吞服异物的防范预案与处理流程

第五章　精神科危机状态防范预案与处理流程

危机状态（crisis）是指突然发生的，个体无法自控的，可能危及自身、他人或物体的一种状态。精神障碍患者由于受精神症状影响常出现这种危机状态，特别是在急性期，可出现各种伤害和破坏事件，如冲动行为、自缢行为、出走行为、噎食行为和吞食行为等。因此，对精神障碍患者危机状态的防范和护理是精神科护理工作中非常重要的一部分。

第一节　冲动行为的防范预案与处理流程

冲动行为是指个体直接伤害自己或他人的躯体或某一物体的严重破坏性攻击行为，给他人及周围环境造成危害性影响。冲动行为具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至威胁生命。因此，在平时的工作中应采取适当的防范措施，预防及终止冲动行为的发生。

一、冲动行为产生的原因

（一）患者的因素

1．如有被害妄想的患者，受精神疾病的影响，由于病情痛苦的体验显示某人可怕，难以信赖，极可能会遭到伤害，为了保护自己而先发制人。患者误认为某人的一切活动，是来“监视”或“陷害”自己的，将别人的友善动作视为仇视的前奏，伺机置他于死地，结果加以攻击和伤害。

2．患者自知力缺失，因否认有病往往被强制住院，刚入院被隔离和严格的防范环境，似乎暗示了患者被监禁，永无出去的希望，因此内心产生恐惧而出现攻击性举动。

3．患者意识模糊或错乱，易发生冲动性自伤、自杀行为，但其暴力性行为无任何准备和目的，多半途而废，但也有无意中造成大祸者。

4．患者的性格特点，如多疑、固执、情绪不稳及反社会等。

（二）诱发因素

1．工作人员的因素　护理人员经验不足、沟通技巧差、受个人情绪的困扰，对兴奋、躁动患者在态度上不够冷静、恶语中伤、动作粗暴，进而激起患者更大兴奋，引发患者的冲动行为。

2．环境因素　拥挤、温度不适、环境杂乱、危险品多及其他不良刺激。

二、冲动行为发生的先兆

（一）先兆行为

踱步，坐立不安，握拳或用拳击物，动作多快；下颏紧绷，呼吸增快，突然停止正在进行的动作；出现攻击、辱骂性行为。过于关心病友或工作人员缺点，甚至加以扩大歪曲，导致他人心理不平衡；拒绝治疗性护理和住院，不同程度违反院内规章。

（二）语言方面

语调高、语量多或语言暗示，威胁真实或想象的对象，强迫他人注意，大声喧哗，挑剔，抗议，质问，要求多。

（三）情绪方面

愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、情绪不稳。

（四）疾病方面

思维混乱，精神状态突然改变，幻觉、妄想等症状加重；无法改变自身现状。

三、冲动行为的防范预案

1．为患者创造一个安静、舒适的休养环境，做好分级护理及病区危险品的管理工作。

2．多方面了解患者的心理需求，及时满足患者的合理要求，避免与患者发生正面冲突，减少诱发因素。

3．鼓励患者以适当的方式表达和宣泄情感，对有冲动倾向的患者应明确告知冲动行为造成的后果。根据患者的兴趣、爱好组织适当的娱乐活动，使其旺盛的精力得到应有的宣泄，转移分散其冲动意图。

