护理伦理学基本范畴的内容

(一)权利与义务

1.护理道德权利　权利是指法律上认可的或伦理学上可得到辩护的权力和利益。护理道德权利是护理人员在医疗护理服务过程中应该享有的利益和可以行使的权力。其实质在于维护、保证患者医疗护理权利的实现。护理人员正当的职业道德权利受到尊重和维护,可以提高医学职业的声誉和社会地位,也可以调动和提高护理人员履行职业道德义务的积极性和主动性,从而有利于在维护和促进人类健康中发挥更大的作用。针对不同服务对象,护理人员的权利具有不同的内容。

(1)为患者服务时拥有的权利:①被尊重的权利。护理人员有权要求自己的权利和人格被尊重,在执业活动中,其人格尊严、人身安全不受侵犯。②自主权和决定权。护理人员在注册的执业范围内进行护理诊断、治疗、实施护理计划等,具有一定自主权和决定权。这是临床护理人员的一项基本权利,不受外界干扰。③护理诊断权。在行使执业权利时,为了诊疗及护理的需要,护理人员有权询问病情,为患者实施检查,有根据自己的检查和专业判断得出护理诊断的权利。④特殊干涉权。即在特定情况下限制患者自主权以维护患者、他人或社会根本利益的权利。如急性心肌梗死患者要下床活动,胃手术后患者要拔出胃管等,护理人员可从患者的利益出发行使特殊干涉权。⑤保护服务对象。护理人员有权利也有义务保护服务对象。当护理人员发现任何健康照护小组的人有不能胜任、不合伦理或不合法的执业行为,可能对患者造成潜在的或已存在的伤害时,应向相关行政主管部门报告。

(2)护理人员在专业上拥有的权利:①护理人员有要求其专业被尊重的权利;②有权从事护理研究、学术交流、参加专业学术团体;③有权参加影响护理的政策性决定。

(3)护理人员作为受雇者拥有的权利:①护理人员有权要求一个对身心健康危险减至最低的工作环境;②有权要求在安全和具有功能性设备的环境下工作,减少身心压力,防范潜在性的感染;③有权对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议,依法参与所在机构的民主管理;④有权要求服务的报酬和津贴,享受国家规定的福利待遇。

2.护理道德义务　义务是个人对他人和社会所承担的责任。护理道德义务指护理人员在医疗护理服务过程中对患者、社会和他人所承担的道德责任,是护理人员防病治病的道德责任感和对医疗卫生事业的献身精神。其目的在于保障患者权利的充分实现,维护患者的健康,为社会服务。护理道德义务能促使护理人员理解人与人之间的相互义务关系,增强护理人员的责任感,使之自觉地、愉快地履行自己的职业义务,并逐渐变成自己的内心信念,这不但使护理人员在维护和提高人类健康水平方面作出贡献,而且使自己的护理道德境界得到升华。针对护理人员不同的角色,其道德义务具有不同的内容。

(1)护理人员对患者的道德义务:①尊重患者。护理人员要尊重患者的生命及人格尊严,接受并尊重患者的独特性、自主性和个性,有责任依患者的价值系统及独特性,执行护理判断及措施,提供人性化护理照顾的服务。②为患者服务。这是护理人员最基本的义务。首先,要为患者解除痛苦。护理人员不仅要努力解除患者躯体上的痛苦,还要用同情、理解和关心努力解除患者心理上的痛苦,尤其对那些治疗无望的患者,当治愈他们疾病的希望已成为泡影时,护士更应尽量保证他们的舒适,提高其生命质量。其次,保护患者免受伤害。当某个人的医疗照护受到来自他人的威胁或发现其他医护同仁有不道德或不合法的医护行为时,护士应积极维护患者的权益并采取保护措施。再次,指导与咨询。护士应提供符合患者能力与需要的照护指导与咨询,增加患者在健康照护上的知识与能力。③落实知情同意权。首先,患者入院时,护理人员应对患者及其家属说明医院有关规定,以避免患者权益受到损害。其次,对患者的治疗和护理措施予以解释和说明。④为患者保守医密。

