实惠的台湾“全民健康保险”

实惠的台湾“全民健康保险”

2009年，我国人力资源和社会保障部宣布，全国将实施“新农保”试点，中国农民60岁后都将享受到普惠式的养老金待遇。

当中国大陆正在筹划医改方案时，海峡对岸台湾的全民健保制度已施行了14年。也许，享誉国际的台湾经验正有“他山之石，可以攻玉”的价值。

我最早进入台湾是2000年，近年来，两岸关系进入水乳交融阶段，民众往来川流不息。大陆民众借着旅游的机会，实地登临台湾宝岛，体验所谓台湾经验。

有人志在饱览山光水色、感受风土民情、亲睹故宫国宝；有的或许爱看台湾晚间电视政论谈话节目；有人则对台北士林夜市（大排档）情有独钟……从造福民众的角度观之，如今最够资格称为台湾“奇迹”的，应该首推“全民健康保险”，台湾地区这项医疗社会保险制度，甚至连社会福利发达的美国、欧洲、日本等都赞誉不绝。

台湾地区的“全民健康保险”，每人每月仅需缴付有限的保费（最低一级的每月保费仅需付台币600元，相当于人民币125元），即可享受全方位的医疗服务及保障。

中国大陆幅员辽阔，城乡之间，东西部之间，医疗资源本就有限或匮乏，再加上分配不均，造成民怨沸腾。看不起病，早和“上不起学”、“买不起房”一起，被并称为困扰民众的“新三座大山”。有感于此，中央政府正策划施行福惠全民的医疗改革制度。

追寻台湾“全民健康保险”制度建构的轨迹，参酌台湾的发展历程、台湾经验，或许是一套值得大陆借鉴的制度。

劳保、军保、公保——台湾“全民健康保险”的早年历程

一项富国利民的好政策，必须仰赖两种人，方可顺利付诸实现：一种人是有远见、坚持理想、勇往直前的领导人；一种人是执著理想、锲而不舍、具有使命感的专家与科技官僚。

1954年3月2日，时任“行政院院长”的陈诚，在接见一群劳工及渔民代表时说：“实施劳工保险及渔民保险，仅是政府实行社会安全制度之一部分，如果政府财力充裕，应将此保险制度，扩大到公教人员和农民方面。”陈诚承诺：世界各民主国家为加强社会安全之基础，无不朝向此一方向迈进，希望此一制度能扩大范围到各界。

这是国民党高层于台湾第一次对实施社会安全制度作出了公开承诺。国民党撤退到台湾后第一任“省主席”吴国桢，也曾经在历年省施政计划重点中，多次提及实施“疾病保险”。1952年元月提出的施政计划第七项就说：“七、社会方面：尽可能做到疾病保险。”

刚到台湾，当局的财务窘迫异常，不少资源用于军备，落实民众疾病医疗保险需要巨额资金，所以仅止于口头宣示。吴国桢在1952年9月就曾经说：“……劳工保险的举办，已有相当成就，年内将续举办渔民保险，对渔民盐民的生活，政府已在尽力改善，渔盐区自来水的设施，较日据时代超过3倍半，至于疾病及失业保险，政府亦有举办的准备，唯不敢贸然从事，需要稳扎稳打，所以还不敢说何日可以成为事实。”

任何事物皆有其本源，举凡大事率皆始于小事。台湾的社会保险制度，是从劳工保险、渔民保险、军人保险、公务人员保险、农民保险……逐步积累、推广到岛内整个社会的“全民健康保险”。所以，“全民健康保险”绝非一步到位，而是伴随社会财富之增长、政治民主化、中央权力下放的进程，逐步推广。台湾过去半世纪来陆续施行的劳工保险、渔民保险、军人保险、公务人员保险、农民保险等项保险，实际上均可视为现今台湾“全民健康保险”的基础。

劳工保险，是国民党撤退到台湾后实施的第一项社会保险。而吴国桢更堪称劳工保险的奠基功臣。

吴国桢在1951年12月12日的省政府施政报告中指出：台湾省从1950年3月1日开始办理劳保，至1951年9月止，劳保支出新台币3098000元，承保工人总数为149000余人。

但是，当时开办的劳保，属于第一期第一阶段，初期劳保并无医疗保险的服务项目，实施的范围也仅限公营事业工厂员工。劳保的理赔项目包括伤害给付、残废给付、家属死亡给付、本人死亡给付、生育给付、老年给付等。当年台湾生活条件尚属贫乏，就以劳保死亡给付而言，一名劳工死亡，只能领到约300多元。

台湾当局开始思考把医疗保险纳入劳工保险之中，并且付诸实际行动。1951年8月30日，吴国桢命令台湾省劳工保险部经理俞慈民带队，专家谢征孚、史尚宽、果增祜一行四人，前往日本考察两个月，深入了解日本劳保运作的情况。初步在全台各大城市筹设劳工医院，为投保劳工免费治病，这是台湾执政当局筹办平民医疗保险之始。

随着主客观条件的成熟，劳工保险在医疗方面的着墨，亦逐步丰富其内容，扩大保险服务范畴。1956年7月，开始办理劳保疾病住院给付，投保的劳工此后因病住院者均可得到补助；1970年1月，劳保的范围扩大到疾病门诊给付，劳工看病可以得到保险给付；1979年，劳保的给付保障范畴已扩大至生育、伤病、医疗、残废、失业、老年及死亡7种；1988年，劳保再增列职业病预防检查、精神病医疗给付等两项。

