白内障手术后多久视力达到最佳

患者,女性,60岁。双眼视力渐进性减退2年,初期夜间视物困难。近3个月右眼视力明显减退,仅能见眼前指数,左眼戴近视镜,视力提高,病程中无眼红、眼痛、恶心、呕吐等症状,无手足搐搦等现象。

既往健康,无糖尿病,高血压病等病史。无白内障病史。无家族史。

眼部检查:右眼视力,指数/30cm;左眼视力,0.1×(-2.50DS)=0.2。眼压正常,双眼球结膜无充血,角膜透明,前房略浅,虹膜纹理清,无震颤,双眼瞳孔等大同圆,直径4mm,直接对光反应、间接对光反应灵敏,右眼晶状体不均匀灰白色混浊,前囊下皮质少许透明,玻璃体及视网膜查不清,左眼晶状体周边皮质呈楔形混浊,少部分皮质透明,隐约可见视盘及视网膜血管,余查不清。

辅助检查:眼底照相未见异常,眼部B超检查未见异常。

病例讨论

1.考虑患者为哪类疾病?依据是什么?

患者,女性,60岁。视力渐进性减退,无眼红、眼痛等病史;眼部检查示双眼晶状体不均匀混浊,右眼重,左眼轻,应考虑为白内障。因为是60岁老年人,无并发因素,可以诊断为年龄相关性白内障。

2.年龄相关性白内障应与哪些白内障相鉴别?

年龄相关性白内障应注意与并发性白内障及代谢性白内障鉴别。

(1)并发性白内障:由眼内炎症或眼变性疾病所造成的晶状体部分或全部混浊,称为并发性白内障。此类白内障从临床形态上常先在晶状体后极部出现黄色反射,广泛的空泡和裂隙,呈多孔状疏松改变。而高度近视多发生核性白内障。眼底病变多从晶状体后极开始混浊。

(2)代谢性白内障:最为常见的为糖尿病性白内障。由于血糖的升高,过多的葡萄糖及其中间代谢产物在晶状体内聚集而产生的渗透及毒性,导致晶状体纤维吸收水分肿胀而混浊。

糖尿病性白内障分为两种类型。①真性糖尿病性白内障:多为胰岛素依赖型糖尿病,常发生在40岁以下,双眼发病,发展迅速,严重者几个小时或几天内晶状体完全混浊,晶状体前囊下可出现多数细点状、雷电状混浊,后囊下可出现白色圆形固体样混浊。②合并年龄相关性白内障:此型多见,只是比年龄相关性白内障发病更早,发展更快。

3.白内障怎样治疗?

(1)药物治疗:由于目前对白内障的病因及形成机制还不十分清楚,故还没有确切的对白内障有效的药物,常用的有以下几种。

①辅助营养类药物:无机盐配方包括钙、锂、镁、钾、锶、硒等的碘化物,多种维生素,特别是维生素C、维生素E、游离氨基酸等。

②与醌型学说有关的药物:有研究发现,年龄相关性白内障晶状体内的色氨酸、酪氨酸等代谢异常,在尿中可分离出其代谢异常产物——醌亚氨酸(醌体,醌型物质)。它可能与晶状体可溶性蛋白的活性基团——巯基发生氧化变性,导致白内障。此类药物有法可林、卡巴灵等,可阻止醌型物质的氧化作用。

③抗氧化损伤药物:晶状体代谢过程中可产生活性氧,使晶状体产生氧化损伤。此类药物有谷胱甘肽、奥古蛋白、超氧化物歧化酶。

④中药:常用的白斛夜光丸、障眼明等。

(2)手术治疗:是治疗各种白内障的主要手段。

①术前准备及检查如下。

术前体格检查:应详细地询问全身病史,并做系统的全身体格检查。特别是严重的心脏病、高血压、糖尿病、某些感染性疾病者应在手术治疗前加以治疗。

眼部检查:包括视力检查,特别是光感及光定位、红绿色觉的检查。有条件的应做视觉电生理、激光干涉仪检查、内视性图像检查等,大致判断视力恢复情况。裂隙灯显微镜的眼前、后节的检查,应常规散瞳检查眼底情况,以排除眼部禁忌证。

特殊检查:包括眼压、角膜曲率及眼轴长度测量,计算人工晶状体度数。角膜内皮细胞的检查,眼B超检查。

在计算人工晶状体度数时应注意选择的人工晶状体常数,以免出现误差。

术前常规冲洗结膜囊及泪道、散瞳。

②手术方法:麻醉方法及选择如下。

全身麻醉:小儿及部分成年人不能配合手术者可采用全身麻醉。

局部麻醉:大部分医师仍采用眼轮匝肌、球结膜及直肌的浸润麻醉及球后睫状神经节阻滞麻醉。也有采用球周麻醉减少球后麻醉的并发症的发生。

表面麻醉:熟练的手术医师可采用此方法,缺点是有些患者耐受性差,配合不好,影响术者操作。

术式的选择:1 000多年前,我国就已有针拨术治疗白内障的记载。近几十年内显微手术和人工晶状体置入技术的应用,使白内障手术技术及效果有了迅速的发展和提高,是现代眼科学中发展最快、最新的领域。

