循证护理在中医临床护理实践中的应用

［案例一］

护士小王一直对中医很有兴趣，因此就读西医院校的她在毕业时选择了中医院就业。当她进入医院工作后，医院开展了针对新职工的中医护理基础知识课程学习，她也了解了辨证施护是中医护理的基本特点。但由于在学校和实习医院都从未接触过中医护理，她对如何在临床上开展辨证施护感到很茫然，不知从何处入手。

1.提出问题 糖尿病患者临床辨证施护如何有效实施？主要从哪几方面重点入手？

辨证施护是中医护理的基本特点，是中医学对疾病的一种特殊研究和护理方法。所谓辨证，就是将功能状态作为研究人体的切入点，通过人体感官的“望、闻、问、切”获取患者体表宏观的物理表征及其自我感受，将这些信息“四诊合参”，经过归纳、辨析，形成对疾病的原因、性质、部位及邪正关系、功能状态的认识，即形成“证候”，并作为论治的目标和证据。施护，则是根据辨证的结果，确定相应的护理方法。中医护理是在中医基本理论指导下的护理工作，它以整体观念与辨证施护为特点，以阴阳五行等中医哲学为指导思想，以中医脏腑经络、气血津液的生理与病理为基础。中医一贯重视护理，在《黄帝内经》中就较为系统地论述了中医护理的各个方面，包括精神修养、个人卫生、环境卫生、饮食护理与禁忌及用药护理等方面的内容。

中医护理与循证护理都重视临床证据与文献依据，但层次、角度和目的有区别。循证护理注重的是对诊断和治疗结果的量化、标准化分析与评价，主要用于指导临床决策。而中医护理更重视患者个体的主观感觉和客观表现，对文献研究也偏于定性而疏于量化和统一标准。循证护理区别于传统护理的一个重要特色就是体现了护理的个性化，是对传统的护理目的、护理方式、护理方法的挑战。中医护理由于辨证施护的基本特点，认为一种病包括几种不同的证，不同的病在其发展过程中可以出现同一种证，在护理时可以采用“同病异护”和“异病同护”的方法。在同一疾病的不同阶段，也因证候的动态变化而采取不同护理方案。中医护理还根据季节、地区及人的体质、性别、年龄等不同而导致的证候差异，制定了相宜的护理原则和措施，以体现整体观念与辨证施护相结合。这些都是中医护理鲜明的个体化特点。循证护理深化了中医护理中的指导思想“整体观”，中医护理的整体观包括：一是指人的有机整体以五脏为中心，以经络为纽带，把六腑、九窍、四肢、骨髓连为一体，构成人体的各个组成部分，在结构上不可分割、在功能上互相协调、在病理上互相影响；二是指人与自然环境、社会环境是一个整体。中医护理以护理程序为框架，用整体观评估患者的病情；三因制宜（因时、因地、因人）为患者实施全面的整体护理并重视情志护理，使患者的身心统一。另外，中医护理的整体性还体现在将常规诊治与临床经验、个案体会、患者的体验等结合起来，以宗“医乃仁术”之旨。循证护理也重视整体观念，它突破以往以疾病为中心的模式，倡导临床措施和护理决策都要以患者为中心。其工作的中心理念是以人为本，从患者的实际健康需求出发，用最新最科学的实证，为患者提供最佳个性化护理决策。

从循证护理的基本原理及为临床提供科学证据的角度审视中医辨证施护，中医辨证施护大多仅限于观察体会，缺乏大样本的随机对照临床研究资料，且临床评价的基础研究及基础性工作较薄弱。中医护理结合循证护理，可使中医护理发展更完善，形成规范化、客观化、量化的研究方法和科学评价体系。现就糖尿病的辨证施护在临床开展的情况，通过网站的查证工作，整合研究领域已查找的各类实证，为临床糖尿病辨证施护提供理论依据，促进辨证施护在临床的开展。

2.查阅文献

（1）检索网址：中国期刊全文数据库、Medline、Cochrane Library。

（2）检索策略：循证护理，辨证施护，糖尿病患者。

3.评估证据 分析共纳入7项研究。

（1）2项共涉及173例糖尿病患者的研究，比较了辨证施护组与常规护理组在生活质量上的影响。结果显示：两组有显著性差异，提示对糖尿病患者辨证施护，有利于对患者的证型实施针对性护理，改善患者的躯体症状，促进其生理舒适；同时对患者的不同心理采取不同的心理疏导，减轻其心理压力，稳定情绪，因而满意程度也随之提高。因此，合理运用中医辨证施护可以有效调动患者本身的积极因素，抑制疾病的发展，改善疾病给患者造成的痛苦，提高其生活质量。干预后两组生理功能和社会功能的评分虽较干预前稍有降低，但差异无显著性意义，可能与干预时间（1个月）较短有关。

具体干预措施：一方面从以下几点进行干预，包括疾病知识、健康宣教、心理指导、情志调试、饮食指导、辨证施食、治疗指导、合理用药、运动指导、合并症的护理干预、出院指导等。另一方面，直接对患者辨证分型后进行辨证施护。辨证分型包括以下几种：

