前人提出的强迫性人格障碍的干预方法

前人提出的强迫性人格障碍的干预方法

一些学者提出了针对完美主义的心理干预方法。不过，他们大多并不从事心理治疗工作，并未指出针对完美主义的心理干预对于强迫性人格障碍治疗的意义。笔者认为，这些针对完美主义的心理干预方法，可以直接运用于具有完美主义倾向的强迫性人格者的心理治疗中。

本节首先介绍前人提出的几个针对完美主义的干预方法，然后对前人提出的强迫性人格障碍的治疗方法作一个简介。

前人提出的完美主义的心理干预方法

研究资优青少年的教育心理学家Silverman (1989)指出，完美主义是资质优异青少年常见的心理特点之一。他对完美主义者提出了如下的建议:　

(1)欣赏自己的这种特点，别为自己的完美主义而羞耻。

(2)知道这种特点对于完成某些目标是有用的。

(3)为自己的事情区分轻重缓急，允许自己在真正重要的事情上表现得完美主义，而不是时时处处要求完美。

(4)把高标准留给自己，而不是向别人强加，以免自己变成“暴君” 。

(5)即使初次的尝试失败了，也要继续努力。

(6)在做事的过程中碰到不顺利的时候不要放弃。

(7)不要因为失败而惩罚自己，把注意力放在未来的成功上。

(8)坚持自己的理想，相信自己有能力实现它。

以上这些建议对于常为自己和他人设定高标准，以至于经常体验挫败的完美主义者有一定的帮助。笔者认为这些建议里最为核心的一个是“为自己的事情区分轻重缓急，允许自己在真正重要的事情上表现得完美主义，而不是时时处处要求完美” 。完美主义者易于把追求完美的倾向泛化到生活的方方面面，这损害了他们的做事效率，也容易让他们频繁地体验到挫折感。允许自己在真正重要的事情上表现得完美主义，而在其他方面“得过且过” ，就能够降低完美主义者的心理压力。

不过，即使把完美主义限定在某些真正重要的事情上，仍然不能让某些完美主义者走出困境。完美主义的拖延者的一个典型特征就是对于小事情他们都能按时完成，反倒是事关重大的事情被一直拖延着。在重要的事情上坚持完美主义，对于某些人来说意味着无法真正投入。在重要的事情上，完美主义者设定的标准有时显著脱离实际(否则就不称其为完美主义了) 。他们的高成就动机促使他设定过高的标准，而这种过高的标准因为不切实际反而干扰了他的正常发挥。于是，过高的标准和低于一般水平的结果，两者形成了巨大的反差和张力，导致了挫折感和失败感。

针对完美主义者习惯于为自己设定过高的标准这个特点，Hamachek(1978)提出四个建议: 　(1)对自己的工作有所选择;(2)允许自己不那么完美; (3)给自己设定合理的、可达到的目标; (4)选择至少一种你不会批评自己的活动。

对于如何变得“不那么完美主义” ，Adderholdt ＆ Goldberg (1999)也提出了一些建议。例如，他们认为完美主义者应该:　创造一种平衡的生活(create a vision of a well- balanced life) ;多一些冒险精神(take more risks) ;做一些让自己乐在其中的事(have more fun) ;管理自己的时间(manage time) ;学会放松(relaxation) ;和别人在一起(be with people) ;学会容忍(develop tolerance) ;停止灾难化思维(stop catastrophizing)

以上这些条目是具有完美主义倾向的强迫性人格障碍者改善的方向。当强迫性人格障碍者逐渐具备这些能力时，他的强迫性也就得到有效的控制了。不过，这种改善往往需要在心理咨询过程中通过对动机与感受的逐步梳理方能达到。

在学校里，当教师面临过分追求完美的学生，应该怎么做? Heacox(1991)提出了如下的七条建议:　(1)帮助学生为自己设定合理的、可达到的期望; (2)克制教师自己的批评倾向; (3)鼓励学生接触新经验; (4)向学生表明你对学生的关心不是基于他们的成绩;(5)创造一个安全的环境;(6)把注意力放在学生的优点和长处上; (7)设计一些不要求完美的奖励和激励措施。

Heacox对教师提出的这些建议，对于为人父母者以及面向完美主义者做咨询的心理工作者同样有借鉴意义。作为咨询师，面对完美主义和强迫性人格者，应该创造一个不批评、不指责的安全的环境。由于此类来访者急于改变自己的现状，希望自己能够迅速获得进展，并且时常渴望以自己的改善来获得咨询师的认可，咨询师不妨鼓励来访者换一种态度体验咨询的过程，让来访者体验到，即使不完美，即使没有那么快的进展，也能够得到认可和鼓励。