(2)护理人员对社会的道德义务:①明确社会责任。护理人员基本的社会责任是增进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦。除此之外,还应适应社会的变化,不断促进全民的健康。②促进社会人群健康。《护士条例》规定:“护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件,护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排,参加医疗救护。”除此之外,护理人员应发起并支持满足公众健康和社会需要的行动,对患者及社会人群进行健康教育,以增加社会人群的保健知识与能力,积极做好社区保健、健康教育宣传、保护环境和生态平衡等活动。③维护社会公益。对于影响健康的社会、经济及政策等因素,护理人员应表示关切,并积极参与有关政策的制定,尽量通过积极有效地参与立法过程,唤起大众对健康的重视。

(二)情感与良心

1.护理道德情感

(1)护理道德情感的含义:情感是人们内心世界思、悲、恐、惊等某种独特形式表现出来的情绪体验。

护理道德情感是护理人员在护理实践活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。这种情感往往表现出对患者、对医学事业的真挚热爱,并具有自觉性、理智性和纯洁性的特点。

(2)护理道德情感的内容

①同情感:同情感是一切善良美德和行为的基础,是护理人员在护理活动中关心、同情患者疾苦的情感,主要表现在对患者的遭遇、痛苦和不幸能够理解,并在自己感情上产生共鸣以及在道义上、行动上给予支持和帮助,这是护理人员应具有的起码医德情感。正是有了同情感才会有进一步帮助和改善病弱者生存状态的善举。护理人员的同情感能够促使他们热爱生命,关心和同情患者,视患者为亲人,给他们送去温暖和希望;情感上维护患者的尊严,尊重患者的人格,珍惜患者的生命价值;行动上摒弃漠不关心、无动于衷、爱病不爱人、见钱不见人的行为,给患者以关怀和帮助。

②责任感:责任感是同情感的进一步升华,是一种基于同情和对自身理性认识基础上的使命感,是护理人员在同情的基础上把自己掌握的知识、技能和所从事的工作与促进患者的康复联想到一起而产生的情感,是一种自觉的道德意识且使医护人员的行为具有稳定性。它把挽救患者的生命、促进患者的健康视为自己的崇高职责和义不容辞的责任。与同情感相比,责任感使护理人员的态度有了更大的积极性和更多的理性成分,不再是一种简单的恻隐,而是一种积极的帮助;不再仅仅是情感的关心,而且有了理性的支持。有了这种情感,护理人员才能自觉维护患者的利益,视救治患者为至高无上的道德使命和自己的崇高职责。为了患者的健康,可以不分白天黑夜、上班下班、分内分外、有无报酬,都能自觉自愿地奉献自己的时间、精力、心血和技术。

③事业感:事业感是责任感的升华,是责任感深入到护理人员的生活并在其中占据最大比重的一种反映。它把本职工作与发展医学事业紧紧地联系起来,把医学事业看得高于一切,并成为执著的终身追求,这是高层次的医德情感。职业中包含着事业,但有职业的人并不一定都能感受到事业的存在。只有内心充满事业感,才能感受到事业的存在,懂得其工作的价值,并进一步提升个人价值。护理人员如能将自己的道德情感升华到这样的高度,就会逐渐把护理活动看作自己的事业,并会妥善处理个人、家庭和事业的关系。一个有强烈事业感的护理人员常会把全部的爱好、兴趣、理想和追求凝结在护理事业上,甚至会舍弃自身利益和家庭利益。这种情感会使护理人员产生使命感,认为自觉做好护理工作、不断促进护理科学的发展是自己事业的目标。这是推动医疗卫生工作发展、提高医疗服务质量的动力源泉。

