入院后的监护

第二十九章　危重新生儿的监护流程

第一节　入院时的流程

第一步　确认患儿信息，做好交接登记。

第二步　认真进行全身状况评估，有窒息者要立即复苏。

第三步　办理入科相关手续。

第二节　入院后的监护

根据胎龄、体重选择入暖箱或辐射抢救台，设置适宜温湿度。

一、基本监护

1．体温监测　新生儿出生后由于蒸发散热，体温会迅速下降，须快速擦干，包裹或置于远红外辐射台、暖箱中保暖，使患儿保持适中温度。同时对新生儿进行体温测量。腋温保持在36．5～37．5℃。

2．血糖监测　新生儿期低血糖是临床最常见问题之一，早产儿、宫内生长受限儿、糖尿病母亲新生儿均可引起反馈调节及内分泌反应受损，从而导致血糖低下。反复持久的低血糖状态可引起继发性癫痫及精神运动发育迟缓。床旁快速血糖测定在新生儿最常用。因为实验室检测血糖所需血量较多、检测结果较慢，无法满足新生儿重症监护病房中动态了解血糖波动情况、快速进行血糖纠正的要求。高危新生儿生后即可开始监测血糖，新生儿低血糖的处理阈值达到可2．6 mmol/L，治疗目标值应设为血糖≥2．8 mmol/L。

3．体液、生化及血气监测　危重新生儿容易发生内环境紊乱，严重感染、缺氧、损伤等可导致生化、血气异常，及时监测电解质和血气分析可早期发现病情变化。对于危重新生儿，根据病情需要决定每天监测血生化和血气的次数。大多数新生儿生后24 h内排尿，如生后24 h内未排尿或以后尿量＜1 mL/（kg·h）则要注意是否有循环或肾功能异常等问题存在。对高危新生儿须每天监测尿量、体重，记录24 h出入量。

二、呼吸系统监护

呼吸监护内容包括及时了解呼吸功能和肺气体交换变化，各种呼吸支持治疗（如人工气道）状态和并发症的监护。

1．临床观察　呼吸困难、呻吟、呼吸暂停及发绀是呼吸系统疾病的常见表现。新生儿呼吸代偿能力差，早期即可出现呼吸增快、三凹征、点头状呼吸、辅助呼吸肌群代偿，如不给予适当呼吸支持，则出现极度呼吸困难、呻吟、口唇持续发绀、昏迷等症状。呼吸过慢或节律异常（潮式呼吸、抽泣样呼吸、下颌呼吸）是患儿病情危重的信号。

2．心肺和氧合状态监护　心肺监护仪可实时监测呼吸频率、心率和呼吸暂停的发生。氧合状态的监测方法有经皮氧分压（TcPaO2）、经皮二氧化碳分压（TcPaCO2）、经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（etPaCO2）4种。经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）监测是临床最常使用的监测氧合状态的方法，通过测量双波长光源和光传感器间氧合和还原血红蛋白的差异得到氧饱和度值。高危新生儿应24 h实时监测SpO2，凡吸氧的早产儿必须监测SpO2，维持在88%～92%，以减少早产儿视网膜病变、支气管肺部不良的发生。SpO2监测也可减少患儿的血气分析次数，但是，如果患儿有严重水肿、低体温、循环不良、局部皮肤血流量减少等情况，氧弥散也受影响，所测值结果会偏低。

3．血气分析　可用动脉血或动脉化的毛细血管进行分析。获得血氧和二氧化碳分压值，判断是否存在通气和换气状态异常。动脉血气可准确反映机体的氧合情况，一般早产儿PaO2应维持在6．7～9．3 kPa（50～70 mmHg），PaCO2维持在5．3～7．3 kPa（40～55 mmHg），pH值维持在7．25～7．45。

4．胸片　有发绀、呼吸困难的患儿，须摄胸片了解心肺情况，有助于上呼吸道梗阻、胸肺及邻近组织器官病变诊断和动态监测，判断气管插管位置和机械正压通气并发症。摄片通常采用床旁方式。

5．肺功能监测　目前没有床旁的无创肺功能检测仪，仅有呼气末二氧化碳等单项检测仪。只有机械通气患儿可以做到肺功能监测。主要监测项目有①通气量：包括每分通气量和潮气量，是机械通气时最基本的指标。②顺应性：动态顺应性是指机械通气时相对气道压力变化时潮气量的变化。③气道阻力：包括气道阻力、肺组织阻力、胸廓阻力等。

