国外预防保健服务模式

一、国外预防保健服务模式

国外的预防保健工作职能主要由社区卫生服务组织承担，而世界上许多国家都实施健康保险制度，是社区卫生服务的重要筹资方式。具体服务主要由全科医师（generalpraetioner，Gp；加拿大称家庭医生，family doctor）和社区护士提供。预防保健服务在管理、经营、出资等方面的模式，各国也不一样，基本可分以下4种模式。

（一）国家经营管理的预防保健服务模式

1.特征 以英国为代表。英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家保健服务制度（NHS）和社区卫生服务（CHS）。在卫生保健的实施及管理方面强调国家中央集权，控制卫生资源的分配，以社区保健作为卫生服务的重点。

2.机构 卫生服务机构有5类：第一类是健康中心，其任务包括常见病的诊断治疗、疾病的预防（如预防接种、疾病筛检）、健康教育、计划生育指导、社区护理、居民健康档案的建立与管理；第二类是社区医院，是一种规模小、设备简单的医院；第三类是日间医院，是一种只有白天服务的医院，主要服务对象是老年人；第四类是日间中心，是一种精神病防治机构，由地方政府或志愿组织开办；第五类是社区之家，主要有儿童和老年之家，与我国的幼儿园、养老院相似。卫生服务人员有4种：全科医师、社区医师、社区护士及社会工作者。

3.方法 预防保健工作由全科医师、社区护士、社会工作者等组成的保健小组在社区提供，而健康中心是社区卫生服务的中心。

4.经费筹集 NHS的经费来源分为3个方面：第一，政府基金，即国家拨款，是NHS的主要来源，占82％～88％以上。第二，NHS收入，主要是收费服务的收入和部分业主交纳的保险金，占10％左右。第三，患者支付部分，即患者看门诊时交的处方费，约占3％。经费主要由国家投入，卫生支出占财政支出的14％，大于教育支出，也大于国防支出。

（二）国家计划管理、私人提供服务的预防保健模式

1.特征 以德国、澳大利亚、加拿大、日本等国家为代表。德国社区卫生服务的提供体系是一个多元化的结构，由以私人开业为主体的家庭医生组织、医院和公共卫生服务三大支柱组成。

2.机构 提供社区卫生服务的机构有3类：私人开业的家庭医生、社区卫生服务中心和社区医院。

3.方法 公共卫生服务机构负责公共卫生、传染病预防和管理以及一些协调工作，内容包括环境卫生、预防与控制传染病、法定的病例登记、出生死亡登记、一般健康促进和疾病预防、孕期与婴幼儿期健康促进和疾病预防、健康咨询。门诊医疗由私人开业医生负责提供，住院医疗由各类医院共同负责，妇幼卫生工作由私人医师、医院和独立的医师协会共同负责。

家庭医生是国家卫生保健系统的守门人，决定了患者接受保健的时间及接受治疗的种类及地点，除提供基本卫生服务外，着重提供传染病的预防和控制，包括计划免疫和结核病的治疗、健康教育；社区卫生服务中心提供健康教育、患者访视及预防服务，同时各种卫生机构都负有对居民和患者进行健康教育的责任。澳大利亚的公共卫生服务主要由社区提供，包括预防接种、妇女保健、儿童保健、老人健康保健等。其形式有两种：一种是政府举办的社区卫生服务机构提供服务；另一种是政府购买服务，由全科医师提供服务。

4.经费筹集 其资金筹集的渠道多元化，政府主要投资于政府医院和公共卫生服务部门。加拿大卫生筹资的基本形式也是健康保险，供方向需方提供国家规定的基本医疗卫生服务时不向需方收费，而是凭服务账单向第三方即健康保险机构收取。

（三）私营为主体的预防保健服务经营模式

1.特征 以美国为代表。美国疾病预防和健康促进工作可分为两个方面，即针对大众的公共卫生服务和针对个人的预防保健。

2.机构 美国的公共卫生和预防保健是一种“三权分立”的状态，即政府、社区卫生服务组织、私人机构共同承担。

3.方法 针对大众的公共卫生是政府卫生部门的职责，预防保健由医院和社区卫生组织实施，即医院负责预防接种工作，健康教育和健康促进工作主要由社区卫生组织承担。针对个人某些预防保健服务项目具有较强的产业性，私营性质的健康促进机构很多，实行防治结合以及实行通科医师对会员家庭成员健康负责制。

