巨细胞病毒（CMV）是一类自然界普遍存在但又具有严格种属特异性的病毒，它在人群中的感染十分普遍，是一种常见的人类疱疹病毒，健康成年人既往曾感染率可达50%以上，但健康人感染时初期没有症状或仅有轻微不适。首次感染大多数早在童年期开始，可持续终身而没有任何并发症，机体通过有效的体液和细胞免疫反应达到满意的调节平衡。由于抗CMV抗体在感染短时间后可以检测到并持续终身，因此，以前的感染可以容易的通过血清学试验证实。移植患者是发生病毒感染的高危人群。CMV疾病即使在治愈后，也不一定能够将病毒完全清除，它们可能进入身体某些部位的细胞开始休眠或者在药物作用下被抑制。这些残余病毒可长期潜伏于体内，待人体免疫功能下降时重新引起感染和疾病。CMV是与肾移植术后肺部感染关系最密切的病毒，活动性感染发病率达50%～75%或以上，有10%～30%出现症状，已成为肾移植患者早期的主要感染并发症和死亡原因。
1．临床特点 肾移植术后，可能因为接受了CMV阳性的供体，或因应用免疫抑制药导致免疫状态低下而引起CMV再次激活而发病。CMV可引起一系列的直接和间接临床表现，CMV几乎能感染机体的各种器官如小肠、肺和脑等。CMV感染是一种病毒性血管炎，其发病机制的一个重要方面就是感染血管内皮和平滑肌细胞。典型的CMV感染多在肾移植后1～6个月。临床表现多种多样，可从无症状到病情严重，甚至可能导致死亡。肾移植患者CMV感染常出现不明原因发热、白细胞减少和血小板减少、单核细胞增多症、肺炎、肝炎、胃肠道感染、内皮炎症、视网膜炎等。
（1）直接影响
①间质性肺炎：原发性CMV病发生间质性肺炎比继发性高2倍，多发生于术后1～4个月，起病急，数小时至48h可呈病危状态，表现为疲乏、弛张高热、无痰性干咳、关节痛、呼吸困难、发绀、血白细胞和血小板减少、动脉血氧分压降低。胸部X线片早期可无阳性体征，后出现间质性肺炎，呈双下肺间质弥漫性浸润，纹理增多、边缘模糊、片状阴影，可涉及全肺，结节状浸润和空洞形成较少见。间质性肺炎可进一步发展至急性呼吸窘迫综合征，重症者占2%，需气管内插管，呼吸机辅助维持呼吸功能，死亡率高达90%，患者直至死亡前仍神志清楚。由于肾功能正常，尸体解剖常无排斥现象。
②肝炎：血转氨酶比原值升高2倍以上，少数出现黄疸，肉芽肿样肝炎者血碱性磷酸酶升高。
③胃肠道表现：病变可出现在胃肠道的任何位置，表现恶心、吞咽困难、排空障碍，呈食管炎或十二指肠炎症状。胃肠道黏膜呈浅表性溃疡，常见于盲肠区溃疡，腹泻、腹痛、血便，穿孔少见，此外还可发现胰腺炎、硬化性胆管炎、小肠积气等。
④CMV血症伴肾小球病：血中抗CMV抗体升高，血肌酐升高，肾衰竭，其根据是出现以抗体为媒介的肾小球毛细血管损伤，组织学似急性血管性排斥，称为肾小球病。
⑤眼底CMV性脉络膜炎。
⑥由于使用免疫抑制药，机体免疫反应功能受损，白介素-1分泌减少，CD4/CD8比率倒置，常同时伴随机会感染。
⑦器官移植中CMV感染：增加细胞表面抗原的表达，MHC-Ⅱ类抗原呈递至CD8 T细胞上，MHC-Ⅰ、Ⅱ类抗原表达于肾细胞上，后者可诱发急性排斥，临床症状出现前2～3d，血中TNF-α和细胞间黏附分子-1增高，黏附分子-1通常在血管内皮细胞上和肾小管上皮细胞上表达，说明CMV感染升高细胞素，可促发急性排斥。
⑧其他：CMV病为全身性疾病，还可表现为子宫内膜炎、脑炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、皮肤血管炎、脉络膜视网膜炎。
