【适应证】
1.终末期良性肝病变 如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、坏死性肝硬化及暴发性肝衰竭等。
2.胆道疾病 如先天性胆道闭锁、硬化性胆管炎导致胆汁性肝硬化者。
3.代谢障碍性疾病 如肝豆状核变性、血红蛋白沉积症、糖原累积综合征等。
4.肝肿瘤 如某些良性肝肿瘤、合并肝硬化的小肝癌等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体液过多 与肝功能差致低蛋白血症及血浆胶体渗透压下降等引起腹水有关。
2.营养失调 低于机体需要量,与长期低蛋白饮食、胃肠道吸收不良和营养摄入不足等有关。
3.焦虑或恐惧 与担心肝移植效果与预后、费用昂贵及术后疼痛等有关。
4.知识缺乏 与缺乏肝移植相关知识有关。
5.潜在并发症 出血、排斥反应、感染、肝性脑病、胆瘘和胆道梗阻等。
【护理措施】
(一)术前护理
1.心理护理 术前耐心向病人或家属讲解有关肝移植的知识、用药注意事项、将采取的治疗措施,向病人说明术前准备及检查的必要性,介绍医务人员的技术水平及现代肝移植的成就,以减轻或消除病人的焦虑和恐惧,使其保持良好的情绪,有利于配合,对手术后可能出现的不良反应或并发症有充分的思想准备,增强治疗信心,使病人处于接受手术治疗的最佳心理状态。
2.术前准备 做好实验室及各种相关检查;做好常规性肝外科手术前准备;纠正贫血,改善营养,纠正凝血功能异常;应用免疫抑制药及抗生素;隔离病房空气、环境、日用品等进行严格消毒,避免交叉感染;准备术后监护隔离病房,备齐免疫抑制药、抗生素、止血药、白蛋白等药物及抢救用品。
(二)术后护理
1.常规性护理
(1)体位与活动:术后早期取平卧位,慎取侧卧位和坐位,以后随病情恢复过度至半卧位,注意体位改变时生命体征及中心静脉压等的变化。肝移植术后应卧床休息1~2周,不宜过早起床,鼓励床上四肢早期活动。
(2)吸氧:术后早期给氧气吸入吸氧,有利于改善移植肝的氧供。
(3)饮食护理:胃肠功能恢复前禁食,肛门排气,胃肠功能恢复后,宜尽早进食,进食可使胆汁分泌增加,促进肝功能恢复。选择肝负担轻、减少脂肪代谢、富含维生素和钾的食物,进食要注意卫生与营养的习惯。
(4)病情观察:除常规观察指标外,术后早期按ICU监护,心电图、动脉血压、中心静脉压、肺动脉嵌压、呼吸频率、血氧饱和度和中心体温等24h连续监测,有创性监测于生命体征平稳后可逐步撤除。根据医嘱进行相关实验室和各种仪器检查,以便及时掌握心、肺、肝、肾等重要器官功能。观察神志、神经反射、感觉和运动功能等神经系统的恢复情况。
(5)各种管道的护理:病人术后常带有气管插管、胃肠减压管、导尿管、T形管、腹腔引流管、静脉输液通路导管等多种管道,应注意检查各种导管是否通畅,有无扭曲、堵塞、脱落等现象,同时密切观察引流出的胆汁、尿液、胃液、腹腔引流液的量、颜色和性状改变,并记出入量和体重变化,如有异常应及时报告医师予以处理。
(6)其他护理:按需进行用药护理、切口护理、皮肤黏膜护理、心理护理等。
2.严格消毒隔离 参考肾移植病人的护理。
3.并发症的护理
(1)术后出血:由于术后早期供肝功能未完全恢复、凝血功能紊乱、手术大、应激等原因,故易发生出血,常见部位常在腹腔内出血、切口、皮下、消化道、胆道及颅内出血等。因此,术后应严密观察出血的征象,如血常规和凝血功能异常,发现引流管引流出大量血性液,皮肤出现瘀点或瘀斑,血压下降,神志改变等。一旦发现出血,应立即报告医生并协助处理。
(2)排斥反应:主要发生急性和慢性排斥反应。于术后7~14d出现多见,可表现为发热、食欲下降、乏力、烦躁或精神萎靡或嗜睡、肝区胀痛、出现黄疸、胆汁量减少和稀薄色淡等。如发现以上情况,应及时按医嘱予以大剂量激素等抗排斥处理。
(3)感染:是肝移植术后常见的并发症。常见有腹腔内感染、伤口感染、肺部感染、胆道感染、尿路感染、留置导管感染、皮肤黏膜感染。护理上要严格执行消毒隔离制度、严格无菌操作、加强基础护理等预防感染,同时严密观察感染的征兆,及早发现予以处理。
(4)胆瘘和胆道梗阻:以胆瘘常见,可由吻合技术不佳、胆管血供障碍、感染等引起。如发现腹腔引流管引流液含胆汁或当T形管引流胆汁量明显减少,伴发热、黄疸明显时,应考虑胆瘘,及时报告医生处理。
(5)肝性脑病:肝受损严重时可导致肝性脑病,表现为病人疲乏无力、神志恍惚、烦躁不安、谵语、嗜睡等,实验室检查GPT升高、总蛋白减少、白蛋白和球蛋白比例倒置、血氨明显升高。应注意观察病情变化,并做好昏迷各期的护理。
【健康教育】
1.向病人介绍肝移植排斥反应可能出现的症状、免疫抑制药使用可能引起的不良反应和判断移植肝功能好坏的知识。
2.告诉病人用药的方法和用量,按时服药,不要擅自停药或减量。教会病人及家属测血压、血糖等一些简单的技能,每日定时检查记录体温、血压、脉搏,定时测量体重和身高。如有不适随时就诊。
3.养成卫生、清洁的良好生活习惯;生活有规律,注意劳逸结合,避免过度疲劳;保持良好的情绪,适当进行体育锻炼,注意保护肝,避免受暴力冲击。
4.定期来院复查,了解肝功能现状及免疫抑制药血药浓度,以便及时调整药量。
(沈开忠)
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