1）肺热津伤型：表现为烦渴多饮、口干舌燥、尿频量多、舌边尖红、苔薄黄、脉洪数。护理：①此类型患者一般急躁易怒，护理人员应如实告知患者病情，并嘱其调畅情志对治疗和预后的作用，可配合针刺合谷、太冲以疏肝理气，平息患者急躁易怒的情绪。②饮食以清淡为原则，严格定时进食，少食米面，可以瘦肉、鸡蛋、蔬菜、南瓜、山药等为主，忌羊肉、狗肉、驴肉、韭菜、蒜苗及辛辣之品。可选用滋阴补肺之品以配合治疗，如生地15g煎汁当茶饮、鲜芦根30g煎汁当茶饮。③病室宜常开窗通风，室内温度以偏凉爽为宜。

2）胃热炽盛型：表现为多食易饥、口渴、尿多、形体消瘦、大便干燥，苔黄，脉滑实有力。护理：①本型患者饥饿感强，但疾病本身需控制饮食，患者多有急躁易怒的负性情绪。应充分理解和体贴、安慰患者，耐心讲解糖尿病的相关知识，特别是饮食疗法在糖尿病治疗中的重要作用，同时配合针刺足三里、内庭、行间、三阴交。②患者消谷善饥，一般饥饿感较强，可选择高容积低热量的粗粮为主食，增加含糖量＜5％的蔬菜瓜果，如萝卜、苦瓜、丝瓜、海带等，忌辣椒、胡椒、茴香、酒类等辛温之品，在烹饪过程中减少食用油用量。③胃热上冲易引起口腔黏膜溃烂，可用银花水漱口，指导患者用石斛、知母、麦冬各15g煎汤代茶。④对于大便秘结不通者，给予熟大黄9g、生地15g、麦冬15g煎汤饮用。

3）肾阴亏虚型：表现为尿频、尿多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软、乏力、头晕耳鸣、口干唇燥、皮肤干燥瘙痒，舌红苔少，脉细数。护理：①此型患者情绪极不稳定，波动较大，时而抑郁悲观，时而急躁易怒，而且多出现心肾不交、心烦不寐的症状，对病情影响较大。在常规心理护理的基础上进行穴位按摩，常用穴位为肝俞、肾俞、心俞、涌泉、三阴交等，具有滋阴潜阳、交通心肾之功。②在总热量范围内，多食瘦肉、鸡蛋、脊骨、猪腰、花生等补肾填精之品，指导患者用枸杞12g煎汤代茶，服用六味地黄丸，适量服用胎盘粉。③此类型患者常出现白内障和耳鸣、耳聋等并发症，主要因肝肾精血不足，不能上承耳目所致，可服用杞菊地黄丸、明目地黄丸滋补肝肾，以达到防治目的。

4）阴阳两虚型：表现为小便频数、混浊如膏，甚至饮一溲一、面容憔悴、耳轮干枯、腰膝酸软、四肢欠温、畏寒怕冷、阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。护理：①本型为消渴重证，患者多有抑郁悲观甚至绝望的情绪，体贴安慰患者，将病情中的点滴进步及时与患者分享，介绍成功的病例，让患者看到希望，鼓励患者树立战胜疾病的信心，同时采用背俞穴和募穴相配伍按摩，阴阳同治，既利于调摄情志，又能配合治疗，促进康复。②本型多有并发症发生，饮食护理须严格定时定量，可选用核桃、鲫鱼、泥鳅、韭菜等补肾壮阳之品。③黄芪具有益气通阳之功，山药益气滋阴补肾，指导患者用黄芪60g、山药60g煎汤代茶，具有补气养阴止渴的作用。④金匮肾气丸以温阳药与滋阴药并用，是中医阴阳双补的名方，指导患者服用金匮肾气丸有利于减轻症状，缓解疾病的进一步恶化。

（2）3项中，2项涉及84例糖尿病患者，1项未指明患者例数的研究，通过辨证施护，以体会辨证施护过程的有效性。1项未指明患者例数的研究将糖尿病辨证分型如下。

1）肺阴虚型：症见烦渴多饮、口舌干燥、尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉数。护理应以清热润肺、生津止渴为原则。可用鲜芦根、天冬、麦冬或生地、玄参、花粉泡水代茶饮以生津止渴。或灸肺俞、少商、鱼际以清肺止渴，并保持大便通畅。肺热伤津、内热炽盛或大便秘结，可用大黄、玄参泡水，以清热生津通便，并多食新鲜蔬菜，保持大便通畅，使燥热得以下行。

2）胃阴虚型：症见五心烦热、消谷善饥、形体消瘦、大便秘结，舌质红，少苔或无苔，脉弦细数。护理以清胃泻火、养阴保津为原则。大便秘结者可用玉女煎加大黄、玄参以滋水通便；多食者要特别注意节制饮食，防止暴饮暴食；如患者内服规定饮食后仍感饥饿难忍，可添加蔬菜充饥，或灸胃俞、脾俞、足三里以泻胃火。

