医学高科技应用中的伦理问题

第二节　医学高科技应用中的伦理问题

【案例】

1984年1月，上海市某区法院受理了这样一件家庭案件。夫妇两人婚后数年不育，做了多项检查后确诊为丈夫精液异常，医生建议用别人的精子对女方进行人工授精。出于求子心切，妻子在丈夫的同意和帮助下，瞒着其家人接受了这项技术，如愿以偿地怀孕并生下了一男孩，可是当家里人发现孩子和他的父亲长得不一样时，追问原因。这位丈夫将真相和盘托出，家里人无法接受，不承认这个孩子。而曾经还荣幸地认为当上“爸爸”的丈夫，这时竟然也改变立场站在其家族一边，硬将他的妻儿“扫地出门”。这是我国发生的第一起人工授精儿引起的法律纠纷。

【讨论】

结合案例讨论医护人员人类辅助生殖技术的伦理要求。

一、人工生殖技术伦理

（一）人类辅助生殖技术的概念

人类辅助生殖技术（human　assisted　reproductive　technology，ART）是指运用医学技术和方法对精子或卵子、受精卵、胚胎进行人工操作，代替自然生殖，以达到受孕目的的技术，也称医学助孕技术（medical　assisted　pregnancy，MAP）。

（二）人类辅助生殖技术的种类

最基本的人类辅助生殖技术分为三种，即人工授精、体外受精和无性生殖。

（1）人工授精：用导管将优选的精子输入到女性生殖道内，以达到受孕目的的生殖技术。根据精子来源不同，人工授精又分为夫精人工授精和供精人工授精。

①夫精人工授精，也称同源（同质）人工授精，即精子来源于丈夫，适用于因丈夫精少、精弱、精液异常，丈夫或妻子生殖器畸形、性功能障碍等患者。

②供精人工授精，也称异源（异质）人工授精，即精子来源于自愿捐精者，适用于丈夫无精症、患常染色体显性遗传病，男女双方均是同一常染色体隐性杂合体，或丈夫为Rh阳性血型、妻子为Rh阴性血型的夫妇等情况。

（2）体外受精：又称试管婴儿技术，是指从女性体内取出卵子，在器皿内培养后，加入经技术处理的精子，待卵子受精后，继续培养，到形成前胚胎时，再转移到子宫内着床、发育成胎儿直至分娩的技术，主要用于解决女性不孕不育问题。按照精子、卵子提供者和怀孕者是否为配偶的情况，可能出现八种体外受精的胚胎。丈夫的精子与妻子的卵子结合、丈夫的精子与非妻子的卵子结合、妻子的卵子与非丈夫的精子结合、非丈夫的精子与非妻子的卵子结合，这四种体外受精后所获胚胎植入妻子子宫或第三者子宫（代孕母亲），所获子女为父母共同抚养。

（3）无性生殖：又称克隆繁殖，是指用细胞融接技术把单一供体细胞核移植到去核的卵子中，从而创造出与供体细胞遗传上完全相同的机体的生殖方式。

（三）人类辅助生殖技术的道德价值

（1）人类辅助生殖技术给不育家庭带来了福音，改善了不育家庭的生活质量。人类辅助生殖技术不仅保护不育家庭享有生殖健康的合法权益，还满足了他们精神上的需要，促进了家庭美满和社会安定。

（2）实施人类辅助生殖技术为计划生育提供生殖保险。我国目前主要的绝育术是输卵管结扎和输精管结扎。为保证夫妇绝育后，一旦他们的子女夭折后仍能恢复生育，可将男子的精液置于冷冻库保存，以解除绝育夫妇的后顾之忧。

（3）生殖技术是实现人类优生的重要手段。人类的遗传病具有遗传性、先天性、终身性、发病率高、难以防治等特点，因此辅助生殖技术有助于实现优生、择优汰劣，提高人口素质。

（四）人类辅助生殖技术的伦理原则

（1）有利于供、受体的原则：医务人员有义务选择最有利于供受体的治疗原则；禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵；不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获得的胚子、胚胎拥有其选择处理方式的权利；要做到实施辅助生殖技术给供体与受体带来的伤害降低到最小，给供、受体带来幸福和快乐，即遵循“不伤害”和“有利”原则。

（2）知情同意原则：知情同意原则是指尊重供体与受体意愿，签署文字契约，包括信息告知、信息理解、自愿同意三个方面。医务人员对实施人类辅助生殖技术的夫妇，要对受体说明手术的程序和风险等，对自愿捐献者，告知其相关的权利和义务，特别是告知捐献是无偿的，而且必须接受健康检查，并且不能询问手术者和出生后代的信息，签订知情同意书。