强迫性人格障碍的治疗

精神分析流派的美国治疗家Salzman在The Obsessive Personality (1968)和Treatment of the Obsessive Personality (1980)等著作中对强迫性人格的发生与治疗进行了详细的探讨。这些著作出现在DSM诊断体系之前，Salzman在书中对强迫性人格与强迫症的区别进行了分析，他在这个领域里的见解超越了前辈的精神分析学家的看法^[20]。不过Salzman把强迫性神经症看成是比强迫性人格障碍更严重的心理疾患，或者说是强迫性人格障碍的恶化，就忽视了强迫性人格障碍本身可能达到的严重程度。事实上，一些没有强迫—反强迫的冲突的强迫性人格障碍者，在社会适应和工作效率方面受到的损害可能比有轻微的强迫症状而人格偏差并不显著的个体更严重。

Salzman对强迫性人格的治疗主要从精神动力的角度施行。分析来访者的强迫性防御(obsessional defense)和移情，暴露潜在的情绪感受等，是Salzman治疗的主要手段。他的这种治疗思路至今仍有价值。McMain和Pos(2007)也指出，精神分析疗法对强迫型人格障碍的治疗有良好效果。他们发现，通过暴露患者的不安全感和不确定感，治疗师能够帮助患者识别以症状形式表现出来的心理防御机制，进而发展出更有适应性的安全系统。

Benjamin (1996)提出，人际关系治疗能够帮助强迫性人格障碍患者发展出他们的合作兴趣，加强他们放弃不良适应模式的愿望。Aaron Beck等(2004)在《人格障碍的认知治疗》一书中提出，强迫性人格障碍的认知治疗的重点是要建立与当前问题相关的治疗目标，例如“按时休息” 、“减少紧张的频率”等。目标的建立要具体，“不再抑郁” 、“减少拖延” 、“消除完美主义”之类笼统的目标缺乏可操作性，效果不佳。通过让患者在两次咨询之间填写《功能障碍性思维记录》^[21]，帮助患者了解症状背后的自动思维。例如，一个工作拖延的强迫性人格者可能意识到自己迟迟不能开始的原因是“担心不能把手头的工作做到完美” 。这个患者又可能发现自己回避与人交往的习惯背后也有类似的原因——担心不能完满地处理人际关系。当这些自动思维逐步被发掘出来，患者就能够意识到，自己的一系列行为背后有着共同的原因——完美主义。患者可能一贯地假设，要做好一件事，就必须把它做到完美。针对患者的各种非适应性的假设，治疗师要帮助患者理解这些假设的来源，鉴别这些假设的意义，明白假设的消极后果。

由于强迫性人格障碍常伴有焦虑和心身疾病，Beck在他的认知治疗模式中也强调了放松训练和药物治疗的价值。

Lynch (2008)探索了辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)在人格障碍(包括强迫性人格障碍)治疗中的应用。DBT不像精神动力学治疗那样强调人格障碍患者的动机因素的作用，它把人格障碍看成患者在人际关系、情绪调节和压力承受等技能方面的缺陷。

Salzman (1989)认为，就强迫性人格障碍的治疗而言，混合治疗是治疗成功的关键所在，他提出了一种把精神动力学、认知治疗和人际干预等方法综合起来的强迫性人格障碍团体心理治疗。他又提出，把精神动力学、药理学和行为治疗整合起来，可以更好地治疗这种障碍，而其中的每一种方法只能治疗这种疾患的某个方面。

Sperry (1995)提出，以情感的隔离或完美主义为主导的强迫性人格障碍，适合进行团体治疗;而以犹豫不决(indecisiveness)为主导的强迫性人格障碍的治疗，则需要动力学和行为疗法的综合使用。不过从笔者的临床经验来看，中国的强迫性人格障碍患者往往兼完美主义和犹豫不决两类症状，很难从这两种症状的角度分类对待。

就国际上强迫性人格障碍治疗的发展来看，各种流派的治疗方法与技术的整合运用，目前仍处在探索的阶段。本书所报告的感受分析治疗也是基于综合治疗的思路发展出来的。这种治疗模式包括三个方面的整合:　(1)对强迫性人格的完整理解，即用强迫性人格结构——也即下一章提出的“四极自恋式关系结构”——的观点看待此种人格类型;(2)治疗方法的整合，即综合了精神分析治疗、认知行为治疗、正念(内观)和人本主义治疗等方法并有所发展; (3)强迫性人格者的轴I和轴II障碍治疗的整合，并在治疗中注意探索此种人格的心理社会与环境问题(轴IV因素) ，帮助来访者领悟症状的心理社会来源及意义。

【注释】

[1]中华医学会精神科分会(2001) 《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD—3) 。

[2]美国精神病学会(American Psychiatric Association，2000)《精神障碍诊断与统计手册》 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM—IV—TR) 。