3）肾阴亏虚型：症见尿频、量多、混浊如膏，口干舌燥，舌红，脉细数。护理以滋阴补肾为原则，药以六味地黄丸为主。多尿者灸肾俞、关元、三阴交，或沙苑子为末冲服，或首乌、生地、百合泡水代茶饮，或煮粥服。忌盐，以免加重病情，并保持心态平衡。

4）阴阳两虚型：症见饮一溲一，面色黧黑、耳轮焦干、腰膝酸软、阳痿，舌淡苔黄，脉沉细弱。护理以固肾温阳为原则。病期禁房事，直至病愈。病愈后也应房事有节，饮食以益智仁、金樱子、枸杞子泡茶泡酒喝。

5）气虚血淤型：症见乏力神疲、纳差、脘痞气短、动则汗出，易患感冒，唇舌色暗、手足麻木、舌淡暗、苔薄白微腻，脉虚细无力。护理以益气活血通络为原则。采用补阳还五汤加减治疗。慎起居、避风寒，少食辛散耗气之物，多食山药、枸杞子、西洋参等补气之品。

另2项分别为对28例和56例糖尿病患者的中西医结合辨证施护干预研究，主要从中医饮食与食疗、用药观察、合并症护理、运动与自我监测等方面进行分析。

（3）2项有关糖尿病辨证施护的专业分析及建议。1项简单以案例分析的方式，从疾病症状方面介绍饮食、情志等的干预。另1项将糖尿病分为上消（肺热津伤）、中消（胃热炽盛）、下消（肾阴亏虚）3种证型。上消者，每天记录24小时水分进出量，根据其既有火热又有津伤的特点，应禁用辛、辣、烟酒等助热生火、伤津之品，可常饮茅根汤、沙参麦冬汤等，亦可食用芦根粥、生地粥等。中消者，应控制饮食，可参考上述饮食治疗，特别应注意保持情志舒畅，避免不良情志刺激。另外，还可食用石膏粥、山药粥，可饮石斛汤、知母汤。下消者，应注意休息，避免过度疲劳。根据体力进行适当的锻炼，如打太极拳。经常观察患者的视力、皮肤以及全身症状，定期测血压，防治并发症。可常服枸杞汤、桑葚汁、枣皮饮。下消（阴阳两虚）者以休息为宜，严重者卧床休息，禁忌房事，观察病情变化，防治并发症。可食用炖猪腰子（猪腰2个、杜仲30g或核桃肉30g，一同炖熟食之）。同时，可饮用鹿茸枸杞子汤（鹿茸1g、枸杞子5g，煎汤代茶饮）。

4.护理实践 临床上制定了糖尿病中医辨证分型的具体标准，以及相应证型的护理干预措施，并对护理人员进行辨证施护的培训。同时，针对病例制订个体化的护理干预方案。

5.评估实施情况 通过辨证施护的干预，从患者症状、体征、疾病预后、生活质量等各方面评估辨证施护的效果，辨证施护更利于患者康复和延缓疾病进展。

［案例二］

护士小刘在中医外科临床工作多年，经常遇见患者询问中医有什么护理方法能减轻糖尿病患者足部疼痛、发凉的症状，担心长期服用止痛片产生依赖和不良反应。对于足部溃疡经久不愈、反复发作的现象，除了每天换药是否有其他方法进一步提高疗效。小刘想通过循证护理的方法，了解中药熏洗／泡足是否能改善患者的局部症状。

1.提出问题 中药熏洗／泡足是否能改善糖尿病足患者的局部症状？

糖尿病足属于中医“脉痹”、“脱疽”等范畴。本病发病机制以阴虚为本，阴损及阳，阳气不达，寒凝血滞，气滞血瘀，血脉失于温煦，均可使血行不畅，形成血瘀。血瘀一旦形成，因血脉痹阻导致肢体局部尤其是肢端失养而形成脉痹、脱疽，当脉痹、脱疽形成之后，脱疽久不收口、新血不生、新肉不长，病情缠绵。

周围神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，发病率高达90％，多见于年龄大、病程较长的2型糖尿病患者。表现为肢端感觉异常，如麻木、针刺感等，若动脉供血不足或细菌感染，可致皮肤溃疡、肢端坏疽等，影响患者生活质量。溃疡性糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要表现，病程长，不易愈合，是糖尿病患者致残、致死的重要原因。在临床护理工作中，常规选用抗生素局部换药，但伤口愈合时间长，疼痛明显。因此需要寻找安全有效又简便的辅助疗法来改善糖尿病足患者的局部症状，促进溃疡面的愈合，提高治疗效果。中药熏洗是中医传统外治方法，通过药力与热力的作用，使腠理疏通、气血流畅而达到治疗目的。一方面通过热能作用，加速血液、淋巴液的循环，促进新陈代谢，促使皮肤、黏膜充血，扩张毛孔，另一方面使药物通过扩张的毛孔渗透肌肤，具有益气活血、散寒祛湿、通络化瘀、消肿生肌的功效，使局部疮面干燥，减轻水肿，改善血液循环，对溃疡部位起到镇痛、消炎作用，促进溃疡愈合。现为了解中药熏洗／泡足是否能改善糖尿病足患者的局部症状，通过Cochrane Library及中文数据库网站的查证工作，整合研究领域已查找的各类实证，为护理临床操作提供理论依据，供同仁参考。

