病理学检验诊断

（一）脑脊液外观与疾病的关系

1．正常脑脊液　无色透明。

2．棕色或黑色　中枢神经系统（脑膜）肿瘤、黑色素肉瘤、黑色素瘤等。

3．绿色　绿脓杆菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌脑膜炎及甲型链球菌脑膜炎等。

4．米汤样浑浊　常见于脑膜炎双球菌性脑膜炎。

5．乳白色　常见于化脓性脑膜炎，因含大量中性粒细胞所致。

（1）多因细胞数目增加所致，当肉眼看到浑浊时，脑脊液细胞数目至少在300×106/L（300个/mm3）以上。

（2）脑脊液蛋白质浓度升高或含大量细菌、真菌等亦可使其变得浑浊。

6．血性标本　提示穿刺损伤或蛛网膜下腔出血，参考前文所述。

（二）方法

1．直接沉淀法

（1）取新鲜脑脊液放在试管内。

（2）以2000～2500 r/min，离心2～3 min。

（3）取出上清液，做生化、结核抗体、肿瘤标记物等检查，取沉淀物涂片若干张。

（4）晾干。

（5）用瑞-姬双染色法染色5～10 min。

（6）水洗、晾干。

（7）镜检。

（8）低倍镜仔细查找，油镜观察细胞形态结构特点。

2．细胞室沉淀法　该法由于方法繁琐，需要特殊设备，目前已不广泛使用。

（三）脑脊液细胞成分改变及意义

1．正常脑脊液细胞组成

（1）正常脑脊液细胞稀少，白细胞（0～ 5）×106/L；多为单核细胞和淋巴细胞，没有中性粒细胞。若白细胞＞10×106/L则有病理意义，如出现中性粒细胞和浆细胞提示异常。

（2）儿童脑脊液中的白细胞较成人稍多，1岁正常婴儿白细胞可达10×106/L，而早产儿及新生儿白细胞在30×106/L仍属正常，但中性粒细胞不应＞5×106/L。

（3）白细胞增多：①急性、慢性细菌、病毒感染；②外伤；③癌肿、白血病；④寄生虫病；⑤变态反应；⑥鞘内注射；⑦异物刺激；⑧蛛网膜下腔出血；⑨红斑性狼疮（LE）；⑩结节病。

2．病理性脑脊液的成分及意义

（1）中性粒细胞：中性粒细胞增高，通常在细胞总数增高的基础上。常见下列疾病：①急性细菌感染、中枢神经系统或脑膜疾病、急性化脓性脑膜炎；②慢性感染急性发作时，中性粒细胞可高达90%以上；③出血；④脑外伤；⑤脑血管瘤；⑥椎管内药物注射；⑦恶性肿瘤。

中性粒细胞增多，常伴白细胞总数升高及核左移现象同时出现；中毒颗粒、中毒空泡、Dohle小体。

（2）淋巴细胞：淋巴细胞增多常见于 ①慢性病毒感染；②急性细菌感染恢复期；③慢性细菌感染或真菌感染；④梅毒螺旋体感染；⑤肉芽肿和脑膜癌肿等。

（3）嗜酸性粒细胞：脑脊液嗜酸性粒细胞较少见，如＞10%时可见下列疾病。

①脑寄生虫病：囊虫病（猪囊尾蚴病）、包虫病（棘球蚴病）、血吸虫病、肺吸虫病、弓形虫病、旋毛虫病、锥虫病等。

嗜酸性粒细胞不但增多，而且持续时 间长。

②嗜酸粒细胞增多的疾病：嗜酸粒细胞增多症、嗜酸粒细胞性脑膜炎、异物刺激、恶性淋巴瘤、嗜酸粒细胞白血病等。

③中枢神经系统过敏反应：荨麻疹、支气管哮喘、特异性感染或变态反应性疾患。嗜酸性粒细胞数常超过白细胞总数的10%。

④也可见于病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑出血和少数脑瘤等。

（4）嗜碱性粒细胞：正常脑脊液中很难见到，但在脑膜炎症、异物反应、癫、慢性粒细胞白血病时可见。

（5）浆细胞和淋巴样细胞：在病理状态时常见。①中枢神经系统感染，特别是病毒感染；②亚急性硬化性全脑炎；③病毒性感染；④多发性硬化症；⑤迟发性过敏性反应；⑥某些恶性脑瘤等。