4．加强病区的巡视工作，有冲动倾向患者的动态表现应在工作人员的视野范围内，力争把冲动行为控制在萌芽状态。

5．对情绪不稳、激惹性增高的患者，及时与医生联系并对其进行处理，有效控制其精神症状。

6．一旦发生患者有冲动行为，当班护士应立即呼叫其他工作人员协助，同时稳定患者情绪，疏散围观患者。

7．如果患者手中有危险品，应与其他工作人员协助巧妙夺取。

8．遵医嘱隔离约束患者，并用药物控制患者情绪，做好约束患者的基础护理和心理护理。

9．正确及时书写护理记录。

四、冲动行为的处理流程

冲动形为的处理流程大致归纳为图5-1。

图5-1　冲动行为的处理流程

与具有潜在冲动行为患者接触时的注意点

1．与有攻击行为的人尽量减少目光接触。直接的目光接触是具有对抗性的。

2．允许患者有足够的个人空间（必要时应在6 m2以上）。

3．你的双手要让患者能看到，最好摊开放在身体两侧，掌心面向患者，这样令其相信你没有悄悄拿着武器。

4．尽量保持开放的身体姿势（即不要交叉着双腿，不要双臂抱在胸前，因为这种姿势象征着不愿意向他人公开自己的想法）。

5．站在患者侧面与之呈三角形的位置，这样可以显得不太对抗。

6．患者坐着时相关人员不要站着和他讲话，否则会使你显得具有威胁性。

7．朝患者面前移动可能使他感到是一种威胁，因此当攻击危险逐步增大时，应保持你们之间的距离。如一定要移动的话，应后退或移向一边。

第二节　自杀行为的防范预案与处理流程

自杀（suicide）是指有意识地伤害自己的身体，以达到结束自己生命的目的。自杀是精神科较为常见的急危事件之一，也是精神疾病患者死亡的最常见原因。

一、自杀行为发生的原因

自杀的原因很复杂，是社会心理因素、生物学因素共同作用的结果。其中精神疾病是自杀常见的原因之一。因此，面对精神疾病患者，除了要注意一般人群可能有的自杀原因，要着重评估与自杀相关的精神疾病与精神症状。

（一）精神疾病

自杀与精神疾病密切相关，所有精神疾病因受症状的影响都会增加自杀的危险性。自杀率较高的精神疾病包括：抑郁症（单相或双相）、精神分裂症、酒精和药物依赖以及人格障碍。与自杀有关的一些精神症状包括抑郁、妄想、幻觉、睡眠障碍等。抑郁症是自杀的一个最常见原因。

（二）其他生物学与社会心理学因素

1．遗传因素　家庭的自杀行为历史是自杀的重要危险因素。这可能与对家庭成员对自杀的认同和模仿、家庭压力大以及遗传物质的传递有关。

2．个性特征　不良的心理素质和个性特征与自杀有一定的关系。一般说来，具有下列心理特征者在精神应激状态下自杀的可能性比较大：①多疑、敌意，喜欢从阴暗面看问题；②自卑，不自信；③固执，以偏概全；④情绪不稳定，易冲动。

3．其他社会心理因素　缺少社会支持会使孤独感增加，使患者更加脆弱，容易导致自杀。

二、自杀行为发生的征兆

约80%有自杀倾向的患者在实施自杀行为前都曾表现过一定的自杀征兆。因此，应充分重视患者所有的关于自杀的语言和行为，尽量减少或避免自杀行为的发生。

（一）情绪方面

1．情绪低落，表现为紧张、无助、无望、经常哭泣。

2．在抑郁了较长一段时间后，突然显得很开心，且无任何理由。

3．焦虑、失眠，体重减轻，害怕夜晚的来临。

（二）行为方面

1．将自己与他人隔离，特别是将自己关在隐蔽的地方或反锁于室中。

2．显得非常冲动、易激惹，行为比较突然，在预料之外。

3．收集和储藏绳子、玻璃片、刀具或其他可用来自杀的物品。

4．对将自己的事情处理得有条不紊表示出异常的兴趣，书写遗嘱并开始分发自己的财产。

（三）疾病方面

1．存在幻听，幻听的内容可能是命令患者去自杀。

2．有妄想存在。如罪恶妄想，觉得自己不配生活在世界上；存在被迫害、被折磨或被惩罚的想法或言论。

（四）语言方面

1．可疑的问题，如问“值夜班的人员多长时间巡视一次”、“这种药要吃多少才会死”、“这窗户离地面有多高”或“流血死亡需要多长时间”等。

2．谈论死亡与自杀，表示想死的意念，常常发呆。如患者可能会说“我不想活了”、“没什么值得我活下去了”或“这是你最后一次见到我。”

三、自杀行为的防范预案

1．护理人员应对病区内的消极患者做到心中有数，密切观察患者动态变化，防意外发生。

2．结合消极患者的情绪，做好心理护理，鼓励患者参加工疗活动，以转移、分散患者的消极自杀意念，改善情绪。

3．加强病区内危险品的管理，对消极患者应重点做好安全检查，尤其是每次外出返回时都应仔细检查，同时应做好家属的安全宣教。

4．夜间应加强消极患者的巡视，做好心理护理，对入睡困难、早醒的消极患者应密切观察，必要时通知医生及时处理。

5．严重消极的患者应24 h监护在工作人员视野内，必要时遵医嘱约束保护，或请家属协助陪护。

6．一旦发现患者自缢，应采取以下措施。

（1）即刻从其背部向上托起抱住自缢者，解开或割断套绳，然后将其平卧，快速判断有无呼吸、心跳。如果心跳、呼吸已停止，则应果断地将自缢者下颌用力向上向后托起，打开气道，进行人工呼吸和胸外心脏按压。同时呼叫另一当班者，让其立即通知医务科、护理部和行政总值班。