2.资料与方法

（1）资料选择：文献纳入标准：①研究设计为随机对照试验；②病例选择符合《中医病症诊断疗效标准》中“消渴”、“脱疽”诊断标准；③干预措施，观察组采取中药熏洗／泡足疗法，对照组采取温水泡足或常规护理。排除标准：排除综述类文献、医疗类文献、西医类文献、方法介绍类文献、临床体会类文献。

（2）检索策略：以“糖尿病足”、“中药熏洗／足浴”为主题词，通过中国生物医学文献数据库检索1997～2008年发表的文献，初检得到7篇；通过万方数据库检索2000～2008年发表的文献，初检得到50篇；通过维普全文数据库检索1997～2008年发表的文献，初检得到4篇；通过中国期刊全文数据库检索1997～2008年发表的文献，初检得到4篇。阅读标题和摘要进行初选，排除与研究目的无关的文献，保留20篇文献进一步鉴定。

3.评估证据 分析共纳入8项研究，均采取随机对照试验。

（1）0级糖尿病足患者：按照随机对照试验对文献进行评估，最终入选5项（512例患者）。

1）1项研究是将274例观察对象随机分为两组，观察组138例采用中药汤剂（桃仁、红花、土元、乳香、鸡血藤、没药等）泡足，水温38～40℃，每天1次；对照组136例，每天1次予温水泡足。结果显示：观察组总有效率138％，对照组总有效率113％，两组疗效经卡方检验，无显著性差异。结论：运用传统行中药泡足治疗糖尿病周围神经病变优于传统用温水泡足，且方便、舒适、卫生，患者易接受，值得临床推广应用。

2）1项研究将58例患者随机分为治疗组30例和对照组28例。治疗组采用中药煎剂泡足熏洗法（乳香、苏木、桂枝、忍冬藤、伸筋草等）浸泡，水煎取汁3 000ml，浸泡双足，水温40℃，早晚1次，20～30分钟／次，4周为1个疗程；对照组采用温热水泡足。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。结果治疗组总有效率为86.67％，对照组为46.43％，两组比较具有显著性差异（P＜0.01）。提示：中药熏洗对糖尿病足疗效明显，能有效改善肢体发凉、麻木、疼痛症状。

3）1项研究将60例随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，糖尿病病程1.5～18年，平均7.6年；对照组30例，糖尿病病程1.6～17年，平均7.8年。两组临床资料经统计学处理差异无显著性，具有可比性（P＞0.05）。治疗组选用自制中药汤剂（天麻、防风、桂枝、金银花、败酱草等）浸泡，水温35～40℃，每天1次，每次30分钟，对照组采用温水浸泡。分别于治疗前后观察两组患者足部泌汗功能，感觉异常，肢端麻木、疼痛及感觉神经传导速度和运动神经速度，结果：治疗组总有效率90％，对照组总有效率为60％，差异有显著性（P＜0.01），治疗组明显优于对照组。结论：中药洗浴可促进血液循环，扩张血管，改善周围组织营养，激发机体自身调节功能，从而起到疏通经络、祛风除湿、活血散瘀之效。

4）1项研究将40例患者随机分为治疗组和对照组各20例。所有患者均采用诺和灵胰岛素或二甲双胍控制血糖，疏血通注射液等改善微循环治疗，足部常规护理并进行糖尿病科普知识宣教。治疗组采用中药熏洗浸泡足部（组方为：乳香、没药、红花、桂枝、鸡血藤等），加水煎汤2 000m L，水温高时熏蒸局部，待水温降至40℃左右时浸泡患足30分钟，2次／天，10天为1个疗程，连用3个疗程。对照组采用温水浸泡治疗相同时间。结果：治疗组总有效率95％，对照组总有效率60％，有显著差异。结论：运用中药薰洗能有效改善症状，起到行气活血化瘀、止痛的效果，且该方法简单易行，无任何不良反应，患者乐于接受，值得推广应用。

5）1项研究将80例患者随机分为治疗组43例和对照组37例。治疗组采用中药汤剂（伸筋草、透骨草、补骨脂、防风、红花灯）加水煎取3 000m L放入气血循环机内浸泡按摩，水温39～43℃，40分钟／次，1次／天，连续治疗15～30天。对照组只选用热水浸泡，水温、浸泡方法和疗程均同治疗组。结果：治疗组总有效率86.05％，对照组总有效率29.73％（P＜0.05），治疗组与对照组相比有显著差异。结论：气血循环机的足部按摩配合中药足浴治疗糖尿病足疗效确切，值得推广应用。