（3）保护后代的原则：对于通过人类辅助生殖技术出生的后代，养育父母对该孩子（包括对有出生缺陷的孩子）负有承担孩子的抚养和教育的义务，他们与正常出生的后代享有同样的权利和义务；如果出现实施人工辅助生殖技术将会对后代产生心理、生理和社会损害的可能，医务人员有义务停止实施该项技术；医务人员不得为近亲间的精子和卵子实施人工辅助生殖技术。

（4）社会公益原则：在我国实施人类辅助生殖技术时必须符合国家人口和计划生育法规和条例等；不得对单身妇女实施辅助生殖技术，不得实施生殖性克隆技术，不得实施性别选择。

（5）保密与互盲原则：在进行人类辅助生殖技术的各个过程中，必须进行严格保密，供体与实施医生、供体与受体、供体与后代应保持互盲，不能泄密；医疗机构和医务人员对捐赠者和受者的有关信息实行匿名和保密义务。

（6）严防商业化原则：医务人员不能受经济利益驱动而滥用人类辅助生殖技术，捐献者应无偿自愿捐献，禁止买卖精子、卵子、胚胎，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿。

（7）伦理监督原则：建立由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学等领域的专家和社会群众组成的生殖医学伦理委员会，开展人类辅助生殖技术执行指导和监督功能，有利于贯彻伦理原则，有利于解决伦理问题。

二、人体实验的伦理

（一）人体实验的概念

人体实验是指以人的活体（个体或群体）作为生物医学研究中的受试对象，对人体生理、生化、病理过程或假设的预防、诊断、治疗和护理方法，用科学实验的方法，在控制与对照的条件下进行精密的观察和研究，以检验其效果，并在此基础上发展为新知识和新技术。人体实验也可称为人体研究。人体实验中的人不仅指患者，也包括健康的受试者。根据研究性质的不同，可以将研究对象分为受试者、参与者或被调查者。

（二）人体实验的类型

根据人体实验的应用价值可将其分为临床人体实验和非临床人体实验。

根据人体实验的控制情况可将其分为天然实验和人为实验。天然实验是指不对实验对象进行任何干预的实验，或者是指根据对象病情的发生、发展和后果的自然进行研究的实验；人为实验是指对受试者进行控制的观察和研究以检验假说的实验。

根据人体实验的意愿表达可将其分为自愿人体实验和强迫人体实验。自愿人体实验是指医学研究人员利用自愿参加的受试者进行实验研究来获取医学相关信息；强迫人体实验是指在武力或政治压力下，医学研究人员违背受试者的意愿而使之不得不参加的人体实验。

（三）人体实验的伦理分析

1．人体实验的伦理矛盾

（1）社会公益和受试者个人利益的矛盾：人体实验可以推动护理科学的发展，维护和促进人类健康，造福于人类，当然也包含着受试者未来的利益。因此，从根本上来说，社会公益和受试者的利益是一致的。在进行人体实验时，以不造成受试者的严重损害和不可逆转的伤害为前提，既要考虑社会公益，又要对受试者本人高度负责。

（2）实验者主动和受试者被动的矛盾：在人体实验中，对实验者来说是主动的，能够明确实验的目的、方法，实验中可能发生的问题和后果，并有相应周密、具体的对策和急救措施。但受试者是被动的，受试者大多对医学知识或实验相关问题相对缺乏了解。

（3）实验者强迫和受试者自愿的矛盾：自愿实验是指受试者知情同意，明确实验目的及后果，自愿接受实验。对于强迫实验，实验者虽不能明目张胆地强制人们接受实验，但实际实施过程中，个别实验者为了达到某种目的，往往夸大病情，或者采用其他手段胁迫患者参加实验，这是违背自愿原则的，实验者要承担伦理责任、法律责任和经济责任。

2．人体实验的伦理问题

（1）得失问题：得失问题也称利弊问题。人体实验要权衡利弊得失，主要有以下几个问题。①有得无失：也称有利无弊，通常出现在天然实验或对受试者的心理实验，科研人员仅仅在无人为的干预因素影响下对客观现象进行调查和分析以获得研究结果，一般科研人员不承担实验的伦理风险。②得大于失：也称利大于弊，研究者经过文献、资料的分析，在动物实验的基础上提出了切实可行的实验路线，实验的成功率很高，受试者得大于失。③得失不明：也称利弊不明，一些实验如实验性治疗，往往在难以确诊、无法治疗或紧急的情况下进行，难以对患者的利弊作出判断，其道德代价难以作出恰当评估，科研人员往往承担道德风险，需要征得患者本人或者家属的同意。④失大于得：也称弊大于利，科研人员采取欺骗、强迫等方式或不遵循科学规律，盲目草率地进行实验，给受试者造成伤害。⑤有失无得：也称有弊无利，科研人员在对受试者毫无益处的情况下进行实验，科研人员良知丧失，科研道德败坏，应予以谴责。