（2）间接影响：CMV感染除对上述器官造成直接影响外，还可造成间接影响。
①重复感染：进一步降低患者的免疫力，使病情更复杂，治疗困难，增加了患者的死亡风险。
②急性排斥：可导致移植失败。
③慢性移植物损伤：对移植物造成直接慢性损伤，并继发免疫反应，导致慢性排斥反应。
④移植后糖尿病：使移植后糖尿病发生率增加4倍，显著影响患者生活质量。
⑤心血管疾病：直接损伤心血管系统，或通过影响免疫系统损害心血管结构和功能。
⑥移植后淋巴细胞增生病：使移植后淋巴细胞增生病增加4～6倍，且CMV疾病越严重，发生的可能性越大。
⑦患者和移植器官的存活：可导致患者和移植器官的生存时间明显缩短，增加死亡的发生风险。
2．诊断方法
（1）血清学检测CMV抗体：血清CMV抗体阳性对CMV流行病学调查有重要意义。酶联免疫吸附法测定IgM和IgG抗体滴度，检测标本为血浆或体液。IgM滴度迅速增加后IgG滴度才增加表示CMV为原发感染，若IgM和IgG平行增高表示为继发感染，IgM阳性或IgG滴度比原值增加4倍以上表示CMV活动感染。IgM抗体2～4周后才下降和消失，IgG常保留数月后才下降。感染后2～4周才出现抗体，故此法对早期诊断不合适。单次检出IgG抗体说明过去曾感染过CMV。机体免疫力极度低下，抗体可测不到。
（2）CMV-pp65病毒抗原测定：本法抗原测定用单克隆抗体针对病毒蛋白，运用免疫组化染色的方法，对感染细胞核进行染色，可以直接反映外周血中有无活动性CMV感染，是一种快速、敏捷的诊断方法，对CMV病的发生与转归和病毒负荷有一定的相关性。CMV-pp65抗原阳性细胞数与CMV感染活动性相一致，但需要采血后4h内检测，且检测过程比较复杂。
（3）PCR检查CMV病毒DNA：检测CMV的基因或基因固件，容易操作且敏感性高。在CMV肺部感染前检测血中或支气管肺泡灌洗液中的CMV-DNA，并加以定量，可以反映出CMV感染的严重程度。缺点是特异性较低，因为出现少量阳性结果，且病毒潜伏感染也可出现阳性结果。但PCR阴性结果有重要意义，可基本排除CMV感染。
（4）CMV细胞培养：标本可用血、白细胞或尿液。取人胚胎肺成纤维细胞为培养基质，3d可初步观察到结果，需10d观察到细胞病理进展。该方法是CMV诊断的金标准，但因时间太长，无实用价值。
（5）pp67检测：此法可以看作是一项特异和直接的病毒复制的指标，当检出IE-mRNA则反映属早期播散感染阶段，以此为抗病毒治疗和停药指标则更合适。
3．感染类型
（1）肾移植受者CMV感染根据感染来源大致分为3种类型，即原发性、继发性和双重感染。
①原发性感染即肾移植受者血清学CMV阴性者，接受CMV血清学阳性的供者器官移植后，发生CMV感染；或输入CMV血清学阳性新鲜血感染。
②继发性CMV感染即术前受者体内存在潜伏的CMV，术后由于强免疫抑制药的作用引发CMV活化而引起；或外源性CMV侵入人体致病。
③双重感染即受者体内的潜伏感染再次活化，加上来自供者的病毒引起的再感染。
CMV在适合的条件下，在感染细胞内复制，最后使感染细胞溶解破坏，释放出具有传染的完整的病毒颗粒，再感染其他细胞，如此周而复始，继而全身扩散。
（2）根据有无临床症状分为症状性感染或CMV疾病、无症状性感染或病毒血症。