（2）医生到达后，遵医嘱协同做好抢救及护理工作。

（3）在抢救的同时，应及时通知患者家属来院。

（4）正确及时写好护理记录，记录内容包括发现患者自缢的时间、地点、生命体征，主要抢救过程，患者转归情况。

四、自缢行为的处理流程

自缢行为的处理流程可归结为图5-2。

图5-2　自缢行为的处理流程

第三节　噎食的防范预案与处理流程

噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄部，甚至误入气管，引起窒息。噎食出现较突然，及时地发现及抢救非常重要。噎食程度较轻者会表现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪、双手乱抓、四肢抽搐，严重者则意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、大小便失禁、呼吸和心跳停止。

一、精神障碍患者噎食的原因

1．精神疾病患者因服用抗精神病药出现锥体外系不良反应，引起吞咽肌肉运动不协调，抑制吞咽反射。故长期服用抗精神病药容易出现噎食。

2．脑器质性疾病，如帕金森综合征的患者，吞咽反射迟钝，如果抢食或进食过急会发生噎食。癫痫患者在进食时抽搐发作也可能导致噎食。此外，患者在意识不清醒的状态下进食也可引起噎食。

二、噎食的防范预案

1．精神障碍患者一般采取集体用餐方式，开饭期间护理人员应严密观察患者进食情况，并劝导患者细嚼慢咽，必要时协助进食，防止噎食，或力争对噎食者早发现、早急救。

2．对暴食或抢食患者，安排单独进餐，劝其放慢进食速度，禁止患者将馒头带回病室。

3．年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓的患者给予软食或流质饮食，必要时予以每口少量喂食，专人照顾。

4．发现噎食者，就地急救，分秒必争。立即有效清除口咽部食物，疏通呼吸道，同时通知医生。采取亨利·海利希腹部冲击法，排除梗塞于咽部的食物。

（1）立位腹部冲击法　患者站立，护士位于患者身后，双手环绕患者腰间，左手握拳并用拇指突起部顶住患者脐上两横指，右手握住左拳，向后上方用力冲击、挤压。连续做5 或6次，然后再拍打后背数次，常可将食物咳出。此法适用于意识尚清楚的患者。

（2）卧位腹部冲击法　卧位腹部冲击法可用于身材矮小、难以环腰立位冲击的食物阻塞者，更多地用于已昏迷的患者。让患者仰卧，护士右手掌压在患者上腹部（注意不要压住胸骨剑突，防止在冲击压迫时，导致胸骨骨折），左手压在右手上，双手分指扣紧，二臂伸直，用力向上、向下冲击压迫，反复冲击5或6次，然后查看口腔，如有食物，用手抠出。

（3）胸部冲击法　对于身体肥胖者以及孕妇，不宜采用腹部冲击法，而应使用胸部冲击法。患者坐位或站位，护士站在患者身后，双手从其腋下穿过至胸前，左手握拳，并用拇指侧顶在患者胸骨中部，右手握住左拳向后上方冲击、挤压，压迫患者胸骨6～8次，直到食物被咳出。注意冲击压迫不要用力过大，防止造成胸骨骨折。