护理人员对患者的同情感和责任感,促使其关怀、体贴患者,并对处于病痛危难之际的患者竭尽全力救治护理。同时,也可以使患者产生良好的心理效应,改善患者的不良心境和忧虑、悲观、失望等情绪。强烈的事业感能激励医护人员为医学科学、医学事业发展,为自身业务技术的提高而发愤图强,刻苦学习,勤奋工作。同时,促使其不计较个人得失,勇挑重担,不畏风险,从而在本职工作中取得优异成绩,为医学事业作出有益贡献。

2.护理道德良心

(1)护理道德良心的含义:良心是人们在履行对社会、他人的义务过程中所形成的道德责任意识和自我评价能力。它是人的内心信念、道德情感的深化,是人的各种道德情感、情绪在意识上的统一。

护理道德良心是护理人员在履行护理道德义务过程中,对所负道德责任的自我感知能力和对道德行为的自我评价能力。它是护理人员对自己行为是非、荣辱、美丑的深刻感受和体验,是其道德观念、情感、意志和信念的有机统一。它表现在为患者满腔热情和高度负责的服务,并以医德的原则和规范作为自我评价的依据和出发点。护理道德良心的实质是自律,它是人们内心的道德活动机制,是发自内心深处的情感呼唤、道德律令,是自我选择、自我监督、自我调节、自我评价的自律过程。

护理职业的特殊性决定了护理道德良心比其他职业良心更为重要。一是护理工作关系到患者的生命安危,在对护理人员的职业道德的要求上,应该比其他任何行业更严格、更完备;二是护理人员的职业行为往往是在无人监督、独立实施、患者失去知觉或不了解内情的条件下进行的,这就要求护理人员时时处处用职业良心约束自己;三是在医疗活动中,患者求医心切,甚至通过一些不恰当的形式处理护患关系。面对这样的情况,要求护理人员应该用护理道德良心捍卫护理职业的神圣,维护护理工作的崇高职业道德。

(2)护理道德良心的内容:①忠实于患者。护理道德良心要求护理人员在任何情况下,都要忠实于患者,在没有外界监督,甚至在某些利益的诱惑下,都能做到尊重患者的人格与价值,选择最有利于患者利益的方案。工作中要一丝不苟,在进行操作时,做到有人在与无人在一样,平时和检查工作时一样,出现差错要及时纠正,主动汇报,敢于承担责任,减少损失,这是护理人员必备的高尚的职业情操。②忠实于护理事业。护理道德良心要求护理人员忠实于护理事业,具有为护理事业献身的精神,不仅要从小处着手,做好本职,而且,还必须树立全局观念,抛弃一切私心杂念和个人名利,自觉维护护理职业形象,立志为护理事业贡献自己毕生的精力。③忠实于社会。护理人员既负有对患者的责任,也肩负着对社会的责任。因此,要自觉地把忠实于患者与忠实社会统一起来。对于医疗活动中出现的各种不正当行为,护理人员应凭借自己的职业良心,唤醒自己的职业道德,抵制各种不正之风,自觉维护白衣天使的纯洁,树立良好的社会形象。

(3)护理道德良心的作用:①护理行为之前的导向、选择作用。护理人员在做出某种行为之前,良心支配自己的动机选择。良心依据护理道德义务的要求,对行为的动机进行自我检查,对符合伦理要求的动机予以肯定,对不符合的动机进行抑制或否定,从而按照护理道德的要求调整方向,做出正确的行为选择。一个高尚的护理人员,在良心的支配下,总会自觉地履行护理道德义务,做出正确的动机选择。②护理行为之中的监督、保证作用。良心在人们行为过程中,起着扬善抑恶,激励、调整和控制的作用。它往往监督行为者是否始终按照善的标准和要求行事,对符合护理道德要求的情感、意志和信念,予以坚持和鼓励,对于不符合要求的异常情感、私欲、邪念,能予以纠正和制止。③护理行为之后的评价、矫正作用。良心能自发评价自己和他人的行为。护理人员只有具备比较完善的良心机制,才能正确地评价自己和他人的行为。当护理人员意识到自己的行为给患者带来健康和幸福,给社会带来利益和作出贡献时,就会感到良心上的满足和欣慰;当意识到自己的行为违反了护理道德要求,有损于社会和患者的利益,甚至给其造成痛苦和不幸时,就会感到内疚、羞愧,良心受到谴责。之后,护理人员会及时矫正自己的行为,并在今后的行为中予以注意。