（2）诚实问题：诚实是科学研究的基本原则，诚实问题贯穿于实验的整个过程。①选题中的诚实问题：选题是科研的起点，决定着整个研究工作的内容、方法和途径。选题必须从实际出发，在现有客观条件下选择课题，必须立足于严格的科学依据和严谨的科学论证选题。②提出假说中的诚实问题：研究者要在前人和他人的研究成果基础上提出假说，应如实地阐明自己的观点和技术。③实验进行中的诚实问题：在进行人体实验时，要根据实验的客观需要来选择具有代表性、客观性、真实性的样本，绝不允许弄虚作假，也不能根据实验者的主观臆断对数据进行删除、修改等处理。④结果解释中的诚实问题：人体实验的结果一般比较复杂，对于实验结果的评价一定要客观、全面、如实，切忌渲染夸大，更不能无中生有或者造假。⑤对受试者的诚实问题：在进行人体实验时，为了排除主观干扰，获得客观实验数据，要对受试者进行解释说明，以诚相待，取得受试者的理解和配合，保证实验能够顺利进行。

知识链接

所有从事涉及人类的生物医学研究的人员必须了解的具有普遍性指导意义的四个原则如下。

（1）1949年《纽伦堡法典》是第二次世界大战后关于人体医学研究的第一个国际性准则。

（2）2000年10月出版的修订本《赫尔辛基宣言》，世界医学会把它看做是为涉及人类受试者医学研究的医师及其他参与者提供伦理指导原则的声明。

（3）1979年《贝尔蒙报告》中的尊重人原则、受益原则和公正原则是生物医学研究伦理学的基本原则。

（4）2002年国际医学科学组织理事会在世界卫生组织协作下新修改了《以人为实验对象的生物医学研究的国际伦理学指南》。

（四）人体实验的伦理原则

1964年在芬兰赫尔辛基召开的世界医学会通过了《赫尔辛基宣言》，成为在国际上建立伦理规范的重要里程碑，其后成为许多国内法与国际法的根据。关于护理科研中人体实验伦理可概括为如下原则。

（1）医学目的原则：《赫尔辛基宣言》指出人体实验的目的，必须是旨在增进诊断、治疗和预防等方面的措施，任何背离这一目的的人体实验都是不道德的。护理科研中运用人体实验的目的是为了改进护理理论和护理技术等，以提高护理质量和促进护理科学的发展，从而为人类的健康服务。医学的目的性原则服从于维护受试者健康利益原则。一切背离这一目的的人体实验都是不道德的。

（2）知情同意原则：知情同意原则即受试者有权知道与人体实验相关的情况，并可以对研究者或医护人员所采取的各种措施进行取舍。这一原则已成为判断人体实验是否符合道德伦理的第一标准。我国《执业医师法》规定：“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人及其家属同意。”知情同意主要由信息的告知、信息的解释、同意的能力和自主性同意四个要素组成。知情是同意的前提条件，同意是知情的结果和目的。

（3）尊重原则：尊重原则即实验者应该尊重受试者在道德和法律上所拥有的权利以及在实验过程中的自主权。在签订知情同意书过程中，要开诚布公地告知受试者在试验过程中可能发生的危险，如药物的副作用等，不允许利用医患之间的医学知识差异，诱导甚至诱骗受试者参与人体实验，应由受试者自主决定是否参与实验。

（4）有利原则：人体实验必须以维护受试者的利益为根本，在任何情况下都不能损害受试者的利益。有利原则的具体要求：在人体实验前要收集全部的相关资料，进行必要的动物实验；实验方案的设计要科学严密；充分估计试验的风险，准备好安全防护和补救措施；实验在具有经验的专业人员亲自监督下进行；对于任何一项人体实验，都要预测实验过程中的风险，如果实验对受试者身心可能产生严重的损害，则无论这项研究的科学价值多大，都不能进行。

（5）保密原则：在护理科研中，受试者享有隐私保密和匿名的权利。在所收集的受试者资料中，特别是涉及受试者个人隐私的部分，应给予保密，不能任意宣扬，特别是在公开发表的研究成果中，不可将受试者的姓名、单位等公开，以免侵犯受试者的隐私权。