[3]世界卫生组织(World Health Organization，2010) 。

[4]强迫症是一种以焦虑情绪为主的神经症，患者内在的强烈不安全感是该障碍的核心动力因素。患者早年的被遗弃的历史，可能是解释他强迫症状的动力因素来源。了解患者的早年经历及不安全感的形成，虽然并不能直接改善患者的安全感，却能够让咨询师明晰患者不安全感的性质，预期患者在治疗过程中将可能经历的阶段。对于本例来说，当患者后期的不安经历和创伤经历得到分析、处理之后，早年被遗弃的经历带来的不安全感可能不会因此而消失，之后患者还可能面临比较长期的难以名状的不安(因为这种不安产生于患者有长期记忆之前的早年经历) 。

[5]同时也容易和精神医学上“强迫状态”的术语相混淆，后者指一种症状上到了强迫症的标准，但根据病程和严重程度标准尚不能下强迫症诊断的状态。

[6]鉴于目前国内心理咨询与治疗著作大多把obsessive- compulsive disorder翻译成“强迫症”而不是更为合适的“强迫障碍” ，为交流之便，本书也主要使用“强迫症”这个词。

[7]没有人在所有事情上都追求完美，即使是那些被贴上“完美主义”标签的人。也没有人不曾表现出完美主义倾向，即使是那些似乎最随和、最无所谓的人。时时处处皆追求完美是不可能的，一个“完美主义者” ，也能够对某些不完美不甚介意。

[8]关于完美主义与动机叠加的关系，可参见訾非、马敏(2010)著《完美主义研究》 。非完美主义者在压力情境中表现出的完美主义倾向和完美主义者的对完美的执着都是由于动机叠加而造成的。

[9]对完美的期望还可以大致分成横向的完美期望和纵向的完美期望两种形式(见訾非、马敏(2010)著《完美主义研究》 ，pp. 18—19) ，前者是个体对完整、十全十美等平面化的完美的追求，后者是个体对最佳、越来越好、第一等具有超越性质的目标的追求。

[10]在图3.1.3中“追求卓越(积极完美主义) ”这个椭圆的与《消极完美主义》不重叠的部分，笔者定义为“健康的完美主义” 。

[11]我们不妨思考一下这样的例子:　人类纪念某些重大事件时，往往以10周年、50周年、100周年这样的“整数”作为举行庆典的时间点，而不是在客观条件最成熟的时候(比如，一个国家庆祝建国，如果放在一个财政经费充足的年份——它未必正好是10年或100年——更有可行性) ，但这些完整的年数具有其自身的“心理感染力” 。

[12]ADHD包括注意力失调障碍(ADD) 、多动障碍(HD)以及注意力失调多动障碍(ADHD)三种亚型(American Psychiatric Association，2000) 。

[13]根据来访者提供的诸多相关信息，这位母亲很可能是一位强迫性人格障碍患者。

[14]关于Dabrowski的主要理论观点，可参考訾非(2005)的相关论文。

[15]Faraone，Kunwar，Adamson和Biederman (2009)的一项研究发现成人ADHD者的求新性(感觉寻求的一个维度)高于非ADHD者。Austin(2011)的一项研究也表明，早期伴有行为问题的ADHD成年人有明显的感觉寻求倾向。

[16]Gray是在Eysenk (Eysenk ＆ Eysenk，1968)的二维人格模型(外向性vs神经质)的基础上发展出两个系统的理论的。BAS与外向性有关，而BIS则与神经质有关。

[17]此类ADHD者容易发展出行为问题，这也是为什么Austin (2011)的研究发现早期有行为问题的ADHD成年人有明显的感觉寻求倾向的原因。

[18]笔者在临床实践中发现，早期被祖父母抚养的幼儿成人后易出现高冲动、高敏感类型的强迫性人格倾向。这个现象可能与祖父母对孙辈的抚养特点有关。一方面，祖父母倾向于对幼儿的欲望和冲动更少地约束，不愿看到孙辈失望、烦恼和痛苦;另一方面，祖父母对于幼儿的安全也比父母有更多的担心——既因为他们是代理抚养者，也因为他们年事已高而对世界逐渐失去安全感——他们的过度保护又强化了幼儿对危险的敏感性。换言之，祖父母与孙辈的互动中，比较极端地同步强化了幼儿的BAS系统和BIS系统，加重了在遗传上有ADHD倾向的幼儿的失调倾向。

[19]关于工作成瘾的学术研究，可参考Oates (1971) 、Flowers ＆ Robinson(2002) 、Scott，Moore ＆ Miceli (1997) 、Mudrack ＆ Nauthton (2001)等学者的著作和论文。中国学者刘杰和石伟(2008)的文章《工作狂的研究述评》一文也对工作狂领域的研究历史给出了概览。

[20]弗洛伊德、霍尼等精神分析学家都把我们现在称为强迫性人格障碍的问题看成与强迫性神经症一类的问题。

[21]见Beck，Rush，Shaw ＆ Emery (1979) .