肝功能受损引起黄疸

（一）术前肝功能的估价

肝功能十分复杂，虽然检查肝脏的试验很多，但事实上不能反映全部肝功能的试验，而且，对于具体的病人来说，需要做哪些试验，应当有针对性地进行合理选择。

肝功能试验的临床价值：①协助诊断各种肝病，了解其肝损害程度、转归和预后。②辅助鉴别黄疸的性质和病因。③测知全身性疾病对肝脏的侵犯或影响。④了解各种工业毒品、药物、物理因素对肝脏的损害。⑤判断各种中西药物、针灸等对肝病的疗效。⑥肝胆系病人术前肝功能做好术前准备。

现有肝功能试验的不足：①肝脏有较丰富的储备功能和代偿能力；②肝脏的功能是多方面的每一种肝功能试验只能反映某一侧面；③肝功能试验大都是非特异性的，其他非肝脏疾病亦可引起异常反应；④肝功能试验的结果可受操作方法、仪器、试剂、pH、温度以及操作者的责任和技术熟练程度等多种因素的影响。

因此，肝功能试验的解释必须与临床密切结合，如片面地或孤立地根据肝功能试验做出诊断，常可能造成错误或偏差。

肝功能试验包括①常规肝功能试验：蛋白质代谢的试验、胆红素代谢的试验、肝胆疾病血清酶类的改变；②定量肝功能试验：染料排泄试验、药物代谢、单乙基二甲苯甘氨酸（MEGX）试验。除了上述重要的肝功能试验外，还有反映肝脏糖代谢功能改变的血糖，葡萄糖耐量试验，半乳糖耐量试验等。反映肝脏脂肪代谢功能的血清胆固醇和胆固醇酯、三酰甘油、脂蛋白电泳等。反映肝脏解毒功能的马尿酸试验，百浪多息试验等。反映其他代谢功能的血清胆汁酸、各种凝血因子、血清甲状腺激素、血清维生素B12、维生素A、血清铜和铁的测定。反映肝脏血流动力学改变的肝脏血流量测定，肝静脉和脾内压测定等。

综上所述，现在临床使用的肝功能试验种类繁多，每一个试验都从一个侧面反映肝脏某一方面的功能。要全面地了解肝脏的功能状况，必须进行多因素的综合分析，但是，也不能面面俱道，要有的放矢地选择。一般先做几种筛选试验，然后再做进一步肝功能试验，再配合影像及病理病原学诊断进行综合判断，近年来定量肝功能试验如染料排泄试验及药物代谢试验的发展，可以较定量地估计肝损害的程度及有功能肝细胞的总数。

无论肝脏手术还是肝病患者的非肝脏手术，由于肝功能状态都会直接或间接地影响肝脏各方面的功能，甚至还会造成肝损害，所以麻醉前、麻醉中、麻醉后肝功能的动态监测尤其重要。

（二）黄疸程度及肾功能的实验室检查

黄疸分为轻度黄疸（171μmol/L＞TBL≥34μmol/L），中度黄疸（342μmol/L＞TBL≥171μmol/L）和重度黄疸（TBL≥342μmol/L）。据报道，梗阻性黄疸患者围手术期急性肾衰竭（ARF）的发生率与术前黄疸程度呈正相关，有学者发现术前重度黄疸的病人，术后ARF的发生较轻中度黄疸者高数倍，且黄疸时间越长，发生肾损害的可能性越大，一旦发生，其死亡率高，占梗阻性黄疸患者术后发生死亡的1/3。因此，降低围术期ARF的发生尤为重要。

梗阻性黄疸ARF的形成机制包括：①循环血量不足对肾功能的影响。首先梗阻性黄疸患者摄入量不足，再者高胆红素血症可使尿中Na、K及水分排出增多，如持续时间延长可导致细胞外液减少和有效循环血量下降，肾灌注量不足，并且高胆红素血症增加肾脏对循环血量下降的敏感性。②内毒素血症对肾功能的影响。梗阻性黄疸时由于肠肝循环阻断，肠道黏膜屏障功能削弱，肠道细菌移位，加之肝功能受损，免疫功能下降，胆管梗阻造成的胆道感染机会增加等因素导致内毒素吸收增多，清除减少。内毒素可引起肾血管收缩，肾内血流离开皮质重新分布，肾内有害物质堆积，损伤肾功能。③弥散性血管内凝血（DIC）对肾功能的影响。手术创伤和内毒素血症可通过Ⅺ、Ⅻ因子的作用，损伤血小板和血管内皮细胞而引起凝血功能的改变，因此可能导致长时间轻度的DIC，成为梗阻性黄疸时肾脏和其他脏器损伤的发病基础。

引用最新的RIFLE标准，根据血肌酐和尿量将肾功能损害程度分为R、I和F阶段：血肌酐升高至正常的1.5倍或尿量持续6h低于0.5ml/（kg·h）定为R阶段；血肌酐升高至正常的2倍或尿量持续12h低于0.5ml/（kg·h）定为I阶段；血肌酐升高至正常的3倍或尿量持续24h低于0.3ml/（kg·h）定为F阶段。R阶段被称为急性肾损害的危险阶段，其肾功能损害是可逆的。F阶段即肾衰竭阶段。从R→I→F阶段，患者死亡率呈递增趋势。围手术期治疗措施对肾功能的影响主要是通过降低I和F阶段患者的比例，并将肾功能损害控制在R阶段，从而明显地降低因肾功能损害引起的围手术期患者死亡。

因此，围手术期ARF重在预防。在收治梗阻性黄疸病人时，应及时针对原发病及肾功能进行全面检查，发现Cr、BUN增高时，警惕肾损害的发生，应及时、尽早进行减黄处理。同时改善围术期的有效循环血量，确保充足的肾组织血液灌流量，合理运用抗生素减少内毒素血症，也是预防术后并发ARF的关键。最后使用一定剂量的甘露醇、呋塞米以达到排出毒素保护肾功能的目的。