慢性病主要危险因素的人群干预

第四节　慢性病主要危险因素的人群干预

WHO指出：“所有国家对慢性非传染病都必须执行健康促进与预防策略的整合。干预必须包括促进健康的膳食、烟草的预防和控制、减少酒类的饮用、增进体育锻炼和有关性与生育因素的教育。进而，所有的国家必须制定政策，目的在于减少、控制已知的环境危险因素。策略必须包括制定法规、环境测量、社区、学校和个体的教育。”

第57届世界卫生大会各成员国一致采纳了关于“饮食、体力活动与健康”的全球策略。WHO注意到包括癌症在内的慢性病已对公共卫生服务机构造成日趋严重的沉重负担；敦促成员国建立主要慢性病预防和控制综合规划；敦促制定一项健康饮食、体力活动与健康的全球战略以及通过了全球“烟草控制框架公约”。这一策略包括财政政策、监测和监督系统、健康定义和营养水平、市场和广告以及儿童营养政策等内容。WHO总干事李钟郁将上述情况描述为“全球公共卫生策略的里程碑”。

慢性病主要危险因素的干预措施有如下几点。

一、健康的膳食

WHO主要针对慢性病控制的措施中指出：“限制饱和脂肪类及反式脂肪酸、盐和糖的摄入，多吃水果和蔬菜，增加体育锻炼。卫生服务机构应起预防作用，制定食品和农业政策，建立财政政策、监督系统，调整政策，对消费者的教育和信息交流，包括规范市场、健康教育和营养标签对人们健康观念带来积极作用；同时，学校教育能促进健康观念的发展，包括为学校和工作场所提供健康的食品。”

该策略重点指出由于肥胖导致的死亡比例高达60％，占疾病总负担的47％。并且，由肥胖引起的慢性非传染性疾病，如心血管疾病、2型糖尿病、癌症及其他相关疾病均呈上升趋势。国际比较研究表明膳食脂肪与乳腺癌、前列腺癌、子宫颈癌、卵巢癌、肠癌有高度相关，与动物实验和流行病研究是一致的。又如，在第1次世界大战期间，丹麦被封锁，全国吃素，结果慢性病的发病率、死亡率都下降了。第2次世界大战时，挪威被封锁，同样，慢性病发病率、死亡率也随之下降。战后恢复原先的饮食，慢性病发病率、死亡率又往上升。表明膳食与慢性病关系极为密切。

国务院新闻办公室发布的枟中国居民营养与健康状况调查枠报告显示：我国居民膳食结构不尽合理。不合理主要是指：畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低，奶类、豆类制品消费过低。油脂摄入过多直接后果是血脂异常。我国成年人血脂异常患病率为18.6％，估计现患人数有1.6亿。值得注意的是，中、老年人血脂异常患病率相近，城乡差别不大。

随着能量、脂肪、蛋白质消费量不断增大，肿瘤、肥胖、心血管疾病、糖尿病发病率也在不断增长，特别是在20世纪80年代后增长迅速。

针对当前的情况，健康膳食方面应该倡导“四低一高”，即低蛋白、低油脂、低盐、低糖和高纤维，适合所有的慢性病的预防。

二、吸烟的预防与控制

吸烟是大约25种主要慢性病的首要危险因素，包括口腔、咽喉、喉、胰腺、肾、食管、膀胱癌症，可能还涉及胃与宫颈癌。还可导致慢性肺病和心血管疾病。其中慢性阻塞性肺病、肺癌在发达国家85％～90％归因于吸烟。不吸烟者与吸烟者结婚发生肺癌的可能性增加20％～30％，在工作场所被动吸烟者的肺癌发病率增加。现在每年有约400万人死于由烟草制品引起的疾病。目前全世界约有11亿吸烟者，其中70％以上的烟民分布在发展中国家。我国是世界上最大的烟草生产国和消费国。吸烟已成为一个严重影响我国广大群众健康的公共卫生问题。WHO公布过去10年间全球的癌症增加了22％，其中肺癌为全球最高。肺癌死亡率高达90％，肺癌的发病率和死亡率超越了以往在世界占首位的胃癌，成为癌症死亡中的头号杀手。尤其值得注意的是女性肺癌发病率和死亡率的上升速度远远超过男性，这种现象在东方国家和地区如新加坡，中国的上海、北京、天津、沈阳、广州、香港尤为明显，被称为“东方女性肺癌问题”，除了女性吸烟率升高外，东方女性暴露于“油烟”可能是重要的危险因素。

美国自1974年卫生总署公布“吸烟有害健康”以来，吸烟率从45％到20年后的30％，直到现在仍在继续下降。最有效的结果是采用综合性措施。目前，澳大利亚、芬兰、法国、英国、冰岛、新西兰、挪威、葡萄牙、新加坡、瑞典和泰国等的吸烟率已明显下降，而我国居民的吸烟率仍在上升，且有年轻化、女性化趋势。控烟工作在我国已是刻不容缓！

综合性控烟的目标包括：降低青少年吸烟率；提高群众不吸烟率；教育学龄儿童有关吸烟对健康的影响；告诉群众吸烟的危害；告诉吸烟者如何戒烟以及戒烟的好处；给戒烟者提供支持和帮助；创造无烟的环境。为了实现上述目标必须有明确的行动，包括：建立明确的政策法规，特别是提高烟价和烟草税收、禁止烟草广告、公共场所禁烟；建立多学科的控烟委员会，包括政府和非政府部门；建立人力、资金和组织机构以长期支持控烟的可持续发展；建立国家重点以促进、支持和协调控烟各项活动；建立有效的健康教育规划，包括戒烟规划，其中包括人员和媒介；同时还要做好监测与评价工作（详见第十五章）。