①症状性感染或CMV疾病：指出现CMV感染相关的临床症状和体征。若损害2个或2个以上的器官或系统称全身性感染，若损害集中于某一器官或系统则相应称为CMV器官炎，如CMV肺炎、CMV肝病。
②无症状性感染或病毒血症：指体内病毒复制的2种情况，一种为有病毒复制，可引起靶器官或组织损害，若有靶器官损害引起的体征或功能改变，称为亚临床感染；另一种为病毒处于潜伏状态或呈不全感染，未引起靶器官损害，无相应体征和功能改变。
4．治疗措施 对有症状的CMV疾病，不管是单核细胞增多样综合征，还是深部组织病变都应积极治疗，具体措施如下。
（1）对于CMV感染的患者，强调早期足量的抗病毒治疗。更昔洛韦治疗量一般为250mg，每日2次，疗程一般为2周，然后改为维持量每天250mg，直至CMV检测阴性后1周，必要时可再用1个疗程。或按体重计算，5mg/kg，每日2次，连续应用2～3周后改为3mg/ kg，每日1次。总疗程约3周，以求标本兼治。移植肾功能不全时应适当减量。因口服更昔洛韦生物利用度低，一般不用口服制剂，但缬更昔洛韦生物利用度高，可达到静脉用药的效果，一般应用450～900mg，每日2次，口服21d，维持治疗每日1次，每次450～900mg，口服2～3个月。目前常用的方法是先用更昔洛韦静脉滴注作为起始治疗，一旦临床病情稳定后可改为缬更昔洛韦。非深部组织病变或者一发病就口服药物，而深部组织病变或复发性病变时采用静脉注射给药。
出现更昔洛韦抗药时，可选用膦甲酸钠进行治疗，可用40～50mg/kg，每12小时1次，静脉滴注时间不少于2h，疗程3～4周。如检测阳性应继续治疗至检测转阴。为减低膦甲酸钠的肾毒性，使用前及使用时应水化，还可以适当应用利尿药。本药可通过血脑屏障，CMV脑膜炎者为首选药物。
（2） 免疫治疗：可以应用CMV免疫球蛋白，剂量为5g，静脉滴注每日1次。与更昔洛韦或膦甲酸钠联合应用效果显著，可明显降低CMV肺部感染死亡率。
（3） 其他治疗：包括免疫抑制药的调整、纠正低蛋白血症及应用广谱抗生素，增强患者免疫功能等措施。
5．预防措施
（1）早期诊断后预防治疗是关键：血清学测定IgM和IgG，PCR-DNA检测以及分离CMV病毒等方法的敏感性和检测时间无法达到临床的要求，而检测血CMV抗原是目前唯一能早期提示CMV病毒存在活动性复制的指标，特异敏感度＞90%。
（2）肾移植术前必须做组织配型：HLA-DR不匹配CMV病发生率8.8%，匹配者仅2.4%，围术期尽量避免使用ALG、ATG或OKT3作为诱导治疗。
（3）严重CMV病病死率很高，因此应预防为主：对于再次移植、曾经用过大剂量免疫抑制药抗排斥治疗、曾经用过抗淋巴细胞抗体制剂、接受CMV阳性供肾的患者、血清CMV-PP65抗原检测阳性的患者、血清CMV-IgM或CMV-IgG滴度增加4倍的肾移植高危患者，常规给予更昔洛韦预防，可显著降低CMV感染发生率。具体预防措施为，更昔洛韦从术后第2～3周开始应用，每日250mg静脉滴注，连用2周，继而口服更昔洛韦每次1g，每日2～3次，2～3个月。或给予每次5mg/kg，每日2次，静脉滴注，每次滴注时间应在2h以上，使用1～2周。如肾功能未完全恢复时，应减少剂量。或缬更昔洛韦从术后第10天开始，每日450～900mg，口服3个月。也可预防性使用CMV免疫球蛋白，剂量为5g，每日1次。预防性治疗的优点是简单、有效，确实可降低CMV病毒感染的发生。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
