护理伦理学的理论基础

第一节　护理伦理学的理论基础

一、人道主义

（一）人道主义的理论渊源

人道主义的英文术语是eupraxophy，它的字面意思是“生活品行上的良知”。追溯以往，人道主义可以从希腊和罗马、中国，以及非洲和亚洲的古典文化中找到其思想渊源，并在每个时代的智力成就包括哲学、科学和艺术中被表达出来。人道主义的传统在文艺复兴期间结出硕果，并随着现代科学和现代世俗民主制度的出现而继续繁荣昌盛。

作为一种世界观和历史观的资产阶级人道主义，14、15世纪前后首先在意大利，随后在荷兰、法国、英国逐渐形成。在意大利，14世纪的彼得拉克，15世纪的皮柯·德拉·米兰都拉等人道主义者，主张保护个人的权利和人格，从中世纪教会和宗教的世界观中解放出来。18世纪法国人道主义者的著作，是人道主义思想发展的全盛时期，他们喊出了“不自由，毋宁死”的口号。当时的一些启蒙运动的思想家进一步把人道主义原则具体化为“自由、平等、博爱”的口号，要求充分实现发展人的天性的权利，它广泛地反映在当时哲学、政治、文艺等各方面，美国《独立宣言》和法国的《人权宣言》就是其最高体现。

至于现代资产阶级的人道主义，则流行于20世纪，如精神分析伦理学中弗罗姆的人道主义伦理学、新托马斯主义伦理学者马里坦的“完整的人道主义”。只不过，这时的人道主义作为一种世界观和历史观已经丧失了早期人道主义在历史上的进步作用。

（二）人道主义对护理伦理学的影响

作为新兴资产阶级思潮的人道主义不能不对社会的各个方面产生广泛而深刻的影响，其中也包括对医学科学和护理道德的影响。

一方面，它促进了护理伦理学的深入研究和发展，要求护理人员更加尊重病人，尊重生命，以增强全人类的健康为宗旨。

美国护士协会在1965年修订的《护士伦理学国际法》中指出“为人类服务是护士的首要职能，也是护士职业存在的理由”。南丁格尔也曾说过：“护士的工作对象不是冷冰的石头、木头和纸片，而是有热血和生命的人类”，要求护士必须有一颗同情的心和一双勤劳的手。

另一方面，人道主义在自我批判中曲折前进。医学人道主义自20世纪60年代以来，特别是80年代以来，面临着困境和挑战。其一，来自于传统人道主义人类中心主义价值观的逐渐破灭。人们开始认识到：人不是自然的主人，而是大自然家庭中的一员，人不应该破坏大自然的平衡，而应该和大自然和谐相处。其二，来自于技术主义的冲击，带来了人与人之间（包括医生与病人之间）关系的淡漠，极大冲击了人道主义的思想基础^[1]。其三，源于社会经济方面的冲击，也就是医疗卫生商业化冲击。最后，当代医学科学技术的发展，出现了一大批与传统人道主义思想不协调的成果。如由于科学技术的进步，无性生殖、试管婴儿等已成为事实，但这符合人道主义传统吗？如何防止人伦关系可能产生的紊乱？

人道主义是一种生活态度，其核心是我们不断深化对人类自我特性的接受、检视和修正。人道主义正在批判中更新和发展其内涵，如马里坦的新人道主义思想就是对传统人道主义的反思和批判。

二、义务论

（一）义务论的理论渊源

义务论认为一个行动对错的评价不能诉诸行动的后果，而是规定伦理义务的原则或规则，而有些原则和规则是不管后果如何都必须贯彻的。如“不许说谎”、“必须遵守诺言”。也就是说，行动本身的性质决定着行动的对或错，而不是由行动的后果决定的。比如，某护理人员给患者注射时告诉患者“此药有效”，其实他所开出的是一剂“安慰药”。义务论认为，这样做是不对的，因为这一行动本身的性质是“欺骗”，而不管其后果如何。

义务论作为伦理思想发展史的一页，在中西伦理思想史上都有着重要的渊源。如义务论重要代表之一康德的“善良意志”。所谓“善良意志”，就是向善的意愿和决心，是良、是善的动机。他认为，从“善良意志”出发的行为，才是唯一道德的行为。而整个中国伦理思想史尤其是儒家伦理思想史，虽然也有义务论与功利论的对立，但总体上是以义务论为主。儒家伦理强调个人道德的修养，提倡“修身、齐家、治国、平天下”，“内圣外王”，“己所不欲，勿施于人”，“己欲立而立人，己欲达而达人”。非常重视道德教化，推崇德治为本。

