梭形芽孢杆菌性肌坏死（气性坏疽）

第三节　梭形芽孢杆菌性肌坏死（气性坏疽）

气性坏疽是由梭状芽孢杆菌所引起，病变主要是肌肉广泛坏死，通常发生于开放性骨折，深部肌肉挫裂伤、伤口内有异物存留，或因血管损伤致局部组织血液供应不良的病员。

【病因和病理】

气性坏疽致病菌常由产气荚膜杆菌（又称魏氏杆菌）、恶性水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等致病，且都有两种以上的感染，常混合其他的化脓性细菌。梭状芽孢杆菌类广泛存在于泥土和人、畜粪便中，但沾染伤口后并不一定致病，与伤口及人体抵抗力的情况有关，若伤口较深，有肌肉组织挫裂伤，或血管损伤，使用止血带时间过长等，加上血容量过少或休克，使沾染的致病菌进入缺氧环境，就容易发生气性坏疽。

本病的致病菌在局部伤口生长繁殖，分泌多种外毒素和酶。可以引起溶血，并可损害心肝和肾等器官。一部分酶有较强的分解糖和蛋白质的作用，糖类分解可产生气体，蛋白质分解可产生硫化氢。坏死组织和毒素的吸收，可引起严重的毒血症。

【临床表现】

潜伏期可短至6h，长至6d，一般为1～4d。

1．局部表现

（1）伤部剧痛为最早的症状，呈特殊的“胀裂样”剧痛，用一般镇静药不能缓解。

（2）患部进行性肿胀。伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，继而变为紫红、紫黑，并可出现大小不等的水泡，含暗红色泡液。

（3）伤口内流出恶臭的血性或浆液性液体；伤口内肌肉坏死，呈暗红或土灰色，失去弹性，切开后不收缩，也不出血，犹如熟肉。

（4）轻压伤口周围皮肤有捻发音，或可见气泡从伤口边缘溢出。

（5）由于血管血栓形成及受压、淋巴回流受阻，肢体可发生水肿、变色、厥冷和坏死。

2．全身表现　病人极度软弱，表情淡漠或烦躁不安，有时谵妄。体温可高达40℃以上。面色苍白，可出冷汗，脉搏加快，脉率＞100次／min，呼吸急促。晚期血压下降，神志昏迷，还可出现黄疸、尿少等；严重者出现休克，甚至多器官功能衰竭。

3．实验室检查　进行性贫血，红细胞计数迅速降到（1．0～2．0）×10¹²／L，血红蛋白降到30% ～40%。白细胞计数一般不超过15．0×10⁹／L。伤口渗液涂片检查可见革兰染色阳性粗大杆菌，厌氧培养可见荚膜芽孢杆菌。

【诊断】

早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。由于病变进展迅速，稍有耽误将会造成严重后果。

（1）创伤或手术后，伤口突然剧烈胀裂样痛，局部肿胀迅速，有明显的中毒症状。

（2）伤口周围触诊有捻发音。

（3）渗液细菌涂片有革兰染色阳性粗大杆菌。

（4）X线平片检查发现肌群内有积气。

【预防】

彻底清创是预防创伤后气性坏疽的主要方法。对开放性创伤，特别是泥土较重和软组织挫伤严重者，都应及时进行彻底清创，清除异物和失活组织。污染严重的伤口可用3%过氧化氢液冲洗，并应开放引流。对疑有气性坏疽的伤口，立即拆除缝线，敞开伤口。

对气性坏疽病人要严格隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材等要单独收集，严格消毒，以防发生交叉感染。

【治疗】

（一）手术治疗：诊断一经确立，迅速及时的清创是抢救生命的关键。切除已失活的肌肉组织，清除异物，伤口用氧化剂冲洗。如果肢体损伤甚为严重，或全身中毒严重，为了挽救生命，应考虑截肢术，伤口全部开放，用氧化剂湿敷包扎。

1．术前准备　术前静脉滴注青霉素G800万u或注射头孢菌素，或氯林可霉素，并给予补液、输血400～800mL。手术应在全麻下进行。

2．手术方式　应将病变区做广泛、多处纵形切开，直达正常健康的组织为止。对已发生坏死的肌肉、碎骨片及异物等，应彻底清除，敞开伤口，用3%过氧化氢或1∶5 000高锰酸钾溶液反复冲洗和湿敷。若肢体损毁严重，动脉搏动已消失，并有严重的全身中毒症状，为挽救病人生命，应施行高位截肢术，残端创口敞开，用氧化剂冲洗和湿敷。

（二）抗生素治疗

术前、术中、术后均应给予静脉滴注大剂量青霉素G，每日1 000万u和四环素2．0g，如青霉素过敏，则选用红霉素，每日1．5～1．8g。必要时可选用新一代头孢菌素，常可获得满意的效果。

（三）高压氧疗

病人在高压氧仓内吸入相当于3个大气压的纯氧，可抑制甚至杀灭厌氧菌，使其不能产生毒素。方法：第1日3次，第2日和第3日各2次，共7次，每次2h，间隔6～8h。清创在第一次高压氧治疗后进行。这种治疗目前已得到充分重视，可起到保留患肢的作用。

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