三、心血管系统监护

高危新生儿随时可发生心血管功能紊乱，应常规进行心血管系统监护。

1．临床观察　有无发绀、皮肤花纹或发灰、四肢末梢冰凉、意识障碍、水肿、尿量等。正常新生儿心率120～160次/min，注意心率、心律、心音、杂音、肤色、肝脏大小、股动脉搏动情况、毛细血管再充盈时间、四肢末梢温度等。

2．心电监护　对所有高危新生儿都要24 h实时心电监护，监测心率、心律，及时发现心律失常，及时准确地诊断各种严重心律失常，如阵发性室上性心动过速、室性心动过速、重度房室传导阻滞等。常用的导联包括改良心前导联I、改良心前导联Ⅱ和Lewis导联等。心电监护显示的心电图主要用于了解心率和心律变化，不能用于ST段及其他相关心律失常的细节分析，当心电图出现异常时，应结合临床和常规心电图检查进行判断。心电图改变常预示病情恶化。

3．血压监测　虽然血压不是一个敏感的指标，但对危重新生儿常规定时监测血压非常重要，一般2～6 h 1次，对休克、失血等患儿1～2 h 1次。要注意血压计袖带大小，必要时测四肢血压和经皮脉搏血氧饱和度。动脉血压反映循环系统的功能状态，血压显著下降表示循环系统的代偿能力衰竭，血压监测分为无创和有创置管监测等。多普勒测压是目前最常用的无创监测方法，可用于心律失常、机械通气等情况下的动态监测。有创血压监测一般应用桡动脉和脐动脉（股动脉易污染，一般不常规采用），多采用穿刺置管。严重休克、周围灌注不良时可能只测出平均动脉压（MAP）。由于有创血压监测存在一定的缺点，如栓塞、感染等并发症，故仅用于循环衰竭、明显水肿、严重低体温、外科手术后以及无创监测不理想等情况。新生儿MAP正常值基本同胎龄。

四、中枢神经系统监护

新生儿脑损伤发生率较高，并且不容易被及时发现，判断预后也非常困难，因此，对高危新生儿要进行神经系统监护。

1．临床观察　有无窒息、复苏等病史，哭声，意识状态，反应，有无抽搐等。体格检查应注意患儿的意识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌力、肌张力、各种反射。神经系统异常评估的核心是肌张力，由于肌张力不同而表现出不同的新生儿姿势、不同的运动形式，判断神经发育成熟程度和是否存在异常。

2．神经系统监护　对产伤、窒息、惊厥和极低出生体重儿等，应常规进行头颅B超检查和振幅整合脑电图（aEEG）连续监测。

（1）床旁头颅B超：头颅B超是早产儿脑室内出血首选的筛查手段，对脑室增大或脑积水能很好显示，可多次动态复查脑室扩张情况其对脑的中线部位的病变有特异性的诊断价值，而且无创、便捷，可床边操作。

（2）常规导联EEG和振幅整合脑电图：脑电图在反映脑功能方面比某些临床指标更敏感，并具有无创和可动态随访复查的优点，可用于评价脑发育成熟度、判断脑损伤的严重程度及预后，也是诊断新生儿惊厥的重要手段。

aEEG是近年发展起来的用于新生儿临床的脑电监护技术，在国外已经成为新生儿重症监护病房日常监护的一个部分。aEEG是脑电图连续记录的简化形式，脑电信号来自双顶骨电极，通过放大、频率滤过、振幅压缩和整合，描记在半对数热敏感纸上，纸速为6 cm/h。由于走纸速度慢，相邻波形得以叠加、整合，临床上观察到的是宽窄相间的波谱带。因此与常规脑电图相比，aEEG操作方便、图形直观、容易分析。同时aEEG由于电极少，便于长时间记录脑电功能，尤其适用于新生儿重症监护病房中高危新生儿的床旁脑功能监测，因此又被称为脑功能监护仪（CFM）。

