心肌梗死深度及范围判断

第四节　心肌梗死深度及范围判断

一、心肌梗死深度判断

心肌梗死心电图图形变化与心肌坏死的深度有一定的关系(图12－20)，掌握下述心电图改变或许对心肌梗死深度判断有一定帮助。

(一)如果坏死的心肌仅限于心内膜下层，其深度小于室壁厚度的1/2，心电图中不出现QRS波群的变化。因为该部位心肌是所谓“心电图不能记载区”(Electrocar－diographicallysilent)。贴近心内膜的心肌，由于浦肯野纤维自不同方向激动除极，其电位影响互相抵消，不参与R波形成，故心电图上不发生病理性Q波，仅表现出ST－T的变化，临床称为非透壁性心肌梗死或无Q性心肌梗死。

(二)心肌自心内膜下向外延伸，其深度大于室壁厚度的1/2时，心电图上QRS波群可发生变化，出现病理性Q波，临床称为透壁性心肌梗死

图12－20　心肌梗死深度与心电图的关系

(1)透壁性心肌坏死，呈QS型;(2)心内膜下心肌坏死，心外膜下心肌缺血;(3)心内膜下心肌损伤，心外膜下心肌缺血;(4)正常心肌或Q波性心肌梗死。根据梗死穿透的程度及坏死心肌的范围，可有以下心电图表现:

1．当坏死心肌范围贯通心室壁全层时，QRS初始向量与终末向量均背向梗死区，由于梗死区内无存活心肌，形成指向梗死区的心电向量，心电图上表现为QS波形。

2．如果心肌梗死以内膜下心肌坏死为主时，其外膜下心肌仍能进行除极，故QRS初始向量背向梗死区，而终末向量正常地指向梗死区，心电图出现QR波形，其Q波的深度通常与心肌梗死的程度成正比，即Q波越深，梗死程度也愈深。

3．部分患者虽然为穿透心肌全层的梗死，但其坏死区内有岛状存活心肌组织，并且能产生指向梗死区的除极向量。因此，心电图上可见到“胚胎型r波”，QRS波群呈W型，或QS波中有显著切迹、挫折。

(三)心外膜心肌梗死

1．如果心肌梗死系心外膜层1/2心肌完全坏死，外膜区电活动丧失，心电图亦呈QS波形。

2．心外膜下心肌坏死未贯通心室壁的1/2，属局限性心肌梗死心电图可表现为R波减低或呈RS型。

以上规律并不是绝对的，且常常有例外情况，如生前心电图呈QS波，但尸检并未证实有透壁性梗死。相反，有些生前诊断为内膜下心肌梗死者，尸检却证实为透壁性心肌梗死。

(四)除上述之外，判断心肌梗死深度时还应考虑下列情况

1．解剖学证明左心室心底部的内膜层无浦肯野纤维或非常稀少，因此心底部心内膜区心肌坏死时，也可出现异常Q波或QS波。

2．右胸导联呈QS时，判断应慎重，因前壁内膜下心肌梗死合并室间PT梗死时，可使V₁～V₂导联R波消失。

3．当心肌梗死合并室内传导异常，如左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、预激综合征等，由于它们会夸大或掩盖Q波的成分，使判断变为困难。

4．探查电极的位置是否完全对向梗死区，也是影响判断的因素。

二、心肌梗死范围判定

心电图可以在一定程度上反映心肌梗死范围的大小。也就是说，心电图上出现梗死图形的导联数的多寡与心肌梗死的范围有一定的相关性。小灶性心肌梗死，仅在个别导联上有心肌梗死的特征;大面积的心肌梗死，在较多的导联上出现心肌梗死的图形。例如，广泛前壁心肌梗死，向前的向量消失，QRS起始向量均投影在V₁～V₆导联轴负侧，出现坏死性Q波;又如局限性前壁心肌梗死的坏死性Q波，仅在V₃或V₄导联上表现出来。但应注意的是，心电图对心肌梗死范围的定位诊断并不准确，因而心电图判断心肌梗死的范围也就受到一定的限制。如胸廓较小的患者，由于胸前导联电极之间的距离较近，较小范围的心肌梗死可在较多的导联上反映出来;反之，在胸廓较大的人，心电图出现异常的导联数会少一些。其次，如多发性梗死的部位相对应，梗死向量相互中和抵消，即使大面积心肌梗死，心电图上亦不能充分反映。如心肌梗死合并束支传导阻滞、预激综合征等，可掩盖心肌梗死的波形。另外，还有技术上的因素，如胸壁导联电极位置不准确等，均可影响心电图判断心肌梗死范围的准确性。

三、急性心肌梗死面积的估计

通过定量分析心电图ST段的变化可以估计心肌梗死的范围(图12－21)，公式为:

左心室前壁梗死百分比=3×［1．5×(ST段抬高的导联数－0．4)］

左心室下壁梗死百分比=3×［0．6×(∑Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中ST段抬高的和)+2．0］

图12－21　急性心肌梗死面积的估计

A．急性前壁心肌梗死;B．急性下壁心肌梗死

四、急性心肌梗死急性程度的估计

为指导再灌注治疗，需评估急性心肌梗死急性程度，其依据为:比较每个ST段抬高导联的超急性T波与异常Q波。T波的高尖，无异常Q波出现，表示为心肌梗死的早期。

五、急性心肌梗死严重程度的估计

急性心肌梗死严重程度取决于侧支血管与缺血预处理共同为心肌缺血所提供保护程度。Sclarovsky－Birnbaum分级是利用当前ECG对心肌缺血/梗死过程的严重性进行评估，1级缺血极少见于急性心肌梗死患者;2级与3级的鉴别需要观察每个ST段抬高的导联是否存在“QRS终末变形”。如终末是R波时，ST段/R波振幅比例增大;终末是S波时，S波完全消失(图12－22)。

图12－22　急性心肌梗死严重程度的估计