（2）溃疡性糖尿病足患者：按照随机对照试验对文献进行评估，最终入选3项（164例患者）。

1）1项研究将58例溃疡性糖尿病足患者随机分为观察组和对照组各29例，两组性别，年龄，糖尿病病情、病程、溃疡部位及面积比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。两组患者均采用胰岛素与庆大霉素注射液等药物联合局部换药，结合全身抗感染、控制血糖、加强营养等处理。观察组加用足浴仪行中药泡足（乳香、没药、防风、鸡血藤等），取中药600m L加温开水5 400ml倒入足浴仪桶中，水温40～45℃。浸泡20～30分钟，1次／天，连续4周为1个疗程。观察组总有效率为72.4％，对照组为37.9％，两组比较，P＜0.01，差异有显著性意义。提示：对于溃疡性糖尿病足患者，采用中药泡足可促进创面愈合，且增加治疗舒适度，是一种安全有效的方法。

2）1项研究将58例患者随机分为观察组30例和对照组28例，对照组采用生理盐水、庆大霉素、胰岛素12U湿纱布覆盖创面，每天换药2次；观察组应用中药（黄连、黄柏、当归、忍冬藤等）加水煎汤3 000ml浸洗创面30分钟，每天2次。结果：观察组总有效率96.7％，对照组总有效率67.1％，数据采用卡方检验，P＜0.05差异有显著性。结论：中药煎洗剂利用其清热解毒、收敛、生肌、消炎止痛、活血化瘀的功能，明显减少糖尿病足溃疡疮面的渗出液，加速糖尿病足溃疡的愈合，缩短住院时间。

3）1项研究将48例糖尿病足患者随机分为观察组26例和对照组22例。对照组予控制血糖、抗生素治疗及常规换药；观察组在此基础上局部给予清创，鸡矢藤煎液浸泡辅助治疗的方法，温度为37～40℃，浸泡时间为10～15分钟，每天2次，4周为1个疗程。结果：观察组与对照组创面治愈率分别为76.92％和36.36％，有效率分别为92.3％和7.27％，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。结论：鸡矢藤煎液浸泡辅助治疗糖尿病足，能促进糖尿病足病变部位血液循环，改善患肢缺血缺氧状态，对溃疡部位起到镇痛、消炎作用，促进溃疡愈合。

4.护理实践 中药熏洗是中医传统外治方法，通过药力与热力作用，使腠理疏通、气血流畅而达到治疗目的。中药方剂中桃仁活血祛瘀、润肠通便；红花活血通经、散瘀镇痛；乳香能调气活血、定痛、消肿、生肌；鸡血藤活血化瘀；细辛能祛风散寒、通窍止痛、温肺祛痰；没药活血镇痛、消肿生肌；桂枝发汗解肌、温通经络；诸药合用具有活血通经、散瘀镇痛、消肿、生肌的功能。用中药熏洗配合综合治疗疗效较好，本法简便易行，无不良反应，且价格低廉、方便、舒适、卫生，患者易于接受，值得推广。中药熏洗／泡足配合足部按摩、辨证施食等中医护理手段均能有效改善糖尿病足患者的局部症状。

目前上海中医药大学附属龙华医院中医外科已制订了中药熏蒸辅助治疗糖尿病足的规程，已对1例0级糖尿病足及10例不同程度溃疡性糖尿病足患者实行中药熏蒸，取得了良好的效果。

5.评估实施情况 为突出中医护理特色，丰富健康教育内容，结合中医外科收治患者中糖尿病足患者居多的特点，且大部分患者有足部疼痛、发凉、溃疡久不收口、反复发作的现象，开展中药熏蒸操作，以促进溃疡面的愈合，减轻患者的痛苦，从而提高患者的生活质量。

［案例三］

护士小李在消化科临床工作多年，经常深入病房给患者进行健康教育，经常有患者询问中医有什么护理方法能改善睡眠，安眠药不敢长期服用，怕产生依赖和不良反应。小李想通过循证护理的方法，了解穴位按压／按摩是否能改善患者的失眠。

1.提出问题 穴位按压／按摩能否改善患者的失眠？

失眠又称睡眠障碍，属中医“不寐”范畴，乃临床上颇为多见的病证，经常失眠会给人带来极大的精神和肉体上的痛苦。失眠主要表现为入睡困难、多梦、易于惊醒，或日间思睡，但眠不实，或睡眠时间短于正常（早醒），或夜晚睡眠不深，以致于头昏脑胀、耳鸣健忘、注意力不集中等。引起失眠的原因很多，但主要由神经衰弱所致。本病以中青年及脑力劳动者多见。虽然小剂量、短时间使用安眠药是治疗失眠的重要手段之一，但长期连续使用，不仅会发生蓄积中毒，还能产生依赖性和抗药性。因此，寻找安全有效又简便的治疗方法是众多失眠者所梦寐以求的。《伤寒六书》云：“阳盛阴衰，则昼夜不得眠，盖夜以阴为主，阴气盛则目闭而卧安，若阴为阳所胜，故终夜烦扰而不得眠也。”《灵枢·根结》又云：“用针之要，在于知调，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”推拿按摩可以起到这种作用。它是在人体特定的穴位、部位进行按摩治疗，以强身的一种手法。用之治疗失眠就是运用一定的手法，刺激人体固定部位，起到激发经气、平衡阴阳的作用。同时，还可以疏通气血，改善组织供养、供血的能力；并可以抑制过高的神经兴奋，起到催眠的作用。现为了解穴位按压／按摩是否能改善患者的失眠，通过Cochrane Library及中文数据库网站的查证工作，整合研究领域已查找的各类实证，为护理临床操作提供理论依据，供同仁享用。

