冠状动脉痉挛心电图分析与预后关系

心绞痛发作时ST段上抬是冠状动脉痉挛性心绞痛的特征性表现，ST段的上抬能否作为一个特殊的信号来反映患者的预后呢？吴帅对36例冠状动脉痉挛性心绞痛患者的动态心电图进行分析后提出，这种冠状动脉痉挛性心绞痛多见于中青年患者，一般是在休息或静卧时易发生，若处理不当可进一步发展为心肌梗死、心室颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞或心脏停搏，后果严重。其中在对这36例患者的心电监测中发现，86%（31例）的患者出现了ST段上抬，上抬幅度＞0．2mV的患者还占到总人数的一半，达18例。这些异常心电图持续时间普遍也较长，观察可见的时间＞1min的为25例。因此心电图ST段异常上抬和持续较长时间在对冠状动脉痉挛的判断上具有重要价值，其意义不容忽视。在赵荣、王艳玲等关于对冠状动脉痉挛性心绞痛ST段抬高与预后的研究中，重点观察了ST－T改变（即对缺血的观察）、形态、时间、预后发病的心电图特点。在所有64例观察对象中，从发作部位角度来说，发生在前壁的28例病患均有心律失常频发现象，16例是恶性的（占总病例的57．14%），而在观察期间猝死的患者有12例（占总病例的42．86%）；病变发生在下壁的稍好，无猝死现象，恶性心律失常也仅出现8例（28．57%），这显示了发作部位在心脏下壁者预后较前壁较好，但是前壁加下壁的患者在诸多相同指标的比较中却比单纯的前壁病变预后要好，其原因不明。在ST形态和心律失常的关联性调查中，赵荣、王艳玲等发现J波及巨R型的患者预后严重，28例观察对象中均为频发病例，出现猝死病例20例（占总病例的71．43%），恶性心律失常患者数也达到24例，提示了波形和冠状动脉痉挛性心绞痛预后之间密切的关系。在对ST段抬高的幅度监测中，他们发现当抬高幅度在0．4mm以下时，所有观察患者预后较好，未出现猝死病例，恶性心律失常病例也较少，仅有4例；但是当抬高幅度＞4mm时，患者预后不容乐观，十分凶险，32例观察对象中出现20例猝死病例，恶性心律失常者28例，与＜0．4mm幅度的数据相比有统计学差异。在对这些病变部位、病变所造成的心电图波形改变、ST段观察数据的统计学观察分析时，赵荣、王艳玲等还从内部联系对它们可能存在的机制做出了解释。他们分析前壁病变之所以预后较下壁更差是因为发生前壁病变时容易发生心律失常，发生恶性心律失常的概率也较大，而下壁风险主要来自房室传导阻滞。对于波形和ST段抬高幅度的分析，作者未做出解释，仅仅获得了与其他研究相类似的数据。

在另一份同样类型的研究中，研究者也观察到和赵荣、王艳玲类似的结果，得出冠状动脉痉挛在前壁病变、多部位病变、ST段抬高＞4mm、出现巨R型缺血型J波时具有严重的后果，预后不佳，可以引发恶性心律失常和猝死，需要临床密切关注，给予有效的干预措施的判断。但是该研究观察对象较少，只有16例。在孟晓峰等关于冠状动脉痉挛性心绞痛、心律失常的分析中，该研究认为冠状动脉缺血时间与心律失常发生率有明显关联，且直接影响预后，这个观察结果与赵荣等观察结果不同。孟晓峰的观察是建立在对88例患者的监测基础上，观察对象较另两份（分别为64例、16例）数据多，观察结果也经过了统计学分析［观察组平均缺血时间9．24min，对照组4min，两组具有显著性差异（P＜0．01）］。该研究结果与1983年Barber MJ研究结果类似，后者认为较短时间的缺血引起心脏缺血性或再灌注性心律失常的可能性较小。不过目前对于缺血时间的长短与冠状动脉痉挛不良事件的关系，主流意见仍然处于争论阶段，未获得明确的证据和定论，但不可否认的是较长时间的缺血容易诱发缺血性或再灌注心肌损害，从而对冠状动脉痉挛的预后产生影响，应该予以重视。