（四）病理性脑脊液细胞形态改变特征

1．淋巴细胞　主要来源于血液，按其细胞大小、胞浆多少、核形态特点又分以下几种。

（1）小淋巴细胞：与血液中淋巴细胞相似，大小6～7μm，为正常脑脊液的主要细胞成分，占60%～70%。它是一种不活跃的细胞，但抗原激活后可演变为大淋巴细胞、激活淋巴细胞、转化淋巴细胞，并可向浆细胞过渡。小淋巴细胞数量增多，可见于中枢神经系统感染和非特异性脑膜炎。

（2）大淋巴细胞：胞体较大，大小14～18μm；多量，呈不规则圆形；核略大；核染色质较小淋巴细胞松，呈均匀云雾状；胞浆较多，藏蓝或偏碱性；有少数颗粒。

正常很少见，但在中枢神经感染和特异性脑膜反应时增多；细菌性化脓性脑膜炎恢复期增多。

（3）激活淋巴细胞

①转化型淋巴细胞：由小淋巴细胞激活转化而来，细胞形态不规则，有伪足出现。大小16～20μm；形态多呈阿米巴瘤状突出；核呈圆形或不规则形，有切迹；核染色质浓密，着色较淡；核仁1或2个；胞浆嗜碱性，无颗粒。

该细胞增多常见于：细菌性脑膜炎，特别是在恢复期；病毒性脑膜炎；结核性脑膜炎；脑脓肿；多发性硬化和脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

②大淋巴样细胞：由小淋巴细胞受抗原刺激后转化而成。体积大，常为小淋巴细胞的3～4倍（18～28μm）；多呈圆形、椭圆形；核大，圆形或不规则圆形；核染色质较粗，着色较深；胞浆丰富，嗜碱性，深蓝色；有时可见核周晕。

该细胞增多常见于结核性脑膜炎、骨髓造影、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑肿瘤等。

该细胞常伴转化淋巴细胞反应及浆细胞的存在。

③脑样淋巴细胞：为一种异常淋巴细胞。体积较大；多呈不规则圆形或椭圆形；核大，核有较深凹陷、沟回、切迹状，外形呈脑样外形；核染色质致密、深染；胞浆少。

该细胞具有辅助B淋巴细胞产生IgM的功能，又称Tm细胞。在抗感染和肿瘤免疫中起重要作用。

多见于病毒性脑膜炎、肿瘤、神经分裂症等。

该细胞的出现对机体免疫功能的评估和免疫性疾病的诊断可能具有诊断意义。

④浆细胞：由淋巴细胞转化而来。大小10～15μm；多呈不规则圆形；核较小，圆 形，偏位；可见双核、多核；核染色质粗糙呈块状；胞浆丰富，深蓝、浊蓝、紫丁香蓝色，有时见空泡及黏液蛋白、嗜酸性包涵体（Russell小体），少数胞浆呈泡沫状。

激活浆细胞体积大，外形多呈瘤状突 出；核偏大，着色较淡，偏位，胞浆深蓝色、偏碱性，呈海绵状，冷眼一看，似异形淋巴细胞Ⅰ型。

多见于神经系统感染、结核性脑膜炎、脑囊虫病、病毒性感染等。

该细胞明显增多，多提示多发性脑硬化症特异性脑脊液细胞学病理改变。

⑤NK淋巴细胞:大小不等，形态不规则，核中等大小，胞浆常拖尾、拉长、瘤状突出（图2-15）。

2．单核吞噬细胞

（1）单核细胞：为正常脑脊液中的细胞成分，占30%～40%，形态与血液中所见单核细胞相似。体积大，14～16μm；多呈不规则圆形；核染色质呈粗网状；核较小，占胞体的1/2；核呈畸形、肾形、马蹄形或笔架状、折叠状；胞浆丰富，藏蓝色，浊感。

单核细胞与淋巴细胞的比例为3∶7或4∶6，其比例倒置或数目增多，均为病理性改变。

单核细胞增多提示结核性脑膜炎进展期；脑膜的非特异性反应、炎症、缺血、肿瘤和变性疾病。

（2）激活单核细胞：由单核细胞激活而成。体积增大，而外形极不规则；核形畸形多变；核仁隐约可见；胞浆边缘有磨损呈毛刺、毛边或伪足样；浆内有大量不等空泡，吞噬少数色素颗粒。

该类细胞正常时仅占细胞数的2%，若数量、比例增多，提示中枢神经系统炎症、变性、肿瘤以及各类异物刺激等。

（3）巨噬细胞：由激活单核细胞吞噬异物后转化成巨噬细胞并具有吞噬活性。大小不等，20～40μm，有时可达70μm以上；核大，呈圆形或卵圆形，有时呈分支状；常有1或2个核仁；胞浆丰富，边缘不清、多形性，常有宽广的伪足伸入其他细胞之间。