2.资料与方法

（1）资料选择：文献纳入标准：①研究设计为随机对照试验或自身前后对照试验；②病例选择符合《中医病症诊断疗效标准》中“不寐”诊断标准；③干预措施，观察组采取穴位按压／按摩疗法，对照组采取口服舒乐安定或常规护理。排除标准：排除综述类文献、医疗类文献、西医类文献、方法介绍类文献、临床体会类文献。

（2）检索策略：以“睡眠”、“穴位按压／按摩”为主题词，通过中国生物医学文献数据库检索1990～2008年发表的文献，初检得到14篇；通过万方数据库检索1990～2008年发表的文献，初检得到8篇；通过维普全文数据库检索1989～2008年发表的文献，初检得到2篇；通过中国期刊全文数据库检索1980～2008年发表的文献，初检得到50篇。阅读标题和摘要进行初选，排除与研究目的无关的文献，保留20篇文献进一步鉴定。

3.评估证据 分析共纳入8项研究。

（1）采取随机对照试验：按照随机对照试验对文献进行评估，最终入选5项（471例患者）。

1）1项研究将89例观察对象随机分为两组，观察组53例采用中医手法按摩头部穴位，每晚1次；对照组36例，每晚口服舒乐安定2mg。结果：观察组总有效率92.5％，对照组总有效率86.1％，两组疗效经秩和检验，无显著性差异。结论：运用传统中医手法按摩头部穴位治疗失眠症，与口服镇静安眠药有同等的功效，而且安全、无不良反应，值得临床推广使用。

2）1项研究将年龄60～90岁的老年住院失眠患者102例随机分为治疗组52例和对照组50例。治疗组采用足部反射区及穴位治疗的方法，每晚睡前1次，40分钟／次，7次为1个疗程，连续3个疗程；对照组常规护理，不采用另外干预措施。分别观察治疗后两组患者入睡潜伏期、夜间实际睡眠时间、睡眠效率以及患者主观体验。结果显示：治疗后治疗组患者与对照组比，入睡潜伏期短、夜间实际睡眠时间长、睡眠效率高（P＜0.05）；患者主观感觉优于对照组。提示：足反射疗法可改善老年住院失眠患者的睡眠质量，有安神助眠作用。

3）1项研究将82例伴有睡眠紊乱的终末期肾病住院患者随机分为观察组42例及对照组40例。观察组采用下肢穴位按摩，每天1次，每次按摩20～30分钟；对照组每晚睡前半小时口服舒乐安定片1mg，总疗程均为4周。同时采用睡眠状况自评量表（SRSS）测评两组治疗前后睡眠状况，并记录治疗前后不良主诉发生率。结果：两组SRSS的睡眠不足、主观睡眠质量、入睡困难、噩梦夜惊、失眠后反应等因子评分，总评分及不良主诉发生率方面有显著性差异（P＜0.05），观察组睡眠质量和不良主诉改善情况明显优于对照组。结论：下肢穴位按摩能有效改善终末期肾病患者睡眠质量。

4）1项研究将80例甲状腺功能亢进术前失眠患者随机分为对照组27例和观察组53例，对照组给予口服舒乐安定，观察组给予开天门穴位按摩，比较两组的治疗效果。结果：开天门穴位按摩能够缩短患者入睡时间，使其真正的睡眠时间延长，从而提高睡眠质量，与对照组比较有显著性差异（P＜0.05）。结论：开天门穴位按摩治疗甲状腺功能亢进术前失眠方法简单、疗效显著，值得推广应用。

5）1项研究将118例失眠症患者随机分治疗组60例和对照组58例。治疗组采用足底按摩结合辨证施护，对照组按常规施护。方法：患者仰卧位闭目，术者先将五指放松，指掌贴在患者足底部，用指掌从足跟至足趾上下来回运动，直至足底发热；最后用补法按压涌泉穴5分钟。每天治疗1次，10次为1个疗程，1～2个疗程总结疗效。结果：总有效率治疗组（100％）优于对照组（74％）（P＜0.05）。见表8－1。

表8－1 纳入随机对照试验研究的5项穴位按压／按摩改善失眠的基本情况

（2）采取自身前后对照

1）1项研究对内科住院失眠症患者50例，根据失眠形成原因的不同进行辨证选穴。治疗者用手指或掌根、肘等在患者的穴位和刺激线上施行点、按、揉、捏等。每穴各点按2分钟，失眠严重的在神门、合谷、三阴交、百会穴延长点按时间，一次治疗以20分钟为宜。经穴位点压治疗后患者开始入睡的时间上比治疗前提前了约50分钟；在维持睡眠时间增加约2.5小时；在睡眠的深浅度上也有不同程度的加深，且少梦。