白内障吸除术:部分先天性白内障、成年人皮质性白内障、外伤无硬核性白内障等可采用此方法。

白内障囊内摘除术(intracapsular cataract extraction, ICCE):是将混浊的晶状体囊及白内障一起摘除的方法。这种手术曾是20世纪70年代以前最常用的术式。手术方法简单,手术设备及技巧要求不高,可在肉眼下完成。随着现代白内障囊外摘除术的开展,此种手术方法已逐渐被淘汰。

白内障囊外摘除术(extracapsular cataract extraction, ECCE):摘除混浊的晶状体核及皮质而保留后囊的一种手术方法,是我国目前广泛应用的方法。手术需在显微镜下进行,对术者手术技巧要求较高,由于完整地保留了晶状体的后囊,减少了手术的并发症,为置入人工晶状体创造了条件。近年来,开展的小切口、自闭式切口等改良手术,使手术有了新的进步。

超声乳化白内障吸除术:应用超声能量将混浊的晶状体核及皮质粉碎乳化后吸除,而保留后囊。目前在我国中等以上城市已普及此手术方法。超声乳化白内障吸除技术的开展使手术切口缩小到3mm,最近可以缩小到1.8mm,手术时间短,术后视力恢复快。散光小,并可以在表面麻醉下完成。

人工晶状体置入术:现代白内障囊外摘除、超声乳化白内障摘除技术,为置入人工晶状体提供了良好的条件。人工晶状体的置入分为Ⅰ期(白内障摘除后立即置入)或Ⅱ期置入,来矫正无晶状体眼或屈光不正。目前大多采用Ⅰ期置入。人工晶状体按置入的位置分为前房型和后房型两种;按置入材料可分为硬性和软性(即折叠)两种。近年的人工晶状体的材料、工艺、功能方面有了迅速的发展,手术医师可根据患者的需求及经济状况来选择不同的人工晶状体。

相关知识

1.什么是白内障?

简单地说,任何原因导致的晶状体混浊都称为白内障。包括衰老、物理损伤、化学损伤、手术、炎症、药物、全身代谢性疾病、晶状体或眼球的先天发育异常等,都可以引起晶状体的混浊而患白内障。从防盲的角度说,晶状体混浊且视力低于0.5者称为临床意义的白内障。

2.白内障的病因是什么?怎样分类?

白内障的分类方法很多,常用的分类有以下几种。

(1)根据病因分类:①先天性白内障,即出生后即发生的白内障。②年龄相关性(老年性)白内障,常见。③并发性白内障,如角膜溃疡、葡萄膜炎继发晶状体混浊。④代谢性白内障,如糖尿病性白内障、半乳糖性白内障、低血钙性白内障。⑤药物及中毒性白内障,长期应用糖皮质激素、氯丙嗪、金属(铜、铁等)中毒引起的白内障。⑥外伤性白内障,如眼挫伤,眼穿孔伤,辐射性损伤,电光性损伤。⑦后发性白内障,白内障术后,残留的皮质或晶状体上皮细胞增生,形成混浊。

(2)根据发病年龄分为:①先天性白内障。②后天获得性白内障。

(3)根据晶状体混浊形态分为:点状白内障、花冠状白内障、绕核性白内障等。

常用的分类方法还是根据病因分类。

3.白内障的发病机制是什么?

白内障发病的机制到目前还不十分清楚。有学者认为,晶状体房水代谢产生的自由基可引起晶状体混浊,其次是晶状体蛋白成分的改变以及晶状体上皮凋亡都可以导致晶状体皮质和核混浊。

4.白内障有哪些临床表现?

(1)症状

①视力减退:这是白内障最主要的症状,根据晶状体混浊程度及部位的不同,对视力的影响也不同,晶状体仅周边混浊,可不影响视力或出现夜盲,如混浊在晶状体中央区,则对视力影响严重,出现昼盲;晶状体全部混浊时,视力可减退至仅有光感,但年龄相关性白内障一般都有一个渐进性视力减退的过程。

②对比敏感度下降。

③近视:由于晶状体混浊导致屈光指数增加,导致近视。

④复视:由于晶状体混浊不均匀,可出现单眼复视、多视现象。

⑤色觉改变。

⑥视野缺损:根据晶状体混浊的部位不同可出现不同程度的视野缺损。

(2)体征:肉眼或聚光灯、裂隙灯显微镜下都可以观察到晶状体的混浊。散瞳后可以观察得更为完全。

在检查晶状体混浊的同时要对晶状体的硬度进行准确评价,有利于选择适当的手术方式行白内障摘除。

临床上根据晶状体核的颜色进行分级,最常用的为Emery核硬度分级标准。该标准将核硬度分5度。

Ⅰ度:透明,无核,软性。

Ⅱ度:核呈黄白色或黄色,软性。

Ⅲ度:核呈深黄色,中等硬度核。

Ⅳ度:核呈棕褐色或琥珀色,硬核。

Ⅴ度:核呈棕褐色或黑色,极硬核。

一般情况下,Ⅰ～Ⅲ度核,可以采用超声乳化白内障吸除术,Ⅳ～Ⅴ度核选择其他手术方法。

5.什么是年龄相关性白内障?

