心肌梗死的图形演变及分期

急性心肌梗死的心电图呈动态变化，并且有一定的演变规律，对心肌梗死的诊断具有重要意义。其典型演变过程可分为早期（超急性期）、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期（愈合期）。

（一）早期（超急性期）

又称超急性损伤期。冠状动脉中断血流供应后数分钟，首先出现急性心内膜下心肌缺血产生高大对称的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高大的T波相连。由于急性损伤性阻滞，可使QRS振幅增高，QRS时间轻度延长，有时可达0．12s，室壁激动时间延长达0．045s或更长，但尚未出现坏死型Q波。急性损伤阻滞是极早期心肌梗死的重要表现之一。这些心电图表现仅持续数小时。此期发生透壁缺血尚处于可逆阶段，若此时施行溶解血栓疗法或经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，有可能挽救缺血心肌，避免发生心肌梗死或使心肌梗死的范围缩小。

（二）急性期

又称充分发展期。发生在梗死后数小时到数周内。此期心电图表现是一个动态演变过程。ST段呈弓背向上型抬高，并与高耸T波前支融合成单相曲线。当高耸T波开始降低后即可出现坏死型Q波或QS波，随着坏死型Q波的出现，抬高的ST段开始下降逐渐恢复至等电位线，同时伴有直立的T波逐渐变成正负双向，倒置，呈缺血型“冠状T波”，并逐渐加深达到最深。坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置在此期同时存在。这些表现一般持续3～6周。

急性期心肌梗死的典型心电图表现，反映心肌从急性透壁性缺血损伤状态进入坏死阶段。凡心肌坏死超过室壁厚度的1／2，心电图上即可出现坏死型Q波及透壁性缺血损伤引起的ST、T改变，根据这些改变，大多能迅速做出诊断。

（三）近期（亚急性期）

又称恢复期。出现于梗死后数周至数月，一般持续3～6个月。此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段基本恢复至等电位线或出现下移，坏死型Q波持续存在，缺血型倒置T波由深变浅，逐渐恢复。

此期与急性期的分界心电图表现是ST段降至等电位线，而与陈旧性心肌梗死的心电图分界是T波由深变浅并逐渐恢复。

（四）陈旧期（愈合期）

又称慢性稳定期。常在急性心肌梗死发生3～6个月之后，或更久，甚至数年后。ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平趋于恒定不变，残留下坏死Q波。异常Q波可持续终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌细胞代偿性肥大，其范围在数年后有可能缩小。小范围梗死异常Q波甚至消失（图7-3）。

图7-3　急性心肌梗死的图形演变与分期

近年来，开通抢救急性心肌梗死的绿色通道，尽早施行溶解血栓疗法和急诊行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，可显著缩短整个病程和预后，并改变急性心肌梗死的心电图表现，不再呈现上述典型的演变过程。

在心电图上符合下列各项中的任何一项者，即可考虑有陈旧性心肌梗死的可能：

（1）Ⅰ、Ⅱ、V2～V6导联Q波≥0．03s，且≥1／3R波。

（2）Ⅰ、Ⅱ、V2～V6导联Q波≥0．04s。

（3）aVL导联Q波≥0．04s，且≥0．3mV。

（4）Ⅲ导联Q波≥0．04s，且aVF导联有Q波。

（5）aVF导联Q波≥0．04s。

（6）V2～V6导联QRS波群呈QS型，而V1导联有R波。

（7）V1～V4或V1～V5或V1～V6导联QRS波群全部呈QS波。

（8）V1～V2导联呈QS波。

（9）V4、V5、V6导联的Q波表现为V4＞V5＞V6。

（10）左束支传导阻滞时，Ⅰ、aVL、V4～V6导联出现Q波，不论Q波深度及宽度如何，都应高度怀疑陈旧性心肌梗死。

（11）QRS波群主波向上的室性异位搏动如起始部出现Q波，尽管Q波＜0．04s，也应视为异常。

总之，如果临床确有急性心肌梗死的病史，即使心电图上无异常Q波，也不能排除陈旧性心肌梗死的存在。