由父母与其子女之同情共感，一方面有合理依据尊重其女之意愿，一方面亦不忍其女在医学上毫无复原机会，而长期在完全无知觉与任人摆布下延长植物性的生存，所担负的痛苦与非人式的存在，故宁可选取让其女自然死亡，彼此均得到解脱。儒家基本上同意此为其一家人之共同的合情合理的决定，并非强加在当事人意愿之事，而法庭的判决也是一合情合理的判决。

但有些情况却会产生严重的道德两难，如何得到合情合理的决定并非易事。以下一个近期的案例可以显示这方面的两难：

史雅芙（Terrie Schiavo）在1990年因减肥过度，一次昏倒后成为植物人。此后即以喂食管维持生命。她的丈夫寻求医治三年后，终于接受医生的判定：史雅芙是不可逆反的植物人，因此，他向法庭提出史雅芙出事前的意愿证据，寻求法庭认可为史雅芙拔除喂食管。但是史雅芙的父母反对，认为史雅芙不是植物人，仍对外界和亲人有反应。法庭邀请五位医生作证，其中二位是史雅芙丈夫雇请，二位是史雅芙父母雇请，一位是法庭雇请的。除了史雅芙父母雇请的两位医生有保留外，其余三位医生均判定史雅芙已属不可逆反的植物人状态。法官乃接受史雅芙丈夫的请求，判准可以拔管。但史雅芙父母反对并上诉，并先后动用州政府和州议会，以至美国国会和总统加以制止，先后上庭五次，历时12年。五次法庭的判决都准许拔管。终于在2005年3月底在第三次拔管后死亡。^［2］

在美国的司法上，这个判决是古鲁辛的例子的延伸，在生命伦理的反省上并没有新意。因此，它不是一般所谓安乐死的案例，而是依当事人意愿，放弃无效医疗的一例。医学上认为对这种病人采取撤除喂食管，并不算是把人活活饿死，因为当事人已缺乏感受痛苦的能力。另一方面，在一意义之下，可以说是史雅芙父母争取监护发言权的变形。但严格来说，在监护权上，法律认定史雅芙的丈夫是第一优先顺位，也没有争议的余地。如果他所提供的证据无疑，则按代理人的义务，自然要达成史雅芙的意愿。这在西方传统中视自律权利乃当事人自己之事，与任何其他人无关，父母也不能干涉。

史雅芙父母在此所争的主要是认为女儿尚未是不可逆反的植物状态，是站在父母的立场为女儿争取最佳利益而反对拔管。另一方面，他们也认为史雅芙的丈夫已不是站在史雅芙的最佳利益着想（他已另婚及有两子女），有争取监护权的意味。在前者，如果他们接受史雅芙确是在不可逆反的植物人状态，且也是史雅芙意愿，应当也会接受拔管的结论。但在后者，他们无法取代史雅芙丈夫的监护权。然而，我们似乎觉得在这样的事件中，父母的意愿也应占一定的份量，因为史雅芙与父母有相当长期的亲密关系，结婚之后也保持一定良好关系，因此，史雅芙的意愿以至她的生死都很难说与她的父母不相干。这种亲密关系并不因子女结婚即告终结。最能代表一个人的利益或意愿，常不必是配偶，特别是当婚姻关系并不太良好的时候。依儒家的伦理关系自律的构想，两造都应可算是当事人的共同监护人，应当可以协调出共识，以代表当事人行使家庭的自律。如果史雅芙不曾结婚，则她的父母自然为合法的代理人。同时，如果他们接受史雅芙已是不可逆反的植物人，不愿意以此种方式存活下去，相信也可以赞同拔管。如果他们不反对拔管，这个案例也就如前此的古鲁辛案例来解决。如果两造相冲突，又不能协调，在美国自然是以配偶为监护人作代理决定。但在儒家的观点中，父母子女之间的亲密的血缘关系具有优先性，父母应该有更重的监护权。但如果史雅芙丈夫所证属实，则其父母也应按其意愿作代理决定（尊重自律和不伤害），让其自然过去。但是，如果没有明确证据表明史雅芙的选择，则父母所作代理决定，也可以说即是史雅芙的共同意愿。

另一例子是前不久发生在北京市效一医院之案例。此案中妻子因为感冒不适而且难产，需要进行剖腹生产，而其丈夫不愿签同意书。医师求救于负责之上级主管干部，但却被告以因为不符法例，不准进行剖腹生产手术，以至母胎同时死亡。此例中，丈夫之决定已超乎代理人之权力，不是为当事人之最佳利益着想，于理上可取消其代理人身份。主事干部之泥于法律规章，没有照顾咨询同意原则（informed consent）之精神乃在维护当事人之权益，在此涉及当事人之生死情况中，必须以经权原则之精神，回归不忍人之心作出合情合理的决定。在此情况，避免母胎之死亡自为主要的道德要求，应搁置法律之限制，容许医护人员不按法律条文而作出合乎道德的行动。这是伦理优先于法律的地方。因此，依儒家之义理，救人是第一义，必先抢救母胎而不应泥于成规。医师之医德在此的发挥，是纵使施行手术可能因违法而被罚，但也应依于专业判断，敢于面对可能之惩罚，以行仁心仁术之所安。儒家亦相信，在医生有合理的医学专业理由支持下所作的救人之手术，不管是否成功，法庭都不应判罚相关的医生与医院。如此让母胎同时死亡，而不作任何拯救行动，才是不合情理的僵化。

这三例虽有细部不同，但都是一种道德两难的情境。当事人的医生、父母、配偶，以及法官，都不能不承当此种难题，作出道德的决择。西方依自由个人主义的方式，固有其优点，亦能充份彰显个人的自由自主自律价值。但其间不免有所偏差，与我们的道德经验时有差距。第二例合法有余，却于父母与子女之伦常关系与情感照顾不足。第三例更偏于守法，酿成悲剧，枉顾情理，实以僵化的心态来响应道德要求，最不可取。

参考文献

［1］以下所述乃摘述本人之《儒家生命伦理学》（台北：闐湖出版社，1999年）一书第四章。

［2］参见徐复观先生著《中国人性论史：先秦篇》（台北：商务印书局，1969年）第二版第四章第四节，特别是90页，及劳思光先生《中国哲学史第一卷》（台北：三民书局，1981年），58页。

［3］此案例整理自“United States Supreme Court，Cruzan v.Director，Missouri Department of Health”，原刊于United States（Supreme Court）Reports　497（1990），261-357，引用自Tom L.Beauchamp　＆LeRoy Walters合编Contemporary Issues in Bioethics（Belmont，CA：Wadworth-Thomson Learning，2003），Sixth edition，159-163页。

［4］此案例整理自George J.Annas，“‘Culture pf Life’Politics at the Bedside—The Case of Terri Schiavo”，与Timothy E.Quill，“Terri Schiavo—A Tragic Compounded”，此两文均刊于The New England Journal of Medicine（April　2，2005），下载自www.nejm.org.

（作者单位：台湾国立中央大学哲学研究所）