5．经上述处理后，如果食物仍滞留在气管内者，可请麻醉医生采用气管切开取出食物。

6．如心跳停搏，立即进行胸外心脏按摩。在心肺复苏的同时，应注意及早进行脑复苏。要保持呼吸气道通畅，同时做好气管切开准备。在医生指导下继续进行复苏抢救。

三、噎食应急处理流程

噎食应急处理流程归结为图5-3。

图5-3　噎食应急处理流程

第四节　出走的防范预案与处理流程

出走系指住院患者未经医生批准私自离开医院的行为。患者出走受诸多因素影响，出走后如不能及时返院常造成不良后果，必须给予高度重视。

一、出走行为发生的原因

（一）精神疾病因素

1．幻觉和妄想的支配，患者会突然离开医院。

2．患者缺少自知力，认为自己没有疾病，无须治疗而选择出走来躲避就医。

3．少数患者有不同程度意识障碍出走。

（二）社会心理因素

1．强制住院的患者由于处于封闭式管理，感到生活单调、受拘束和限制，处处不自由，想尽快脱离此环境。

2．一些病情好转的患者，因思念亲人，想早日回家，或急于完成某项工作而出走。

3．患者对住院和治疗存在着恐惧心理，如害怕被约束，对电抽搐治疗有误解等。

4．工作人员态度生硬、对患者不耐心等，这些都会使患者产生不满情绪而想离开医院。

二、出走患者的表现形式

（一）意识清楚的患者

此类患者多采用隐蔽的方法，平时积极地创造条件，遇到有机会时便会出走。如与工作人员建立良好关系，取得工作人员的信任；常在门口附近活动，窥探情况，乘工作人员没有防备时出走；观察病房的各项设施，寻找可以出走的途径，如不结实的门窗等；个别患者可联合策划外走；乘机窃穿工作服假装工作人员外走；窃取钥匙偷偷溜走；外出活动或检查治疗时出走；还有撬窗等形式出走等。与这些相伴随的是患者经常会有焦虑、坐卧不安、失眠等表现。

（二）意识不清的患者

此类患者出走时无目的、无计划，也不讲究方式。他们会不知避讳、旁若无人地从门口出去，一旦出走成功，危险性较大。

三、出走患者的防范预案

1．平时要鼓励患者多参加活动，以转移患者出走的意念。

2．交班时必须清点患者人数，做到班班交清。

3．患者进出病区时，密切注意患者动向，需在工作人员视线内，经常清点患者人数。

4．对有出走倾向的患者，要重点观察其动态，及时发现出走先兆迹象，及时采取措施，谨防患者出走。

5．对有出走企图且意愿强烈的患者，不宜带出病房活动，应安置在重病室专人监护或遵医嘱暂时约束保护。

6．一旦发现患者出走，当班者应呼叫其他工作人员，立即通知门卫关好大门，防范患者走出院外，迅速展开寻找，同时报告所在病区护士长（或负责医生）。

7．若判断患者已离开医院，则应采取以下措施。

（1）立即报告上级部门（护理部、医务科），逢节假日报告值班护士长及行政总值班，同时通知患者可能前往的家属及亲戚朋友，请他们协助寻找。

（2）同时组织病区工作人员在室内有关车站及路口寻找。

（3）若24 h没有出走患者的信息，则上报院办及主管领导。

（4）若有出走患者的信息，则组织人员派车接回。

四、出走应急处理流程

患者出走应急处理流程归纳为图5-4。

图5-4　出走的应急处理流程

第五节　吞服异物的防范预案与处理流程

吞服异物是指患者吞下了食物以外的其他物品。吞食异物的种类各异，小的如戒指、别针、刀片，大的如体温表、筷子、剪刀等。除金属外，异物还可以是塑料、布片或棉絮等。吞食异物可导致十分严重的后果，需严加防范，及时发现和正确处理。

一、吞食异物的原因

吞食异物多由思维障碍引起，也可能是一种冲动行为或者想以此作为自杀的方法。抑郁症和人格障碍患者也会采用吞食异物作为一种自杀手段。吞食异物的危险性与吞食异物的性质有关。

二、吞食异物的防范预案

1．病区环境宜清洁、简化，若有杂物及时处理。

2．病区危险品严加保管，班班清点，做好交接班。

3．患者入院或外出返回时防止患者拾取各种危险品。

4．对有吞食异物倾向的患者要了解原因，不要斥责患者。耐心地向其说明吞食异物会导致的不良后果，并帮助患者改变行为方式。

5．加强病情观察，对有严重消极情绪、有明显吞食异物行为的患者及时与医生联系，同时可送一级病室看护，必要时遵医嘱给予约束保护或家属协同看护。

三、吞食异物的处理流程

吞食异物的处理流程归结为图5-5。

图5-5　吞食异物的处理流程

第六节　坠床／跌倒的防范预案与处理流程

精神病人易出现坠床／跌倒原因有以下三种情况：由于症状所致，如癫痫发作；或因服用抗精神病的药物而引起体位性低血压、眩晕等；老年患者由于行动不便、体弱可造成坠床／跌倒。