三、器官移植的伦理

（一）器官移植概述

1．器官移植的含义

器官移植是指摘除供体健康的器官移植到受体体内，置换被损害、丧失功能而无法挽救的衰竭器官，以挽救患者生命的一项医学技术。其中，捐出器官的一方称为供体，接受器官的一方称为受体。

2．器官移植的类型

按照移植物的来源及其遗传背景不同，可将器官移植分为如下四类。

（1）自体移植：供体与受体为同一个体，比如一个人把自己腿上的皮肤移植到脸上，此种移植不会发生排斥反应。

（2）同质移植：供体与受体虽非同一个体，但有着完全相同的抗原结构，即相同基因不同个体之间的移植，这种移植如同自体移植，一般也不会发生排斥反应。

（3）同种异体移植：供体与受体属于同一种属但个体不同，临床上大多数移植属此类型，常出现排斥反应。

（4）异种移植：不同种属之间的移植，此种移植可产生严重的排斥反应。

知识链接

临床上常见的器官移植

（1）肾脏移植：所有同种器官移植中做得最多、成功率最高的器官移植，由苏联外科医生在1936年首次实施。

（2）心脏移植：1967年12月南非开普敦医院医生巴纳德首度移植心脏成功。

（3）肝脏移植：1963年施塔吉首先施行，美国丹佛和英国剑桥是世界两大肝脏移植中心。

（4）肺脏移植：1963年哈代首先施行肺脏移植。

（5）角膜移植：成功率较高的器官移植。

（6）皮肤移植：早在2500年前，人类就有移植皮肤成功的记载。

（二）器官来源及受体选择的伦理分析

1．器官来源及其伦理分析

（1）器官商品化问题：是否赞成器官买卖或器官商业化主要存在两种观点。赞成者主要理论根据：①个人有使用和处置自己身体的自由；②允许器官上市买卖，可增加器官供应，解决目前器官奇缺的问题；③器官上市可以使器官摘取及时，可以改善移植质量，缓解供体与家属之间的矛盾。反对者主要理论根据：①个人利用或处置自己的身体的自由是相对的，不是绝对的，比如禁止致残自己身体的肢体、规定高空作业必须系安全带等；②器官上市把人体各部分看成商品，削弱了利他主义的道德观，违反了平等公正的人道主义原则，生活贫困者为了生活只能出卖自己的器官，并非真正的自愿，这违背了自愿的伦理原则；③器官的商业化容易引发社会性犯罪。我国法律严禁把活人的器官作为商品买卖。

（2）活体器官移植：器官来源于活体，获得途径主要是自愿捐献。选用活体器官的原则是必须遵守严格的科学标准，摘除其中一个器官后要能维持供体的正常生理功能，要保障供体的整体身体健康。赞成活体器官移植的主要理论根据：①有利于提倡团结、互助精神；②可解决器官供体不足的问题；③成功率高，可自由选择手术时间、地点。反对者的主要理论根据：①尸体器官效果也不错，不必再用活体；②风险太大，对供体生理、心理造成创伤。

（3）尸体器官移植：尸体器官是目前采用最多的一种器官供体来源。主要存在的伦理问题是要面临传统观念的影响；死者生前没有捐献意愿，也无反对表示。获取的途径有两种：一是自愿捐献，即死者生前同意自愿捐献；二是推定同意捐献，政府授权或家属不反对。两者区别在于：前者强调主动自愿、知情同意；后者不强调自愿只要不反对即可。宣布患者死亡的医生与实施器官移植手术的医生不能是同一人，尸体器官的摘除要求医生必须在确认患者已死亡后才能实施移植手术。

（4）胎儿器官：从医学角度看，胎儿器官治疗效果最好，但面临着许多伦理问题，如出于治疗目的培养胎儿是否合乎道德，胎儿器官、组织和细胞的产业化是否符合道德，等等。胎儿器官来源较多，主要是自然流产和人工流产的胎儿。

（5）异种器官：异种器官是从动物身上采集人类需要的器官。目前技术尚不成熟，而且面临着许多临床医学伦理问题，如，如果动物的器官移植到人的身上，人是否会显示动物的特征，又如如果某人在生育前就进行异种器官移植，他的下一代体内会不会存在动物的基因，等等。主要的问题有：①不能移植诸如睾丸、卵巢等生殖器官，有些器官（如脑组织）也不能移植，否则将严重违背伦理原则；②动物器官内蕴藏的病毒是否会传染给人，动物的病毒可能给人体带来伤害，应加强异体器官移植的安全防范工作，这是必须考虑的道德问题；③动物保护法不允许任何人损害国家保护的动物，尤其是灵长类动物，否则就要受到法律的制裁，这给异种器官移植带来了难题。