（二）义务论对护理伦理学的影响

义务论属于规范伦理学，它曾经对护理伦理学起过巨大的历史作用，而且至今仍然有着举足轻重的影响。从护理伦理学的形成和发展过程来看，很长时间是以这种义务论为主轴的。如古希腊希波克拉底在其论文中阐述：“今命令你的学生，护理病人时要按照你的指示执行，并要进行治疗。要选择有训练的人担任护理，以便在实行治疗时能采取应急措施，以免危险，而且能在你诊治病人之后的短短时间里帮助你观察病人，否则，如果发生医疗事故，则是你的责任。”南丁格尔在《护理札记》中对护士提出了具体要求，她认为护士必须不说别人闲话，不与病人争吵，不与病人谈论关于病况的问题。一个护士必须十分清醒，绝对忠诚，有适当信仰，有奉献自己的心愿，有敏锐的观察力和充分的同情心。

义务论的各种经典医德文献表明，义务论把护士为病人服务当作某种绝对的义务和责任。它的主要出发点是护士高尚的善良的动机与为病人服务的信念，而不问行为或不大考虑行为的后果。它从义务的观点出发，为护理人员规定了各种各样的美德要求和美德规劝，以各种形式的“准则”、“守则”规定下来。同时又为护理人员规定了各种必须恪守的职责。

随着医学科学的进步和人们对道德认识的深化，义务论的护理伦理学也日益暴露了其先天的不足。义务论仅仅着眼于人的动机，不考虑效果。而在实践中，人的好动机并不能必然带来良好的效果，有时却恰恰相反。而且人的好动机没有行为效果的检验，很容易流于空洞，甚至是空中楼阁。

三、功利主义

（一）功利主义的理论渊源

功利主义是一种以人们行为的功利效果作为道德价值之基础或基本评价标准，同时强调行为实际效果的价值普遍性和最大现实的伦理学说。按一般伦理学类型的划分标准，它属于道德目的论或价值论范畴，与道德义务论或道义论相对立。

历史地看，功利主义正式形成于18世纪后期的英国，并成为近代英国道德文化系统的标志。国内外大多数学者认为，英国古典功利主义的形成大致历经了3个发展阶段。

17世纪的经验论伦理学是其形成初期。以霍布斯为首的粗陋经验利己主义和以“剑桥柏拉图学派”为代表的情感利他主义曾经发生了英国伦理学史上一场著名的“利己与利他”之争，其中经验派关于个人和社会关系的“合理性”理论，情感派关于以“同感、同情和利他”为道德基础，以及昆布兰的“全体人的公共利益说”等观点，都为后来的功利主义准备了理论材料。

18世纪中叶，以休谟和亚当·斯密为代表的道德情感主义，更是直接地提出了以情感为基础求得个人自我利益与他人或社会利益之间的结合或“合宜”等主张，与当时法国盛行的“合理利己主义”（爱尔维修等人）形成了适合于当时西欧自由资本主义发展时期的伦理学理论。

18世纪后期，英国资本主义的发展开始进入大工业化时代，它要求有一种与之相适应的新道德观念。以边沁、葛德文和稍后的密尔为代表的功利主义伦理学应运而生。它总结了前两个阶段的诸种道德理论，提出了“最大多数人的最大幸福”这一著名的功利原则。

功利主义经历了大约100余年的鼎盛期。1903年，摩尔发表《伦理学原理》这一划时代的著作，明确提出了元伦理学和规范伦理学的分野，对传统功利主义乃至整个传统规范伦理学提出了严重的挑战。此后，功利主义受到冷落。

但是，自20世纪60年代以来，功利主义又重新活跃起来，并且出现了新功利主义（现代功利主义）。新功利主义提出的主要问题是两个：如何确定行动的效用；为获得最高福利，人应该如何行动。新功利主义派别甚多，其中以“行为功利主义”和“准则功利主义”两派影响最大^[2]。

“行为功利主义”（act－utilitarianism）以澳大利亚的斯马特为代表，其基本主张是：行为的道德价值（善与恶，正当与不当）必须根据其最后的实践效果来评价，道德判断应该是以具体境况下的个人行为之经验效果为标准，而不应以它是否符合某种道德准则为标准。