根据吞噬内容物不同又分为下列几种。

①吞噬红细胞的巨噬细胞：又称噬血细胞。体积大；外形呈不规则圆形；核呈圆形或分叶状；胞浆丰富、灰蓝色，吞噬多少不一红细胞及碎屑，并见空泡。

②吞噬含铁血黄素的巨噬细胞：又称含铁血黄素组织细胞。最大特点：单核样组织细胞，胞浆吞含较多含铁血黄素颗粒，黑褐色，经铁染色后呈褐绿色；核较小，呈圆形、椭圆形；核仁小，1或2个；核染色质呈浓密块状。

该细胞在蛛网膜下腔出血5 d后出现，血红蛋白分解生成暗红色晶体，提示脑膜有陈旧性出血倾向。

③吞噬白细胞的巨噬细胞：又称果馅样单核组织细胞。被吞噬的白细胞有粒细胞、淋巴细胞等，被吞噬细胞早期可保留原有细胞的形态特征，晚期被吞噬细胞外形残碎不全，有溶解核变性改变，有时也可以吞噬瘤细胞。

④吞噬脂肪的组织细胞：又称充脂样组织细胞及泡沫细胞。该细胞最大特点：体积巨大，核较小，胞浆吞含较多大小不一的脂滴状或类脂样物质，经染色后溶解呈泡沫状结构。

单核细胞激活后可有较强的吞噬作用，但现在的观点是，单核细胞进入组织称组织细胞，单核细胞吞噬异物又称巨噬细胞。

3．脑脊液腔壁细胞　是脑脊液中偶见脑组织脱落细胞。

（1）脉络丛-室管膜细胞：该细胞体积较大，易破碎，多成簇出现，胞体彼此相 连；核呈圆形，核染色质致密，偏一侧；胞浆丰富，呈灰蓝色或粉红色。两者鉴别相当困难，常合称脉络丛-室管膜细胞。

婴幼儿脑室或枕大池穿刺液或气脑造影后偶尔可见。

（2）蛛网膜细胞：与间皮细胞相似，多呈不规则圆形；核呈卵圆形；核仁可见；胞浆增多，灰蓝色或红染；成堆成簇出现。

该细胞出现，提示因蛛网膜的机械损伤所致。

4．其他细胞

（1）骨髓细胞：当腰穿刺入椎体可见此类骨髓细胞成分，巨噬细胞是最多的细胞 成分。

（2）软骨细胞：当腰穿刺入椎间软骨时可见软骨细胞。

（3）其他成分：淀粉小体，老年人脑钙化类似沙砾体或真菌；粉结晶被污染误认为新型隐球菌。

5．肿瘤细胞　脑脊液中有时可见肿瘤细胞，此时要分清是原发灶、急性白血病，还是转移脑内恶性肿瘤。

（1）原发恶性肿瘤：①低恶性度星形细胞瘤：Ⅰ级和Ⅱ级；②高恶性度星形细胞瘤：Ⅲ级、Ⅳ级（多形性胶质母细胞瘤）；③小突胶质细胞瘤；④室管膜细胞瘤；⑤中线肿瘤；⑥中枢神经系统肿瘤，脑梭形细胞肉瘤偶尔可见；⑦其他肿瘤，如原发性脑膜黑色素瘤、颅内鳞状细胞癌等。有时在脑脊液中均可以看到，此时应结合恶性肿瘤的形态结构特征，并与CT、MRI及临床生化检测指标、免疫指标、流式细胞仪协助诊断。请参考神经系统恶性肿瘤章节（图2-4，图2-5）。

（2）转移和浸润恶性肿瘤

①白血病脑膜浸润：又称脑膜白血病，多见于急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病，而慢性粒细胞白血病少见，需要结合细胞形态进行分类，脑膜白血病是白血病复发的重要根据，因此，鞘内注药化疗前后经常查找有否白血病细胞甚为重要（图2-12至图2-14）。

②恶性淋巴瘤：以非霍奇金淋巴瘤常见，恶性组织细胞病也可见，浆细胞瘤、乳腺癌、肺癌、黑色素肉瘤都有转移报道，应引起注意（图2-6，图2-7，图2-16，图2-17）。

具体定性诊断，应结合癌肿的共同特征、临床体征（图2-8，图2-10）。

分型、分类诊断，参考有关章节相关内容（图2-11）。

脑脊液脱落癌肿细胞，由于脑脊液渗透压及细胞脱落时间长短及用药等多因素影响，多使细胞外形残碎不全，有毛边、毛刺，核浆结构不清，核染色质溶解均有变性退化肿瘤细胞的特点。