（6）人造器官：随着现代科学技术的发展，人们陆续研制了可以代替人体脏器功能的机械装置，用以置换已丧失功能的人体脏器，这种机械装置称为人造器官。人造器官可以在一定程度上缓解供体不足的矛盾并避免供体选择的某些伦理难题。主要的伦理问题有：①靠人造器官生存的人的尊严和生命质量问题：在人体内植入人造器官时人的生存在很大程度上依赖于人造器官。机械一旦出现故障，人的生命就立即受到致命的威胁。这时，不是人控制装置而是装置控制了人。人造器官植入者的生命质量问题也不容忽视，移植手术成功后患者的存活时间很短，将带着严重的身心残疾和痛苦度过余生。②人造器官的应用与公正分配医疗资源的矛盾问题：人造器官往往需要再次置换，导致耗损大量的有限的医疗资源。要解决人造器官应用与公正分配医疗资源的矛盾，就要以生命质量好坏、社会价值大小和医疗技术高低为主要标准来分配医疗资源。

2．确定受体的标准

需求量大的受体与有限的供体之间存在着尖锐的矛盾。在供体供不应求的情况下优先给谁移植，是按先后排队顺序，还是按出钱的多少，或是按病情的严重程度？对康复希望很小的患者实施器官移植是否合适？

美国医院伦理委员会制定了如下准则：①照顾性原则，即考虑过去的贡献；②前瞻性原则，即考虑未来的作用；③家庭角色原则，即重视其在家庭中的地位；④科研价值原则，即看其对医学科研发展的价值大小；⑤社会价值标准，即根据患者的社会价值因素筛选器官移植的受体。

（三）器官移植的伦理规范

（1）维护供、受者利益：器官移植时首要考虑的是患者的生命健康需求，捐献者应当遵循自愿无偿原则，有权决定个人是否捐献，任何人不得利诱、欺骗、强迫他人捐献器官。医护人员遵照器官移植的准则，对供者、受者要高度负责。对活体捐赠，坚持符合标准，做好相应的医护工作，尽量避免或减少并发症。对于受者，认真做好各项检查和准备，按医院的程序，严格各项操作，争取移植手术的成功。护士应该做好器官移植手术的各项护理工作。

（2）遵循知情同意原则：在器官移植过程中，医护人员对所有捐献者都应该告知实情，做到知情、自愿、同意。医护人员应该向捐献者说明器官摘取手术的风险，可行性，可能发生的并发症，术后药物维持、注意事项，预期措施等详细情况。对尸体捐赠者坚持亲属同意原则，按司法组织程序办理，并与其签署知情同意书。

确定受体的标准

从医学角度看，确定受体的标准有以下两点：①患者的脏器功能衰竭，短期内不进行器官移植即可死亡的优先；②免疫相容性好，手术后有良好的生活质量优先。目前，我国器官移植受体的选择采用的标准如下。医学标准：主要从受体的血缘关系、心理素质引起并发症可能性、受体抵抗力等方面进行综合考虑。社会标准即生命的价值标准：年龄在30岁以下的受体优先分配；个人支付能力强和社会价值相对较大的受体优先分配。器官受体的伦理问题还涉及受体的知情同意原则，器官移植手术的技术难度大、风险高、医疗费用昂贵，医生将有关信息详尽告知患者和家属，在患者知情同意的情况下实施手术是非常重要的。

（3）遵守公正、公平原则：器官移植存在着严重的供需不足，医疗部门在有限的资源内应公正分配，慎重地选择受体，从而使移植的器官得到最佳利用，以挽救等待器官移植的患者的生命。

（4）坚持非商业化原则：器官移植立法正在完善，作为人类的一种自愿和互救互助行为，器官移植体现了高尚的人道主义精神，在目前供体极少的情况下，全社会应鼓励发展器官移植事业，促使器官移植事业快速、健康发展。

医护人员要遵守职业道德，严格履行对供者、受者和社会的道德责任，正面引导，积极宣传，不得参加有关器官移植的商业性活动，努力减少因器官移植而引发的道德冲突和医疗纠纷。

小结

本章主要介绍了护理科研伦理和现代高新技术（如人体实验、人类辅助生殖技术和器官移植）的伦理问题和伦理原则，本章是护理伦理学生命护理伦理的重点，是护理伦理的拓展阶段。

能力测试

1．护理科研的原则有哪些？

2．简述人类辅助生殖技术的伦理问题和原则。

3．为什么把维护受试者利益作为人体实验的首要伦理原则？

4．人们在器官移植问题上存在哪些伦理争论？

（郑春贵）