辅助检查方法及评价

（一）非创伤性辅助检查

1．心电图和动态心电图

（1）Ⅰ级：①临床症状高度怀疑冠状动脉痉挛患者，在心绞痛发作时以及速效性硝酸酯类药物给药后或症状稳定后即刻均需记录心电图。②临床症状高度怀疑冠状动脉痉挛患者，伴有不明原因的晕厥及心悸的症状，应记录24～48h的动态心电图（多通道记录也可以）。

（2）Ⅱa级：难以记录发作时心电图的情况下，记录24～48h动态心电图。

（3）Ⅱb级：①从年龄、自觉症状、背景等方面考虑冠状动脉痉挛性心绞痛可能性较低的患者；②仅在发作频繁的时间段记录12导联（无法行过度换气试验、运动负荷试验的情况下）以捕捉发作时心电图。

（4）Ⅲ级：无。

2．＊阳性判定标准　发作时12导联心电图的阳性判定标准，相邻2个以上导联记录到ST抬高或压低大于或等于0．1mV以上或新出现的U波倒置。

3．运动负荷试验

（1）Ⅰ级：无。

（2）Ⅱa级：无。

（3）Ⅱb级：针对临床情况稳定的疑似冠状动脉痉挛性心绞痛病例的运动负荷试验。

（4）Ⅲ级：针对临床情况不稳定的、无法否定急性冠状动脉综合征病例的运动负荷试验。

在冠状动脉痉挛性心绞痛的运动负荷试验中，与以器质性狭窄为病理基础的劳力性心绞痛不同的是，在一天之中的不同时间段进行试验，其结果的重复性较差。如果出现ST抬高的阳性改变，常常是在运动负荷结束后恢复期而不是运动当时，这是冠状动脉痉挛性心绞痛的特征性现象。

在清晨的运动负荷试验中，至少可见以下项目中的一项以上，与白天的运动负荷试验相比，观察到以下的心电图变化及运动耐受能力的日间变动的情况下，可提示冠状动脉痉挛性心绞痛。

①在运动负荷试验中或试验后，至少在2个关联的导联中出现0．1mV以上的ST上升。

②在运动负荷试验中或试验后，至少在2个关联的导联中出现0．1mV以上的ST下降。

③在运动负荷试验中或试验后，新出现安静时不可见的U波倒置。

4．过度换气试验

（1）Ⅰ级：无。

（2）Ⅱa级：对于怀疑冠状动脉痉挛性心绞痛但发作频率并不高的患者进行过度换气试验。

（3）Ⅱb级：对于怀疑冠状动脉痉挛性心绞痛但发作频率较高的患者进行过度换气试验。

（4）Ⅲ级：对于疑似急性冠状动脉综合征的病例进行过度换气试验。

过度换气试验的心电图阳性判定标准：出现至少1项以下的情况时，判定为阳性。①在过度换气试验中或试验后，至少在相邻2个以上导联中出现0．1mV以上的ST上升。②在过度换气试验中或试验后，至少在相邻2个以上导联中出现0．1mV以上的ST下降。③在过度换气试验中或试验后，新出现在安静时不可见的U波倒置。

5．核素心肌灌注显像

（1）Ⅰ级：无。

（2）Ⅱa级：无

（3）Ⅱb级：①123I MIBG核素灌注心肌显像。②与过度换气试验或运动负荷试验组合在一起的201　Tl核素灌注心肌显像。③123I BMIPP核素灌注心肌显像。

（4）Ⅲ级：针对疑似急性冠状动脉综合征的病例的负荷核素灌注心肌显像。

6．其他

（1）Ⅰ级：无。

（2）Ⅱa级：无。

（3）Ⅱb级：临床稳定的可疑冠状动脉痉挛性心绞痛的患者进行冷升压试验及精神应激试验。

（4）Ⅲ级：疑似急性冠状动脉综合征的患者实施冷升压试验及精神应激试验。

①冷升压试验（cold pressor test）：冷升压试验要求在清晨安静时将右手直至手腕浸于冰水中2min，通过此种刺激，使肾上腺素及去甲肾上腺素释放，从而使心率及血压上升，心肌需氧量增加。在健康人的内皮细胞中，持续刺激α受体可导致释放NO，使冠状动脉扩张，增加了冠状动脉的血流量。如果在冷升压试验中难以引起冠状动脉扩张则提示存在内皮功能异常。

目前研究显示，过度换气试验诱发冠状动脉痉挛性心绞痛的敏感性为54%～100%，而冷升压试验的敏感性为9%～33%。如果将过度换气试验和冷升压试验进行组合，通过心电图所得到的诊断敏感性为82%，通过心脏超声所得到的诊断敏感性上升至90%。