2）2项研究涉及83例失眠患者，通过对攒竹、次宫、太阳、风池、百会等穴位进行推拿按压等，总有效率达到85.5％以上。

4.评价者结论 穴位按压／按摩是祖国医学中颇具价值的中医护理手段，能消除疲劳、改善血液循环、沟通表里，达到阴阳平衡，可有效防治失眠症。用手指按压或按摩百会、劳宫、涌泉等穴位，可使患者自主神经安定、身心放松，从而诱导入睡。头部穴位按摩具有使全身经络开通的作用，脉通则神明、气血和调、邪不可干，则病自去。抹额、按揉脑后、搓手浴面、按摩耳郭、拍打足三里、泡足踏石等自我按摩方法可有效改善失眠。通过对攒竹、次宫、太阳、风池、百会等穴位进行推拿按压等，简单易行、安全有效，可改善患者的失眠。穴位按压／按摩配合针灸、火罐、中药足浴、王不留行耳穴按压等中医护理手段均能有效改善患者的失眠。

5.护理实践 目前上海中医药大学附属龙华医院护理部正在全院推行中医养生康复指导计划，并已制订了穴位按压／按摩改善失眠的规程，对多例有不同程度失眠的患者实行穴位按压／按摩，取得良好效果。

6.评估实施情况 为突出中医护理特色，丰富健康教育内容，提高住院患者的满意度，结合病区收治老年患者居多的特点，且大部分患者都有不同程度的失眠症状，开展穴位按压／按摩中医康复操作，可以满足患者的睡眠需要，有助于减轻患者失眠的痛苦，进一步提高患者的生活质量。因此，穴位按压／按摩这一传统中医护理方法可以在临床推广应用。

［案例四］

护士小刘在乳腺科临床工作多年，病房中经常收治急性乳腺炎患者，有患者询问乳房局部硬结是否要手术清除，担心影响乳房的外形，中医治疗能否尽快消除淤积的乳汁，又不影响今后的哺乳。手法按摩是一个简便易行且患者容易掌握的操作方法，因此小李想了解手法按摩是否能消除急性乳腺炎患者的乳汁淤积，是否可以在临床推广。

1.提出问题 手法按摩能否消除乳痈患者的乳汁淤积？

乳痈西医名称为急性乳腺炎，是由细菌感染引起的乳腺组织急性化脓性感染。多见于产后哺乳期妇女，尤以初产妇多见。发病多在产后第3～4周。本病在初期如治疗得当，一般炎症多能迅速消散；若处理不及时，则进一步形成脓肿、破溃，使病程延长，并有可能形成瘘管。该病中医病因为毒邪外侵、肝气郁滞、胃热壅滞、乳汁淤积。早期以乳房局部红、肿、热、痛，乳汁排出不畅及发热为主要表现。这一观点早在《诸病源候论·拓乳候》就有论述：“此由新产后，儿未能饮之，及饮不泄，或断儿乳，捻其乳汁不尽，皆令乳汁蓄积，与血相搏，即壮热大渴引饮，牵强挚痛，手不得近是也。”患者常因乳房部红肿、疼痛，无法正常哺乳而出现坐卧不安、情绪低落。因此，选择安全有效又简便的方法消除淤积乳汁，可促使排乳通畅，减轻乳房局部红、肿、热、痛的症状，预防脓肿的形成。推拿按摩可起到这样的作用，它是在人体特定的穴位、部位进行按摩治疗以强身的一种手法。用之治疗急性乳腺炎早期，起到局部理气活血、疏通经络、软坚化积、消肿止痛的功效。现为了解手法按摩能否消除急性乳腺炎患者的乳汁淤积，通过Cochrane Library及中文数据库网站的查证工作，整合研究领域已查找的各类实证，为护理临床操作提供理论依据，供同仁参考。

2.资料与方法

（1）资料选择：文献纳入标准：①研究设计为随机对照试验或自身前后对照试验；②病例选择符合《中华人民共和国中医药行业标准》和《上海市中医病证诊疗常规》中“乳痈”诊断标准；③干预措施，观察组采取穴位按压／按摩疗法，对照组采用口服舒乐安定或常规护理。排除标准：排除综述类文献、医疗类文献、西医类文献、方法介绍类文献、临床体会类文献。

（2）检索策略：以“急性乳腺炎”、“中医治疗”、“手法按摩”为主题词，通过中国生物医学文献数据库检索1997～2008年发表的文献，初检得到3篇；通过万方数据库检索1997～2008年发表的文献，初检得到10篇；通过中国期刊全文数据库检索1997～2008年发表的文献，初检得到16篇。阅读标题和摘要进行初选，排除与研究目的无关的文献，保留15篇文献进一步鉴定。