与之相对，以美国伦理学家布兰特等人为代表的“准则功利主义”（rule－utilitarianism）则认为，人类行为是具有某种共同特性和共同规定的行为，其道德价值以它与某相关的共同准则之一致性来判断。因此，道德判断不应以某一特殊行为的功利结果为标准，而应以相关准则的功利效果为标准。

（二）功利主义对护理伦理学的影响

功利主义的诞生和发展，对整个世界的经济、政治和文化都有着重要的影响和作用。功利主义不仅是一种重要的道德理论，而且也是一种社会抉择理论。中国的社会主义市场经济化和经济全球化，为功利主义的发展提供了天然的土壤。在一定意义上，抛开具体的语境，邓小平同志的“不管白猫黑猫，抓到老鼠就是好猫”也具有一定的功利主义色彩。功利主义在中国的影响可见一斑。

就护理伦理学而言，一方面，功利主义为其发展提供了新的动力和积极的影响。其一，功利主义在以往义与利争论的基础上，强调了行动的功利效益，要求人们在行动之前要考虑行为的效益。而长期以来，护理道德是以人道主义为基础的义务论为座右铭的，片面强调护理人员的“应该”，认为护理人员对病人承担着健康的绝对责任，不需要考虑护理行为的后果，也不能考虑护理行为对自己的利害关系。换句话说，把护理人员都“神”化，只管无私奉献，而不需要考虑丝毫个人利益。功利主义的产生将护理人员从天上拉回到人间，促使护理人员在护理活动中更加关注行为的后果，关注护理人员自身的合法利益，这无疑是一种积极的进步。毕竟，毫不利己、专门利人的道德情操是优秀共产党员的追求，值得人类崇敬。然而，绝大多数的护理人员只是普通群众，不能用过高的道德标准来要求他们。

其二，功利主义强调行为的善恶以客观效果来评价，有利于培养医院和护理人员的竞争观念、效率观念和开放观念，树立成本－收益分析、管理优化、分配公正的意识，促进有限的医药资源得到合理的分配。如对严重缺陷新生儿的淘汰，正是功利主义在护理伦理学的表现。另外，正是功利主义的中国化过程，加速了中国摆脱儒家道德负面影响的进程，深化了诸如安乐死、脑死亡标准、代理母亲的大讨论，也打破了医院改革的坚冰。

另一方面，功利主义的发展和中国化，也容易诱发一些负面影响。如在一些医院里发生的护理人员嫌贫爱富、缺乏责任感、索取红包等现象，就是自发的行为功利主义的表现。当然，功利主义提倡最大多数人的最大幸福，而目前现实生活中表现的功利主义，远远落后于功利主义创始人的要求，甚至是极端利己主义的表现。此外，功利主义具有天然缺陷，只强调效果，而否认动机的任何意义，而这一点恰恰是义务论所提倡的。

四、价值论

（一）价值和价值论的理论渊源

一门科学最困难的问题，常常是最基本概念的界定。在价值领域同样如此。“什么是价值”，成为价值论领域分歧最大、争议最多、影响最广的问题。至今为止，尚无一个比较确定、在世界上获得普遍认同的“价值”定义。

价值曾是一个经济学范畴，最早在非经济学意义上使用该词的可能是康德，而最早作为严格的哲学范畴使用该词的，则可推德国哲学家洛采。此后，关于价值的哲学意义上的理解与界定很多，具有代表性的定义如下^[3]。

（1）价值就是有价值的事物本身，或者说价值就是价值客体中的某种东西。这种观点通常被称为“实体说”。唯物主义的“实体说”认为，价值就是某种客观存在的实体，是与人无关的。以美为例，蔡仪在其《新美学》指出：“客观现实事物的美，就在于客观现实事物本身，绝不是外加的。如自然界的红霞和雄狮，它们作为客观存在，这些人看它们与那些人看它们与无人看它们，都是一样的。”

（2）价值就是客体固有的某些属性或功能。这一定义通常被称为“属性说”或“功能说”，其影响之大、应用面之广，可能超过了所有其他价值定义。如砖头的价值就是作建筑材料、作武器、作压东西的重物，用作道具、秤砣等功能；房屋的价值就是可居住、可避风、可挡雨、可防寒、可观赏、可躲藏等性质。只要人的思维具有开放性、创造性，任一事物的功能或属性都是无穷尽的、无限的。

（3）价值是人类的一种精神或心理现象，是与人的兴趣、欲望、情感、态度、意向或规定等相关的东西。这一定义通常被称为“观念说”，主要为西方一些哲学家以不同的方式持有。