一、坠床／跌倒的防范预案

1．提供安全的休养环境，病室内灯光适宜，地面保持干燥，患者床旁、走道无障碍物。

2．对有潜在坠床／跌倒危险的患者，要根据《住院患者坠床／跌倒评估监测表》及时进行评估，对评分≥10分者要设立登记，并在患者一览卡和床头卡上注明防坠床／跌倒标示。

3．当班者应熟记防坠床／跌倒患者床号、姓名及做好床头交接班。

4．每班检查患者的衣着是否适宜，裤管不宜过长，鞋类须防滑，尽量不穿拖鞋。

5．患者起床、上厕所时应有人搀扶，必要时遵医嘱给予安全保护。

6．做好患者、家属、陪护防坠床／跌倒知识宣教工作。

7．患者一旦发生坠床／跌倒，当班人员应妥善处理患者，同时报告值班医生，由医生负责认定伤情。根据伤情配合医生进行检查和对症处理，采取相应的急救措施，密切观察病情，及时正确书写护理记录。

二、坠床／跌倒应急处理流程

坠床／跌倒应急处理流程归结为图5-6。

图5-6　坠床／跌倒应急处理流程

第七节　烫伤的防范预案与处理流程

一、烫伤的防范预案

1．精神症状严重者、老年痴呆患者、不合作患者等应送入一级病室集中管理，专人看护。

2．洗澡日，由工作人员调节好水温，督促协助患者洗澡。

3．三餐进食前，应查看饭菜的冷热度，确保温度适中才可让患者进食。

4．由病区护士备好温开水，茶桶水温适宜，茶桶盖上锁。

5．吸烟患者应定时定点吸烟，由工作人员监管。

6．每日做好安全检查，禁止携带热水袋等危险品入病区。

7．一旦发生患者烫伤事件，应采取以下措施。

（1）当班护士立即协助患者用自来水冲洗烫伤部位。

（2）通知医生检查患者伤情，遵医嘱处理伤口。

（3）稳定患者情绪，做好心理护理。

（4）正确及时写好护理记录。

二、烫伤应急处理流程

烫伤应急处理流程归结为图5-7。

图5-7　烫伤的应急处理流程

第八节　精神科药物过量的防范预案与处理流程

精神科药物有可能被患者当作自杀的工具，大量吞服而导致中毒，也可能因为使用不当而中毒。大多数精神药物中毒只要发现早、抢救及时，一般都能转危为安。但是，三环类抗抑郁药超量中毒较为危险，致死可能性极大，必须慎重对待。

一、精神科药物过量的防范预案

1．病区药品要妥善保管，养成随手关门的习惯，防止患者擅自进入治疗室取药。

2．发药到口，加强检查，以保证药物服下，同时看护好药盘，防止患者擅自取药。

3．护士每日铺床时应认真检查床单位和床头柜，杜绝药品置于床褥或床头柜内，对有消极企图的患者更应认真检查。

4．假出院或请假外出患者返回病区时，当班护士应认真做好安全检查，防止药品私自带入。

5．一旦发生服药过量事件，立即将患者安置在抢救室进行急救。

（1）促进药物排泄。①催吐和洗胃，不论服药已有多长时间，仍应予以催吐和洗胃。让患者口服温开水、生理盐水或1∶5　000高锰酸钾溶液后催吐，如此反复进行，直至吐出液体变清为止。如意识不清或不适合催吐者，遵医嘱给予温开水或1∶5　000高锰酸钾溶液反复洗胃。口服或灌入引流液时要注意见出量后再服入或灌入，每次300～500 ml，直至引流液与口服或灌注液颜色相同为止。②在洗胃过程中，要密切观察患者的生命体征和面色，如患者出现面色苍白、呼吸急促或胃液中有血丝，立即停止洗胃。

（2）建立静脉通道并保持通畅。维持出入量平衡，视病情调节滴速，防止肺水肿。

（3）保持呼吸道通畅，及时清除口鼻及上呼吸道的分泌物，防止舌后坠，取下活动义齿。给予吸氧并保持气道通畅。

（4）配合医生做好各项抢救措施，准备该类药物中毒的急救药物和抢救器械。

（5）做好基础护理，注意保暖，做好口腔、皮肤及会阴护理，定时翻身，预防褥疮。

（6）观察生命体征，做好体温、血压、脉搏、呼吸的测量和记录，记录24 h出入量。去枕平卧，尽量少搬动头部，以避免体位性低血压。

（7）症状缓解后仍需密切观察2～3 d，以防回跳现象。

二、精神科药物过量的处理流程

精神科药物过量的处理流程归结为图5-8。

图5-8　精神科药物过量的处理流程