3.评估证据 分析共纳入7项研究。

（1）采取自身前后对照试验

1）1项研究涉及初产妇急性乳腺炎患者36例。通过在患部做轻摩法、揉法5分钟后，以乳头为中心，由外向内推摩数次，然后拿捏肿块，由轻到重，最后配合穴位拿按膻中、期门、梁丘、足三里、肩井、合谷、太冲等穴位，每天2～3次，每次5～10分钟。经手法按摩治疗后36例患者均治愈，乳腺局部症状消失。

2）1项研究涉及42例早期急性乳腺炎患者。通过乳房按摩，对膻中穴位进行揉压，总有效率达到100％。结论：手法按摩可使气血流畅、乳络畅通，乳汁得以排出。

3）1项研究涉及25例急性乳腺炎患者。以香油为介质，均匀涂抹于乳房周围。然后施以轻柔的摩法、揉法5分钟，点按膻中、肩井、乳根、期门、尺泽（双）、合谷（双）、太冲（双）穴5分钟。结果：总有效率为100％。结论：通过中医手法按摩可以疏通乳络，乳络通则闭塞除，病邪外出，故而肿痛止。

4）1项研究涉及158例乳汁淤滞症患者。通过运用中医手法通经气、疏乳络、按摩膺窗、膻中、天溪、乳根4穴，以舒达经气、排除积乳。结果：总有效率为100％。结论：通过手法按摩可疏通乳管、排出积乳。

5）1项研究涉及30例急性乳腺炎患者。患者取侧卧位，在患侧肩背部，进行掌揉与拇指揉按，重点点揉膏肓、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞，再用掌由肋弓向乳房轻揉摩推，时间为3分钟。结果：总有效率为96.7％。结论：采用按摩治疗具有疗效快、痛苦小、无不良反应、简便易行、患者易于接受等特点，并可达到消瘀通滞、通络散结的目的。

（2）采取随机对照试验：按照随机对照试验对文献进行评估，最终入选2项（186例患者）。

1）1项研究将126例急性乳腺炎患者随机分为3组，分别采用手法治疗组29例、中药治疗组35例、手法加中药治疗组62例。手法组选用凡士林之类的油脂作为润滑按摩剂，以指腹进行揉按，操作由轻至重，反复施法3～5次，观察流出乳汁由浓变稀，最终停止泌乳，治疗完毕。每天1次，3次1个疗程。中药组采用乳消汤加减，每天1剂，水煎服，早晚分服，3剂为1个疗程。手法加中药组将手法组及中药组的两种治疗方法相结合进行治疗。结果：手法组优良率为72.4％，中药组为74.3％，手法加中药组为96.8％。结论：手法按摩加中药治疗内外结合具有良好的叠加效应。

2）1项研究将60例急性乳腺炎患者随机分为按摩组30例和对照组30例。按摩组按摩时先将患侧上肢内侧及患乳涂上滑石粉，用掌擦法从腋下自近向远摩擦患侧上肢内侧皮肤3～5次。用拍法自近向远拍打患侧上肢内侧皮肤3～5次。再用抖法抖动患侧拇指、中指、小指各1次，然后提起患乳乳头轻轻抖动。用双手托起患乳，用推法使双拇指在肿块上自近向远推至乳头，并逐渐增加手法力量，反复进行。一般轻者按摩1次可痊愈。如1次未愈，可每天1次，按摩数次。对照组用常规方法治疗。结果：两组疗效有显著性差异（P＜0.01），按摩组平均疗程短于对照组。按摩组有效率100％，对照组有效率63％。结论：按摩治疗急性乳腺炎具有疗效短、治愈率高、方便经济、无不良反应，是急性乳腺炎的理想治疗方法。

4.评价者结论 中医认为，经络气血阻滞不通就会出现疼痛和肿块。按摩法有调节神经、增强体质、疏经活血的功能。根据“经脉所通，主治所及”和“不通则痛，痛则不通”的原理，采用擦、拍、抖、推法激发疏通经络、调节气血、协调阴阳；按摩局部舒筋活血、去瘀生新，使瘀滞消散、肿痛消退。同时，按摩能提高身体防御能力，增强“营”和“卫”的活动，抗御外邪，达到扶正去邪目的。手法按摩治疗急性乳腺炎，具有疗效短、治愈率高、方便经济，无创伤、无痛苦、无不良反应，疗效显著，易被患者接受，值得推广。手法按摩配合局部外敷、饮食调护等中医护理手段能有效消除乳痈患者的乳汁淤积。

5.护理实践 目前上海中医药大学附属龙华医院乳腺科已制订了手法按摩消除乳痈患者乳汁淤积的规范流程，并已对20例早期急性乳腺炎患者实行手法按摩，取得良好效果。

6.评估实施情况 乳痈患者大部分处于发病早期，有乳房局部胀痛、硬结、乳汁淤积排出不畅的症状。在乳痈患者中开展手法按摩操作，能起到理气活血、疏通经络、软坚化积、消肿止痛的作用，消除乳汁淤积，并减轻患者的痛苦。同时，手法按摩操作简单，易于掌握，具有临床推广价值。

（杨姮　周文琴）