（4）价值是客体满足主体需要的关系。这一定义常常称为“关系说”。

（5）价值是人。如高清海先生认为“人本身也就是价值本身，人的存在就是价值存在，人的价值就在于把自己创造为真正的人。”

上述定义是当前几种流行的价值定义，作为中国主导价值导向的马克思主义认为“‘价值’这个普遍的概念是从人们对待满足他们需要的外界物的关系中产生的。”也就是说，价值是从具有实际用途的外界物（客体）和能够满足人们（主体）需要的关系中产生。马克思主义并不反对价值（也包括不反对道德价值），反对的只是单纯把价值当作主观需要的满足和把价值当作世界先验的本质。

“价值哲学”是指以价值（意义）作为哲学本体和主题的一般价值学说。它的发源地是德国，最早至少可以追溯到洛采，甚至还可以上溯到康德。新康德主义者文德尔班、李凯尔特和生命哲学家奥伊肯等人，均是价值哲学的先锋人物。

康德虽然没有系统地阐明和论证“价值”概念，但他关于人的理性存在、关于目的和手段等重大道德问题的论述，都带有浓厚的“价值哲学”意味。最先从哲学本体论高度阐述“价值”范畴，并着手建立价值哲学的人，是19世纪德国哲学家洛采，他被西方学术界称为“价值哲学的创始人”。

洛采的价值理论兼备哲学本体论和伦理学评价的双重品格，他认为在各种价值中，善是最高价值，因而也是人们追求的最高目的。继洛采之后，文德尔班和李凯尔特将价值哲学的研究推进了一步。文德尔班认为，哲学不单是一种认识论，也是一种人生的价值指导，并区分了“事实”与“价值”。李凯尔特从文化和历史哲学的角度阐述“价值”，认为“价值”并不能等同于“评价”。

伦理学的价值论，作为伦理学研究的一个领域，是从19世纪后叶出现的。20世纪哲学家拉宾、胡塞尔、舍勒、哈特曼的著作都作过比较系统的阐述。后来，新康德主义、实用主义、现象学派、人格主义、托马斯主义等，都曾广泛讨论这一问题，并建立了各自伦理学的价值论。

（二）价值论对护理伦理学的影响

价值论与义务论不同，它强调道德行为、道德实践的意义和作用，强调道德实践对主体的关系。价值论研究什么是善，它是不是人们特定行为的客观属性？人们怎样看待行为中的善与恶，根据什么确定是善还是恶？人们道德意识中善这个概念的起源和本质是怎样的？尽管各种不同派别的价值论对这些问题的回答可能大不相同，但把这些问题作为价值论研究的主题是共同的。作为伦理学分支的护理伦理学，价值论对其有着深刻的影响。

1.价值论的诞生与发展对护理伦理学的长足进步有着积极的推动作用

价值论在护理伦理学的应用是由于义务论的抽象和空洞应运而生。义务论把自己的道德目标主要集中在美德的动机和个人行为的谨慎上，却很少去考虑护理行为的效果和价值，而美好的动机和美德有时不一定给病人能带来利益和价值。而价值论恰好弥补了义务论的缺陷，强调行为的客观价值，强调行为客观效果对主体需要的满足。从而要求做一名道德高尚的护理人员，不能仅仅满足于主观上尽到了职责，还必须顾及行为的后果及意义，考虑自己的护理行为究竟给病人带来的是福还是祸。

在一定意义上说，正是由于价值论的诞生和发展，才突破了义务论对医学科学发展的限制，促使许多现代医学技术纷纷得以应用于医疗实践，也促进了护理伦理学的繁荣。如人体解剖、外科手术、人体实验、精神病的外科治疗、器官移植、康复工程、遗传工程等大量的新技术和新操作应用于护理过程中，带来了护理模式的转变以及护理内容的更新，由此推动了护理伦理学的发展。

2.价值论对护理伦理学的发展也会带来一些消极的影响

在实践中，价值论容易诱发护理人员唯利是图等极端利己主义，放弃护理人员的神圣职责，在“赚钱”中实现自己的人生价值。也容易诱发一种以价值论否定义务论的错误倾向，认为一切护理人员的护理行为都应以有无价值作为评定道德与否的标准，无需考虑义务的职责，这实际上是伦理学中功利主义的反映。

我们认为，价值论是义务论的延续和发展，必须以义务论为前提和归宿。我们提倡人生价值是自我价值和社会价值的统一。