作为冠状动脉痉挛性心绞痛的诱发试验，冷升压试验易于操作，但诱发率低，如果与过度换气诱发试验组合在一起，提高了有效性。

②精神应激试验（mental stress test）：精神应激所导致的冠状动脉痉挛，其原因可能是由于内皮功能异常和α－肾上腺能受体介导的血管收缩反应。精神应激试验的方法并非千篇一律，但一般来说多在清晨安静时在受试者不知情的情况下进行。例如，在5min内将6行数字默记，再倒过来数一遍；在5min内连续从1000反复减去17等。

（二）侵入性评价（心脏导管检查）

冠状动脉痉挛药物诱发试验通过冠状动脉内给予乙酰胆碱或麦角新碱来进行，为了提高试验的诊断准确率，钙拮抗药、硝酸酯类药物应停用2d以上。另外，在侵入性检查实施前要获得充分的知情同意。

1．乙酰胆碱激发试验

（1）Ⅰ级：症状疑似冠状动脉痉挛性心绞痛，但非创伤性评价方法无法诊断者，在进行冠状动脉造影检查同时进行乙酰胆碱激发试验。

（2）Ⅱa级：经非创伤性评价方法诊断为冠状动脉痉挛的患者，药物治疗无效或效果不理想，在进行冠状动脉造影同时进行乙酰胆碱激发试验。

（3）Ⅱb级：经非创伤性评价方法诊断为冠状动脉痉挛的患者，药物治疗有效，在进行冠状动脉造影同时进行乙酰胆碱激发试验。

（4）Ⅲ级：①无冠状动脉痉挛性心绞痛症状的患者在冠状动脉造影检查时进行乙酰胆碱激发试验。②预期可能发生致死性严重并发症的患者（左冠状动脉主干部位病变、多支冠状动脉病变、严重心功能不全等），进行冠状动脉造影检查时行乙酰胆碱激发试验。③急性冠状动脉综合征患者的紧急冠状动脉造影检查时行乙酰胆碱激发试验。

乙酰胆碱可疑刺激内皮细胞释放NO从而使血管扩张，但同时也具有强烈的血管平滑肌收缩作用。冠状动脉内注射乙酰胆碱后是发生冠状动脉收缩还是扩张主要取决于冠状动脉内皮细胞功能，内皮细胞功能正常者血管舒张，内皮细胞功能紊乱者则血管痉挛。

应用乙酰胆碱及麦角新碱进行的冠状动脉痉挛激发试验中，冠状动脉痉挛定义为：伴有心肌缺血的证据（心绞痛以及缺血性ST变化）的冠状动脉的一过性的完全或次全闭塞（＞90%狭窄）。

［乙酰胆碱激发试验标准方法］

①向右心室内插入临时起搏电极：因为当注射乙酰胆碱，特别是通过右冠状动脉内注射时，可能会出现一过性的严重心动过缓，因此应备用起搏（40～50／min）。

②左、右冠状动脉的对照造影：在能充分暴露各冠状动脉分支的投照角度上进行冠状动脉造影，乙酰胆碱注入后也在相同投照角度进行造影。

③左冠状动脉内乙酰胆碱注入：分别用乙酰胆碱20、50、100μg（在37℃的生理盐水中溶解成5ml溶液）在20s内注入左冠状动脉内。在每个剂量注入1min后进行冠状动脉造影，若有出现心电图的缺血性改变或胸痛发作，在该时间点进行造影。各个剂量的乙酰胆碱按照5min的间隔给药。

④右冠状动脉内乙酰胆碱注入：在20s内分别注入20、50μg乙酰胆碱至右冠状动脉内，造影的时机与左冠状动脉相同。

⑤硝酸酯类药物给药后的左右冠状动脉造影：于冠状动脉内给予硝酸酯类药物，在冠状动脉处于最大扩张状态时进行造影。

乙酰胆碱的给药量应因人而异。频繁发作的患者，给予少量（20μg）乙酰胆碱就可以诱发冠状动脉痉挛。自然发作时可见血"降低及严重心律失常的患者，或预期可能发生大面积缺血的患者，推荐从更少剂量（10μg）开始给药。

由于乙酰胆碱的半衰期极短，因此与麦角新碱诱发的痉挛不同，大约2／3诱发出冠状动脉痉挛的患者可以自行缓解，多数没有必要给予硝酸酯类药物。

2．麦角新碱激发试验

（1）Ⅰ级：症状疑似冠状动脉痉挛性心绞痛，但非创伤性评价方法无法明确诊断的患者，在冠状动脉造影检查时行麦角新碱激发试验。

（2）Ⅱa级：经非创伤性评价方法诊断为冠状动脉痉挛的患者，药物治疗无效或效果不理想，进行冠状动脉造影检查时行麦角新碱激发试验。

（3）Ⅱb级：经非创伤性或创伤性评价方法诊断为冠状动脉痉挛，药物治疗效果判定为有效的患者，在进行冠状动脉造影检查时行麦角新碱激发试验。

（4）Ⅲ级：①无冠状动脉痉挛性心绞痛症状的患者在冠状动脉造影检查时进行麦角新碱激发试验。②预期可能发生致死性严重并发症的患者（左冠状动脉主干部位病变、多支冠状动脉病变、严重心功能不全等），进行冠状动脉造影检查时行麦角新碱激发试验。③急性冠状动脉综合征患者的紧急冠状动脉造影检查时行麦角新碱激发试验。

