本节热门考点
1.化脓性感染：化脓性骨髓炎是一种常见病，病因为化脓性细菌感染。
2.急性血源性骨髓炎治疗目的：中断骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变，早期诊断与治疗是关键。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。
3.化脓性关节炎的临床表现：寒战高热、关节疼痛与功能障碍、膝部关节积液、浮髌试验可为阳性。
4.脊柱结核的影像检查：X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
5.脊柱结核的治疗：全身治疗和局部治疗同样重要。抗结核药物治疗一般维持2年。有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。
一、化脓性骨髓炎
1.病因（常见致病菌） 化脓性细菌感染，以金黄色葡萄球菌多见。
2.感染途径 ①血液循环；②开放性骨折或骨折手术后感染；③邻近软组织感染直接蔓延至骨骼。
二、急性血源性骨髓炎
1.临床表现
（1）儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。
（2）起病急，寒战，继而高热至39℃，明显的毒血症症状；儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，重者昏迷与感染性休克。
（3）早期仅患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛；局部皮温增高，局限性压痛；数天后出现水肿，压痛更明显，骨膜下脓肿形成，穿破后成软组织脓肿，可有反应性关节积液；可能发生病理性骨折。
（4）自然病程可维持3～4周，脓肿穿破后，疼痛缓解，形成窦道，病变转入慢性阶段。
2.诊断与鉴别诊断
（1）急骤高热与毒血症表现。
（2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。
（3）有明显的压痛区。
（4）白细胞计数和中性粒细胞计数升高。
（5）病因诊断在于获得病原菌，血培养与分层穿刺培养具有很大价值，局部分层穿刺是早期诊断最有价值的方法。
（6）X线检查14天内无异常发现；CT可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿难以显示；核素骨显像具有早期间接辅助诊断的价值；MRI检查具有早期诊断价值。
需与蜂窝织炎和深部脓肿、风湿病与化脓性关节炎、骨肉瘤和尤文肉瘤部分恶性骨肿瘤相鉴别。
3.治疗 目的是中断骨髓炎由急性期向慢性期的演变，早期诊断与治疗是关键。
（1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，发病5天内使用可控制炎症，5天后不敏感；广谱和抗革兰阳性菌抗生素联用。
（2）手术治疗：目的是引流脓液、减少毒血症症状，阻止急性转为慢性；宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状者，也有主张提前36小时的；方式有行钻孔引流或开窗减压。
（3）全身辅助治疗：降温、补液、补充热量、输血等。
（4）局部辅助治疗：皮肤牵引或石膏托固定，可起到以下作用：止痛，防止关节挛缩畸形，防止病理性骨折。
三、慢性血源性骨髓炎
（一）临床表现
在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。
长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。
放射学变化：早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，CT片可以显示出脓腔与小型死骨。
（二）诊断
1.据病史和临床表现，肢体增粗及变形，多处瘢痕；溃疡形成，有窦道口排出死骨更易诊断，流出臭味脓液；关节挛缩，畸形；急性疼痛，高热等。
2.X线片证实有无死骨及形状、数量、大小和部位等。
3.一般不需做CT，骨质浓白难以显示死骨者可做CT。
（三）治疗
以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
1.手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。
2.手术禁忌证 慢性骨髓炎急性发作时；大块死骨形成而包壳尚未充分生成。
3.手术方法 术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验；术后必须解决下列3个问题。
（1）清除病灶：在骨壳上开洞，进入病灶内，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织。
（2）消灭死腔方法：①碟形手术；②肌瓣填塞；③闭式灌洗；④庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨。
（3）伤口的闭合：伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。
四、化脓性关节炎
1.病因 病因最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右；其次为白色葡萄球菌。淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。
2.临床表现 一般有外伤诱发病史。有寒战、高热等症状，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性。
3.诊断 ①据全身与局部症状和体征：急骤寒战、高热，关节疼痛与功能障碍，浮髌试验阳性，白细胞计数增高等；②关节穿刺和关节液检查对早期诊断有价值，X线检查不作为早期诊断依据。
4.治疗
（1）早期足量全身使用抗生素。
（2）关节腔内注射抗生素。
（3）经关节镜灌洗。
（4）关节腔持续性灌洗。
（5）关节切开引流。
（6）为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可进行持续性关节被动活动。
（7）后期病例如关节强直与非功能位或有陈旧性病理性脱位者，行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常用。
急性、慢性骨髓炎及化脓性关节炎的比较见表19-6。
表19-6 急性、慢性骨髓炎及化脓性关节炎的比较
五、骨与关节结核
骨与关节结核一度是非常多见的感染性疾病，它与生活贫困有着直接的关系。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。
1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童患者。
2.病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年患者起病前往往有关节外伤病史。
3.病变部位有疼痛，初起不甚严重，每于活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破向关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。
六、脊柱结核
1.临床表现
（1）起病缓，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血等全身症状；儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁。
（2）疼痛是最先出现的症状，常为轻微疼痛，休息后减轻，劳累后加重。
（3）颈椎结核还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时疼痛加剧，神经根受压时疼痛剧烈；病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分明显；可有咽后壁脓肿，影响呼吸、睡眠；后期可触到颈部肿块，出现寒性脓肿，脊柱后凸畸形。
（4）胸椎结核有背痛症状，腰骶部疼痛，脊柱后凸常见。
（5）腰椎结核病人站立与行走时，往往双手托住腰部，头及躯干后倾，重心后移；拾物试验阳性，即拾物时需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。另一检查方法：患儿平卧，检查者双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期有腰大肌脓肿形成。
2.影像学检查
（1）X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
（2）寒性脓肿的表现见表19-7。
表19-7 脊柱结核各部位X线及表现
此外，慢性病例可见大量钙化阴影。
（3）CT检查可清晰地显示病灶部位，有空洞和死骨形成；对腰大肌脓肿具有独特的价值。
（4）MRI具有早期诊断价值，主要用于观察脊髓有无受压和变性。
3.诊断与鉴别诊断
（1）诊断：根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难。
（2）鉴别诊断：需与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿、退行性脊椎骨关节病等相鉴别。
4.治疗 ①全身治疗：支持疗法，抗结核药物治疗；②局部固定；③手术：切开排脓、病灶清除术、矫形手术（纠正脊柱后凸畸形）。
七、髋关节结核
1.临床表现
（1）儿童多见，单侧居多。
（2）全身症状同脊柱结核，早期症状也为疼痛，可致跛行。
（3）后期在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道；股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，常为后脱位；愈后可遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。
（4）下列检查阳性
①4字试验：包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。
②髋关节过伸试验：可用于检查儿童早期髋关节结核，患儿仰卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止，两侧关节对比，可发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸范围不如正常侧大。正常可后伸10°。
③托马斯试验：检查有无屈曲畸形，病人平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴住前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于桌面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然。
2.影像学检查
（1）进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，后期有病理性后脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰提示病变趋于静止。
（2）CT和MRI可获得早期诊断，能清楚显示髋关节内液多少。
3.治疗
（1）全身治疗和局部治疗同样重要，抗结核药物一般维持2年。
（2）有屈曲畸形者应作皮肤牵引，畸形矫正后上髋人形石膏3个月，一般都能控制病情不主张外科干预。
（3）手术治疗。关节内液体较多，可行髋关节滑膜切除术；有寒性脓肿者宜作彻底的病灶清除术；慢性窦道者也需手术。
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