（3）其他：如脑干诱发电位、脑血流超声多普勒监测和红外线波谱分析对脑血流、脑氧合、脑代谢等脑功能状态的监测具有一定价值。

五、消化系统监护

1．临床观察　包括喂养情况，有无呕吐、腹胀、便血，大便性状，黄疸等。一般生后1 h可听到肠鸣音，如果生后即听到，提示可能存在胎儿窘迫，已排过胎粪。

2．影像学检查　腹部B超、X射线平片、胃肠道钡剂造影、钡剂灌肠等。

3．肝脏功能监测　①对于所有危重病例，都需要动态监测肝脏功能。血清转氨酶4倍以上增高提示肝功能严重受损。②血氨：许多遗传代谢病血氨均会增高，＞100μg/mL可出现昏迷和惊厥等表现。③凝血因子：肝功能损害严重时会出现多种凝血因子缺乏，出现凝血酶原时间延长，凝血活酶生成时间延长。④胆红素检测：经皮胆红素检测无创简便，便于多次反复检测，但只能检测总胆红素，不能检测结合胆红素，光疗时所测得的值不准确。因此，经皮胆红素检测要与血清胆红素检测相结合，对阻塞性黄疸要定期检测结合胆红素的动态变化。

4．食管下端pH值测定　可反映有无胃食管反流。

六、血液系统监护

1．临床观察　观察肤色、皮疹、有无出血点、有无肝脾大等情况。

2．监测血常规　包括网织红细胞、血细胞比容、外周血涂片等，了解有无红细胞增多、贫血或血小板减少等，必要时可行骨髓穿刺检查。

3．凝血功能监测　怀疑新生儿出血症、弥散性血管内凝血者需行凝血功能、D－二聚体等检查。

七、肾功能监测

1．临床观察　有无水肿、24 h尿量等。正常新生儿尿量为1．5～3 mL/（kg·h），生后48 h无排尿、少尿［＜1 mL/（kg·h）］或无尿［＜0．5 mL/（kg·h）］持续超过24 h，提示肾脏功能不全。对危重监护患儿，必要时应留置导尿管，进行尿量监测。

2．肾功能监测　新生儿肾脏功能衰竭可分为肾前性和肾性，临床较难区分，可综合有无缺氧和失水等病史，临床有无脱水表现，以及相关血尿渗透压、血尿肌酐比值等检查进行分析。对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮，如有问题再进一步检查其他项目。

（1）尿比重和渗透浓度：是检查每日尿中排出溶质量的手段，尿比重反映溶质的质量与密度，渗透浓度是溶质浓度的指标，维持正常渗透平衡是保证机体各种物质代谢和脏器功能活动的必要条件，可用渗透计测定。

（2）尿/血渗透浓度比值：24 h混合尿与血浆渗透浓度之比，＜1．15提示肾脏器质性病变引起浓缩功能不良，1．15～1．7则应疑有肾脏疾病，＞1．7为功能性异常。血渗透浓度不能测定时，可用公式推算：血浆渗透浓度（mOsm/kg H2O）=血钠（mmol/L）+血糖（mmol/L）×0．056+血尿素氮（mmol/L）×0．357。

（3）尿钠排泄分数：FENa（%）=尿钠×血浆肌酐/（血浆钠×尿肌酐）×100%，若FENa＞2．5%～3．0%，提示肾小管坏死，＜1为肾前性因素。

八、感染指标监测

1．临床观察　新生儿特别是早产儿免疫功能差，易发生感染。如存在胎膜早破、窒息、母产前发热等病史者，更应密切观察新生儿反应情况、精神状况、进奶量、有无呼吸暂停等。体格检查须注意患儿体温、肤色、四肢循环、毛细血管充盈时间等情况。新生儿由于免疫功能发育不完善，发生本病时其临床早期症状、体征常常不典型，辅助检查如血培养的检测需要一定的时间，而且病情发展迅速，一旦失去早期救治的时机，即可导致感染性休克、弥散性血管内凝血等多器官功能衰竭而死亡。

2．实验室监测

（1）白细胞计数及分类：定期监测血常规，感染患儿血白细胞明显增加，严重革兰氏阴性细菌感染者，血白细胞减少（＜5×109/L）比白细胞增多更为常见。白细胞分类中未成熟中性粒细胞/中性粒细胞比率（I/T）≥0．2应高度警惕细菌感染的可能性。