麦角新碱刺激5－羟色胺受体和α受体，具有强力的血管平滑肌收缩作用，因此可用于冠状动脉痉挛的激发试验。在本指南中，与经静脉给药相比，从安全性方面考虑，也推荐冠状动脉内给药来完成麦角新碱激发试验。

麦角新碱激发试验时的冠状动脉痉挛，与乙酰胆碱激发试验一样，定义为：伴有心肌缺血的依据（心绞痛以及缺血性ST变化）的冠状动脉一过性完全或次全闭塞（＞90%狭窄）。

［麦角新碱激发试验标准方法］——冠状动脉内注射法

①左右冠状动脉的对照造影：以能充分暴露显示各冠状动脉的分支的投照角度进行冠状动脉造影，麦角新碱注入后也在同一个投照角度进行造影。

②左冠状动脉内麦角新碱注入：溶于生理盐水中的麦角新碱20～60μg在数分钟内（2～5min）注入左冠状动脉内。注入结束1～2min后进行冠状动脉造影。出现心电图的缺血性变化及胸部症状时，在该时间点上进行造影。若为阴性，5min后对右冠状动脉继续行激发试验。

③右冠状动脉内麦角新碱注入：溶于生理盐水的麦角新碱20～60μg在数分钟内（2～5min）注入右冠状动脉内。造影的时机与左冠状动脉相同。

④硝酸酯类药物给药后的左右冠状动脉造影：将足够量的硝酸酯类药物向冠状动脉内给药，在冠状动脉最大扩张的状态下进行造影。

从左右任何一个冠状动脉开始进行负荷试验均可。使用麦角新碱激发试验诱发的冠状动脉痉挛与乙酰胆碱相比，自然缓解的可能性低，必须给予硝酸酯类药物才能解除冠状动脉痉挛。使用硝酸酯类药物解除一侧的痉挛后，进行对侧的激发试验仍可诱发冠状动脉痉挛。

3．冠状动脉血流储备测定

（1）Ⅰ级：无。

（2）Ⅱa级：无。

（3）Ⅱb级：疑似冠状动脉痉挛性心绞痛患者在进行冠状动脉痉挛药物诱发试验时作为辅助诊断手段。

（4）Ⅲ级：对于患有重度器质性狭窄的病例，作为冠状动脉痉挛药物诱发试验时的辅助诊断手段。

使用多普勒导丝测定冠状动脉血流储备，多用于器质性冠状动脉狭窄患者的缺血判定及介入效果的评价。有些患者在药物激发试验时诱发了胸痛伴或不伴有缺血性心电图变化，但冠状动脉造影并未显示明确的冠状动脉痉挛，此类患者如果同时测定冠状动脉血流储备的话，会发现在冠状动脉痉挛激发试验后，冠状动脉很快出现血流速度降低的现象。这是由于药物负荷所产生的冠状动脉微小血管的阻力增大，即提示存在冠状动脉微小血管痉挛。

4．冠状静脉窦乳酸值测定

（1）Ⅰ级：无。

（2）Ⅱa级：无。

（3）Ⅱb级：冠状动脉痉挛药物激发试验时进行冠状静脉窦血乳酸值测定。

（4）Ⅲ级：无。

在冠状静脉窦中留置导管，通过乙酰胆碱等诱发冠状动脉痉挛，在试验前后，进行冠状静脉采血以及在主动脉根部或冠状动脉进行采血，测定乳酸水平从而反映心肌的乳酸代谢，间接反映心肌缺血情况。

5．冠状动脉血管内镜　通过血管内镜能够详细观察到冠状动脉内腔的彩色图像，使得直观的病理诊断成为可能。特别是在血管内腔的观察方面非常卓越，在观察内膜损伤和血栓方面的优势更大。对于冠状动脉痉挛性心绞痛患者的冠状动脉血管内镜检查，主要不是为了诊断，更多是为了研究其病理基础和发病机制。

6．血管内超声（IVUS）　血管内超声在冠状动脉痉挛性心绞痛的诊断及治疗中的作用。

IVUS在冠状动脉痉挛性心绞痛的诊断中所起的作用，主要是通过形态学（部分功能的）特征来研究其病理基础及形成原因。