三、体育锻炼

2002年WHO报告显示，静坐生活方式（physical inactivity）是导致全球死亡的第8位主要危险因素。因静坐生活方式导致的疾病负担占全球疾病总负担的3％～4％。目前缺乏体力活动的现象已相当普遍。人群中有11％～24％的人属于静坐生活方式，还有31％～51％的人体力活动不足（大多数情况下每天活动不足30min）。目前有68％的人没有达到推荐的有益健康的体力活动量。

有数据显示：22％的冠心病、11％的缺血性卒中、14％的糖尿病、10％的乳腺癌、16％的大肠癌都是由缺乏体力活动所致。此外，缺乏体力活动还会导致骨质疏松、情绪低落、关节炎等疾病，也会引起生活质量下降、缩短寿命等后果。据WHO估计，我国在未来10年中将有2亿人会成为肥胖者。虽然静坐生活方式不是肥胖的唯一原因，但也能说明改变和预防静坐生活方式、增进体育锻炼对我国居民健康的重要性和必要性。因此，减少静坐生活方式，增进体育锻炼应成为慢性病防治的一个重点。

第2次世界大战以后，国际健康界和体育界经过半个多世纪的研究，已经越来越多地达成这样的共识：经常参加体育活动不仅可以提高肌肉力量、耐力与柔韧性等身体素质，更重要的是，可以降低患冠心病、高血压、糖尿病、骨折等疾病的危险，同时还可以缓解焦虑、压抑等心理情绪。因此，大众体育运动是慢性病防治不可分割的组成部分。如美国成年人肥胖率达22％，32％的人口是超重的。在欧洲大约50％的人群是超重的。肥胖可增加停经后的乳腺癌、子宫内膜癌、肠癌、肾癌、食管癌、心血管疾病和糖尿病等的发病率。因此，WHO召开的历次国际健康促进大会均把如何在全球推动大众体育活动列为重要的研究议题。大众体育活动已经成为防治慢性病的主要手段和方式。

1994年4月，WHO与国际运动医学联合会在德国的科隆联合召开了“健康促进与体育”国际会议，会上两个国际组织建立了“体育为健康”联合委员会。大会敦促各国政府必须采取行动，创造一个使公民形成和保持体育生活方式的社会和体育的环境，敦促各国政府把推动大众体育发展作为公共卫生与社会政策的组成部分。要求各国政府努力使体育成为健康生活方式的基石，保证少年儿童参加体育活动的设施和机会，以使他们养成终身参加体育活动的习惯，并鼓励成年人每天参加30min以上中等强度体育活动。对妇女参加有益健康的锻炼活动给予更多的鼓励，鼓励老年人积极参加体育活动，以保持他们独立活动和自我料理的能力。要依据残疾人以及慢性病病人的需求，对其提供体育锻炼与场地设施的咨询和建议。

日本健康与福利省为推动大众体育活动，推出了“全国健康促进第2阶段措施”，即“运动80计划”。该计划包括：创建社区健身文化，为了促使居民参加体育活动，形成良好的生活方式，宣布创建“体育城”或“健康体育镇”；开展健康监测项目，通过经常性体质检查，以防治高血压、肥胖症、贫血症以及骨质疏松等疾病，同时向他们推出体育锻炼的具体建议；对体育健身采取减税的办法。20世纪90年代以来，日本文部省十分重视在社区中建立新型的社区体育俱乐部，这类俱乐部与当地学校和政府机构密切合作，利用当地的体育设施，开展经常性、有组织的体育活动。这类俱乐部都有合格的领导者和社会体育指导员。

1996年，新加坡总理吴作栋启动了“生命在于运动计划”。该计划是由新加坡体育理事会与社区发展部共同实施的，它的目标是：到2000年，在新加坡的不同地区建成15个依托于社区的地区体育与健身中心。为此，政府投入3.6亿美元，其目的是使更多的人，尤其是家庭主妇、老年人以及从业人员，能够就地就近参加体育活动，尽情享受体育活动带给人们的乐趣。每一个体育与健身中心都与基层选区体育俱乐部密切合作，极大地满足了不同社区居民的体育需求。

为了支持健康促进运动的发展，澳大利亚维多利亚州通过烟草税金建立了健康促进基金会，该州2500个体育组织每年都能得到资金保证开展大众体育活动，使该州经常参加体育活动的人口占总人口的2/3，在澳大利亚各州中名列前茅。目前，维多利亚模式已被昆士兰、南澳大利亚、塔斯曼尼亚等州广泛借鉴。加拿大、厄瓜多尔、芬兰、法属波利尼西亚、委内瑞拉、冰岛、韩国、毛里求斯、尼泊尔、新西兰、秘鲁、葡萄牙等国及美国的亚利桑纳州、加利福尼亚州和马萨诸塞州等地区也将烟草税的一部分直接用于健康促进运动。

预防通常对慢性病防治提供最具成本效益的长期战略，因为它们有助于预防具有相同危险因素的其他慢性病。在危险因素的干预中，健康教育、公共健康政策与环境支持是健康促进3个互补的要素（手段），每一个要素都能相互加强。为了达到健康促进的3个目的——增进健康、避免危险和危险因素的降低，所有的3个手段都是需要的。为了培育健康的公共政策，需要采用两种手段：健康倡导和社区开发。健康倡导是游说领导采取健康有关的行动的过程；社区开发，是动员社区参与社区共同关心的健康问题的过程。所有的努力在于促进社区行动，发扬自力更生、通力合作以控制影响健康的危险因素。