(三)审慎与保密

1.护理道德审慎

(1)护理道德审慎的含义:审慎指周密而谨慎,是人们在行动之前的周密思考与行为过程中的细心操作。护理道德审慎是指在护理活动中,护理人员在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作,它包括言语审慎和行为审慎,即在医护活动的各个环节中慎言、慎行,严格地遵守规章制度和操作规程,做到认真负责、谨慎小心、兢兢业业、一丝不苟,并不断地提高自己的业务能力和技术水平。

医疗和护理工作特别要求医护人员要审慎,医疗活动中出现的很多医疗差错事故都是由于医护人员不够审慎造成的。自古以来,许多名医都以“用药如用兵”“用药如用刑”来告诫和要求自己。原中国医学科学院副院长张孝骞教授生前曾深有感触地说,几十年来的医疗实践,我总是用戒、慎、恐、惧4个字要求自己:患者的生命交给我们,我们怎么能不恐惧?怎能不戒骄戒躁?怎能不以谦虚谨慎的态度对待呢?这为审慎及其价值作出了最好的诠释。

(2)护理道德审慎的内容:①医疗护理工作要审慎。由于医疗护理工作性质所致,护理人员要与患者接触,并不断询问病情、收集资料、分析判断,这就要求护理人员在工作中严肃认真,周密细致,一丝不苟,严格执行“三查七对”制度,严格按照无菌原则进行操作,即使在无人监督的情况下,也要严肃认真,一丝不苟地按规章制度和操作规程进行工作,以确保患者的安全和治疗护理效果。②选择医疗护理措施要审慎。医护人员的一针一线、一刀一剪等一切医疗行为都直接关系到患者的生命安危、苦乐悲欢。因此,医护人员要以审慎的态度选择最佳医疗措施,即在同等情况下,做到疗效最佳、伤害最小、痛苦最轻、耗费最少,以最大限度地提高疗效、减轻患者痛苦、减少不必要的开支为前提。③护理语言要审慎。护理人员的语言既要有科学性,更要有艺术性。审慎要求护理人员与患者交谈时,尊重患者的人格,注意不用刺激患者心理、影响患者情绪的语言,要多鼓励、安慰患者,使患者产生信任感和亲切感。同时,善于运用积极的语言给患者解释、鼓励或暗示,帮助患者树立战胜疾病的乐观情绪和信心。

(3)护理道德审慎的作用:明朝方孝孺在《逊志斋集》中指出:“人之持身立事,常成于慎,而败于纵。”也就是说,人在立身创业的过程中,审慎行事,才能获得成功,放纵任性就会导致失败。具体到护理实践中,审慎对护理工作的成败发挥着重要作用。①有助于增强护理人员的工作责任感,防止由于疏忽、马虎而造成医疗差错和医疗事故,保障患者的身心健康和生命安全;②有利于护理人员积累经验,提高技术水平;③有助于医护人员培养良好的职业道德。职业道德水平和境界需要护理人员以审慎的态度,在护理工作中逐渐提高。同时,审慎本身也是护理道德的内在要求,做到审慎是护理人员良好道德水平的体现。

2.护理道德保密

(1)护理道德保密的含义:护理道德保密是指护理人员在护理活动中保守患者的秘密和隐私,不得对外泄露和传播。它通常包括在医疗护理活动中,患者吐露给医护人员而不愿意让别人知晓的病情,自身或家庭的隐私,检查发现的患者独特体征或畸形,以及不良的诊断、预后等任何患者不想让别人知道的事情。患者的秘密或隐私只涉及个人的私人领域而与公共利益无关。但是,如果医护人员有高于保密的社会责任(如传染病要报告等)、隐私涉及他人或社会且对他人或社会构成伤害以及有法律需求等情况时可以解密。