（2）血小板计数：常≤100×109/L。血小板释放的活性物质血小板活化因子（PAF）、前列腺素G2（PGG2）、前列腺素H2（PGH2）、血栓素A2（TXA2）等参与了各种应激反应后的复杂生理变化。血小板动态变化可作为预测感染的有效指标之一。

（3）C反应蛋白（CRP）：常升高，≥8μg/mL（末梢血方法）。CRP是机体应激状态下由肝脏合成的急性相蛋白，在炎症或急性组织损伤后4～6 h内迅速增加，每8 h后加倍增，36～50 h达高峰，炎症后6～12 h可测到，半衰期5～7 h，康复时几天降至正常水平。

（4）降钙素原（PCT）：是人类降钙素（CT）的前肽。PCT反映了全身性炎症反应的程度，其浓度升高（＞2．0 g/L）是炎症反应增强的信号。目前研究认为细菌感染后血中PCT出现早于CRP，且具有较CRP和白细胞计数等临床指标更好的敏感性和特异性。动态监测血清PCT不仅可以反映细菌感染或炎症反应的严重程度，而且能够确定危重患者的预后及治疗效果。

（5）细胞因子：感染时体内均可产生炎症介质和细胞毒素，如肿瘤坏死因子－α（TNF －α）、白介素－1（IL－1）、白介素－6（IL－6）、白介素－8（IL－8）等激活粒细胞使内皮细胞损伤、血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”样连锁反应，引起组织细胞损伤。

IL－6是一种多功能细胞因子，在炎症反应中具有抗炎及促炎双重作用。它在细菌感染入侵机体后几小时达高峰，普通感染时血清IL－6变化很小，只有在重症感染时才有明显升高。IL－6参与许多疾病的发生和发展，其血浆水平与炎症密切相关，在诱导肝内CRP合成中起关键作用，它的变化比CRP更早。IL－6是新生儿细菌感染早期诊断的敏感指标。

九、机械通气监护

机械通气的成功很大程度上取决于机械通气的监护和管理，新生儿机械通气监护主要内容包括人工气道位置及状态、气体交换、呼吸机工作状态以及撤机过程监护等。

1．气管插管位置及状态　气管导管顶端的理想位置为支气管隆突以上1～2 cm或胸部X射线片中第2胸椎水平。胸片判断气管导管顶端位置、通畅度及是否移位。如机械通气中出现下列表现时应检查气管导管位置是否正常：面色发绀、呼吸费力、经皮脉搏血氧饱和度下降、气管导管外露段增长、出现喉发音。

2．监护　每4 h评估气管导管位置，因气管导管属于高危导管。定时更换患儿体位，对痰液黏稠者加强气道内湿化和吸痰。

3．通气效果观察　如上机后面色转红、无明显呼吸窘迫、胸廓运动良好、两肺呼吸音对称，提示通气效果良好。胸部X射线摄片可动态了解肺部病变、两肺膨胀情况和有无气压伤。血气分析结果有助于指导通气参数的调整。

4．呼吸机工作状态　定时检查，内容包括气道压力指示、报警指示、湿化罐温度及水位、通气管路漏气、供氧压力等，并做好记录。如出现异常应立即寻找和排除故障或更换呼吸机。更换呼吸机时，应在安装、准备及试机无误后方可与患儿连接。机械通气期间应尽量调整通气设置使患儿自主呼吸与呼吸机工作“同步”，避免人机对抗，以提高通气效率、降低并发症。必要时可根据实际情况加用镇静剂（地西泮、泮库溴胺、吗啡等）配合机械呼吸的正常进行。

5．呼吸机撤离的监测　一般在患儿病情好转、呼吸功能改善后开始撤离呼吸机。撤机过程是患儿从控制呼吸向自主呼吸过渡的过程。在此期间应重点监测患儿自主呼吸是否能胜任自身基本通气要求。撤机过程中如出现呼吸急促、辅助呼吸肌参与呼吸运动等表现，提示当前通气支持力度暂时不能满足机体通气需求，应立即暂停继续撤机步骤，寻找并解决有关原因。在脱离呼吸机后24 h，患儿还可出现通气异常问题，故仍需继续对患儿的通气能力进行评估，以及观察气管插管拔除后是否出现喉水肿。