4.经费筹集 美国拥有世界上最复杂的卫生服务提供系统，而且拥有全球最复杂的卫生筹资模式。按筹资来源筹资模式分为3种：①联邦政府和州政府通过工资税和普通税支持的全美最大的公办医疗保险计划老年医疗保险（Medicare）和穷人医疗保险（Medicaid），占美国人口的27.2％。②由雇主和雇员共同分担保费的私人医疗保险计划占美国人口的57.6％。③个人自负医疗费用，美国15.2％的人口约4 100万人没参加任何医疗保险。

（四）泰国预防保健服务模式

1.特征 自20世纪70年代以来，泰国进行了社区卫生服务的探索和实践，对发展中国家具有参考价值。

2.内容 泰国的健康卡是一种针对农民和非正式部门员工自愿性质的社区健康保险制度。它建立于1983年，当时只是为乡村妇幼保健的发展筹集基金。健康卡制度主要针对中低收入及贫困人口，覆盖的人口最多，对居民基本医疗保障及社区卫生服务的开展有着非常重要的作用。在农村，农村社区卫生服务中心是一种乡级卫生机构，其主要职能是预防保健，而机构的人员工资、房屋建设和设备配置费用等主要来自国家财政。在偏僻的农村也设有村卫生室，配备一名社区卫生工作者，工资由国家卫生部支付，主要提供健康促进、疾病预防及疾病的简单处治。健康教育中心，主要职能是向公众传播健康知识和信息。

3.经费筹集 泰国卫生经费占国内生产总值（GDP）的4％左右，卫生筹资采取国家预算投入和社区筹资相结合的方式，国家卫生预算占整个卫生筹资额的36％左右，其余来自社会及个人筹资。各种健康保险制度是卫生筹资的基本形式，即卫生筹资机制主要通过各种健康保险制度来体现。

二、国外预防保健模式的特点

（一）筹资渠道多样化

发达国家公共卫生经费较有保障，除了政府卫生投入占国家GDP的比例较高外，筹资渠道也是多样化。

1.供方投入 即政府财政拨款直接投入到公共卫生。

2.需方投入 西方国家普遍实行健康保险制度，购买健康保险是筹集卫生资金的主要方式。购买健康保险的资金来源由两部分构成：一部分由受益者承担，另一部分则由政府出资帮助购买。德国、加拿大、日本等国的政府投入取向基本上是需方投入。

3.第三方投入 一种形式是由教会或市民自愿捐助的非营利性质的教会医院和社区医院，属慈善机构，也提供部分预防保健服务；另一种形式是个人捐助的服务机构，而不是直接提供。

（二）提供服务的主体多元化

筹资渠道的多样化，促使提供服务的主体多元化。国外提供预防保健服务的主体不仅仅限于政府举办的机构。

（三）人力资源技术含量高

国外提供预防保健服务的人员主要有全科医师、社区护士。全科医师是医学院学生经过多年医学教育（德国为6年，美国需要8年）毕业后，再经过3年的培训（即住院医师1年，全科医学培训中心1年，医院或社区工作1年），或经过参加累计6个月以上的假期培训，通过不同途径培训后经过考试合格才能获得全科医师证书，并注册后才能开业。社区护士必须是3年护校毕业，并通过国家资格考试才能成为社区护士，比医院护士的要求更严（医院护士两年制就可以了）。可见，全科医师和社区护士都是在具有专业学历基础上，毕业后接受继续教育，经过严格考试才能进入卫生服务行业。他们的培养和准入都是非常严格的，专业素质普遍较高。

（四）有效的制约机制

由于国外健康保险制度的规定，其医疗机构一般都有固定的注册患者，其费用主要采取按人头预付制的方式。参保（或注册）患者只能定点就医，医疗卫生机构对患者的健康负责。患者就诊越少，医疗卫生机构保费结余越多。在这种制度下，医疗卫生机构都十分重视预防保健服务，以降低注册患者的患病率。