年龄相关性白内障传统称为“老年性白内障”,近年来由于人类寿命的延长,部分患者在中年出现白内障,因而改称“年龄相关性白内障”。是最常见的白内障类型,多见于50岁以上的中老年人,是发生在晶状体老化后的退行性改变。

6.年龄相关性白内障怎么分型?有什么临床表现?

根据晶状体混浊的部位不同,年龄相关性白内障分为3种类型:皮质性白内障、核性白内障及后囊膜下白内障。

(1)皮质性白内障:最常见。典型的皮质性白内障分为4期。

初发期:晶状体出现空泡、水裂,晶状体周边皮质出现楔形混浊,尖端指向中央,此期视力一般不受影响,偶有夜间视觉障碍。

膨胀期:也称未熟期。晶状体的混浊进一步加剧,由于皮质吸收水分膨胀,晶状体体积增大,将虹膜向前推移,前房变浅,易诱发急性闭角型青光眼急性发作。裂隙灯显微镜检查可见晶状体皮质明显混浊,少部分皮质透明,用斜照法检查可见虹膜投影。视力明显减退。

成熟期:此期晶状体体积恢复原来大小,前房深度正常,晶状体完全混浊,视力减退至眼前手动或光感。

过熟期:如果成熟期没有及时手术,经过长时间的发展,晶状体内水分继续丢失,体积将缩小,囊皱缩,表面有钙化点或胆固醇结晶,前房加深,虹膜由于失去晶状体的支撑出现震颤。晶状体纤维分解液化,呈乳白色,棕黄色的核因重力而下沉,视力可突然提高,称为Morgagnian白内障。

过熟期白内障如不能及时手术可出现严重的并发症:①过敏性葡萄膜炎。过熟期白内障囊膜变性,通透性增加或出现细小的破裂,液化的皮质漏出晶状体囊外,可诱发自身免疫反应导致过敏性葡萄膜炎的发生。②晶状体溶解性青光眼。房水中的晶状体皮质沉积于前房角,吞噬皮质的巨噬细胞阻塞小梁网,引起眼压增高。

上述两种并发症较为严重,应及早手术治疗。

(2)核性白内障:比较少见,由于晶状体核混浊,对视力影响早且严重。

(3)后囊膜下白内障:晶状体后囊膜下浅层皮质出现黄色小点、空泡和结晶状颗粒,外观似锅巴状,早期视力明显减退。

7.白内障手术有哪些并发症?

白内障手术有多种并发症,严重的可损害患者的视力,甚至需眼球摘除。眼科医师应时刻注意避免或减少并发症的发生。

(1)术中并发症

①眼内组织损伤:内皮的机械损伤可引起大疱性角膜病变,虹膜组织的损伤可引起前房积血、瞳孔不圆等。

②眼内出血:虹膜损伤、虹膜根部离断等可以引起眼内出血,严重的可引起暴发性出血,迅猛的出血可使眼内容物脱出,甚至失明。

③后囊破裂:由于后囊较薄,术中操作不慎可使其破裂,导致玻璃体脱出,晶状体核或皮质坠入玻璃体腔。置入人工晶状体困难,甚至不能置入。

(2)术后并发症

①眼内压升高:可能由于残留皮质或黏弹物质残留,阻塞前房角所致。一般时间较短,经降眼压治疗,1～2d可恢复正常。

②眼内炎:是严重的术后并发症。常由于术前眼部消毒不彻底,手术器械及眼内灌注液的污染所致。临床表现为眼痛、视力减退、球结膜水肿、混合充血,前房积脓和玻璃体混浊,如不及时处理,常使视力丧失。

③后囊混浊:是白内障术后常见并发症之一,可在手术数日后发生。

④黄斑囊样水肿:白内障术后部分患者发生,其发生机制不十分清楚。有报道置入人工晶状体后可减少其发生。

(3)人工晶状体置入术后并发症

①人工晶状体位置异常:包括偏位、脱出、瞳孔夹持等。

②瞳孔区纤维蛋白渗出:术后的葡萄膜炎症导致纤维蛋白渗出,在人工晶状体表面形成渗出膜,影响视力,如发生瞳孔阻滞,则引起继发性青光眼。

③角膜内皮失代偿:术者超声乳化白内障吸除术技术掌握得不好,吸除能量过大,前房型人工晶状体对角膜内皮造成损伤可发生此并发症。

总之,白内障手术术中及术后可出现多种并发症,在术前准备、术中操作及术后处理中如能规范操作,做好预防,可减少并发症的发生。

主要收获

现在你已经了解与掌握了以下问题

●了解了白内障的概念、病因及分类

●了解了年龄相关性白内障的概念、分期及各期的临床表现

●了解了年龄相关性白内障的鉴别诊断要点

●了解了年龄相关性白内障的治疗方法

●了解了年龄相关性白内障的手术时机的选择、手术前准备、术式的选择和手术的并发症及后遗症

(吉林大学中日联谊医院　谷树严)