保密是最古老、最有生命力的护理道德范畴。历来的医学道德宣言、誓词、守则、规定,都有医护人员为患者保守秘密的内容。《希波克拉底誓言》强调:“凡我所见所闻,无论有无业务关系,我认为应守秘密者,我愿保守秘密。”《中华人民共和国护士管理办法》规定:“护士在执业中得悉就医者的隐私,不得泄露,但法律另有规定的除外。”医疗卫生工作的独特性,医疗职业服务对象的特殊性,决定了医护人员保密的重要性。因此,作为一名医护人员应该讲究医德,心地纯正,为患者保守秘密。相反,随意泄露医密,往往会使患者受到他人恶意的歧视和嘲讽,给患者造成不必要的痛苦,并会引起医患关系紧张,增加医疗工作的难度。

(2)护理道德保密的内容:①保守患者的秘密。主要是患者不愿公开透露的信息,包括病因、一些特殊疾病如性病、妇科病、精神病等的诊断、进展及预后;患者不愿意别人接触的部分,尤其是有生理缺陷的患者;不愿意别人观察的行为;患者不愿意别人知道的决定,如人工流产等;患者不愿意别人干扰的生活习惯等。②对患者保守秘密。医护人员为保护患者,避免不良信息对患者的刺激,对某些严重的或目前还难以治疗的疾病向患者善意的保密,以减轻其思想负担。包括不良诊断、进展、预后以及在给患者治疗护理过程中出现的一些问题。心理学研究证明,临终患者在生命垂危的情况下仍然有继续存活的期望,总是拒绝“坏消息”,如果预后不良的患者或临终患者获知自己的真实情况,很可能影响治疗或加速死亡。因此,保护性医疗要求对某些预后不良的患者采取隐瞒甚至说“善意的谎言”的做法。③对某些知名人士的健康状况、治疗情况,涉及刑事侦查的特殊患者的病情,以及在对这些患者的治疗中无意间获得的涉及国家、社会秘密的信息,均要严格保密。

(3)保密在护理工作中的作用:在护理实践中,护理人员慎言守密,具有十分重要的作用。①有利于建立护患之间的信赖关系,避免护患矛盾和医疗纠纷;②有利于患者在接受治疗中保持良好的精神状态,早日恢复健康;③为他人和社会尽责,有利于国家安全、社会安定。

(张树峰)

思考题

1.一位患甲状腺功能亢进症的患者在某医院住院治疗,早晨护理人员发药时他去洗手间未回,护理人员将药放在其床头柜上便照看其他患者吃药。患者从洗手间回来后没有见到自己的药,当见到护理人员要走时忙说:“还没给我药呢!”护理人员有些不耐烦地说:“那不是么,给你放那了,你好好看看吧。”说完后转身离开病房。你认为护理人员的言行是否对患者造成伤害?护理工作中应如何避免伤害?

2.某晚,一位老年患者在妻子的陪同下到某医院急诊,患者到急诊室后,年迈的妻子忙着取药、交费,此时患者一直在呕吐。由于接呕吐物的塑料袋掉了,便呕吐到了被子里,但也没有护理人员上前照护。之后患者想喝水,护理人员说没有,让家属去外面餐厅买,家属发现餐厅已关门,护理人员说那就等早上8时餐厅开门后再买。患者及家属都非常伤心,深感人情冷漠。医院管理不到位,急诊室未提供饮用水是一个原因。你认为护理人员是否可以以自己的言行弥补医院管理的不足?护理人员应如何做?

3.对于一位四肢瘫痪,意识完全清楚的患者,当其拒绝口服降压药时,医护人员是否可以因为患者无法抗拒将药物改为注射方式给予?为什么?

4.随着科学技术的发展,各种先进的医疗仪器设备相继问世。企业热衷于设备的研发和生产,医院的领导倾向于将大量资金用于购买先进的设备,而患者在使用过程中将会负担大笔医疗费,你是否赞成这样的医疗卫生资源分配格局?为什么?