军人保险，也是国民党撤退到台湾后，基于提高军人效忠与向心力之思考，较早实施的一种医疗保险制度。1950年6月1日，台湾当局于“联勤总司令部”辖下，成立了一个“军人保险管理委员会”，随后即逐步全面实施军中的医疗保险制度。

台湾军人保险的开创者，是曾任“国军退除役官兵辅导委员会”主任委员的赵聚钰。赵聚钰（1915—1981，湖南衡山人），北京大学预科及复旦大学毕业，曾任“中央信托局”分局经理。任职“中央信托局”期间，赵聚钰奉蒋氏父子之命，创办团体健康保险、军人保险及公务人员保险制度。

军人保险开办之初，很多军人不清楚有啥用处，发现薪饷当中“无缘无故”被扣掉了一些钱，心里很不舒服，群起责怪赵聚钰克扣薪饷，赵聚钰平白受谤，还是毅然筹办下去。办完军人保险，赵聚钰还接着办理党员保险（国民党党务工作人员保险）以及公务人员保险。

不论是军保、党保、公保，从账面上看，都是十分花钱的制度，不少财政部门的官员极力反对，都说那是亏本的事，赵聚钰回答这些反对者说：“这是社会保险制度的一环，即使亏本亦在所不惜。”赵聚钰能贯彻军保政策，主要也是有蒋氏父子在背后撑腰。

受限于早年台湾的经费预算，与劳工、军人保险相较，台湾的公务人员保险迟来了七八年。1958年8月，包括台、澎、金、马地区，台湾全体公务人员总计有174873人加入保险。

公保初办，保险费率为被保险人每月俸给的7%，但是，这7%并不是由被保险人（公务人员）全额负担，而是被保险人自付35%，政府补助剩下的65%。保险费是按月于发薪水时扣缴，假设某公务员的薪俸是100元，他实际只需缴交保费2.45元，算起来十分低廉。

又一项“台湾奇迹”？

1986年2月，“行政院院长”俞国华在“立法院”接受“立委”质询时，公开宣布将以2000年作为实施“全民健康保险”的目标年。1987年11月，“行政院经济建设委员会”奉命负责规划“全民健康保险”。1988年7月，在“经建会”之下，成立了“全民健康保险规划小组”，召集人为当时的“经建会”副主任委员萧万长，总顾问为美国哈佛大学经济系教授萧庆伦（William Hsiao）博士，萧博士是台湾“全民健康保险”第一期规划总顾问，堪称台湾“全民健康保险”的前期总设计师。

萧庆伦原籍江西，出生北京，1948年，襁褓中的他随父母举家迁往美国，之后曾任美国社会保险署副总精算师、美国卫生福利部医疗保险精算局局长，现任美国哈佛大学公共卫生学院教授。34岁那年，萧庆伦放弃高薪职位，重返哈佛大学经济系攻读博士学位，于1982年获得博士学位后，经哈佛大学礼聘担任经济系教授，也是美国著名的卫生经济学专家、美国科学院院士。

20世纪七八十年代，台湾执政高层有感于经济发展已至相当程度，但社会福利制度却赶不上经济发展，亦与人民的需求脱节，乃思求变，因萧庆伦学术成就享誉国际，早在俞国华宣布规划“全民健康保险”之前，台湾已向萧庆伦多次研商请益，多次透过“财政部部长”李国鼎、“经建会”主委钱复，数度到美国邀请他。

依照“全民健康保险规划小组”最初的规划，“全民健康保险”的支出，约占台湾全年GDP的5.5%，并计划在实施“全民健康保险”之前，逐步扩大已经开办实施的劳保、军保、公保、农保等各项保险，陆续于1995年前，纳入公务人员父母、低收入户、公务人员子女、劳工眷属、农民配偶、农民父母、农民子女。

诚如台湾“卫生署署长”叶金川所说的，台湾“全民健康保险”是“七年规划，一年立法，三天实施”。“全民健康保险”从俞国华宣布实施开始，历经了俞国华、李焕、郝柏村、连战等四任“行政院院长”。1995年1月1日，“健保局”成立，同年3月1日，“全民健康保险”正式开办。

台湾“中央健康保险局”挂牌成立当天，叶金川形容：“我知道引擎已发动，全民健保列车上路了，我们这批司机，未来到底会如何，实无从预估，也无暇多想，只知道做就对了，勇往直前，别无选择。”原本不属于劳保、军保、公保、农保、渔保……各种社会保险受保对象的“化外之民”──从来没有享受过医疗保险的老百姓，对“全民健康保险”的开办，如大旱之望云霓。

但是，真正促使“全民健康保险”早早上路的，主要却不是这些平民百姓。“全民健康保险”一年高达3000亿台币以上的预算，让岛内众多利益团体，早已垂涎三尺，他们急着蚕食这块庞大的利益大饼，因此使尽各种手段，逼迫台湾行政当局不断提早实施“全民健康保险”的进程。这也成为“全民健康保险”急速实施的原因之一。

“全民健康保险”果然是另一项“台湾奇迹”吗？这项“奇迹”，是不是有揠苗助长之嫌？它是否忧中有喜，喜中有忧？喜的是，它创办的神速，品质的优良；忧的是，它存在的制度缺失，是否不利于广大病人？财务亏损有没有可能变成所谓的黑洞？

最初协助台湾设计健康保险制度、后来却又放弃继续规划的萧庆伦，他的警语如今依稀在耳。1992年1月，他在接受岛内传媒访问时提出过警告，“全民健康保险”一年要花掉台币3200多亿元，这中间如果出了差错，健康保险日后一定成为吃钱的无底洞，造成的财务风暴将拖垮台湾经济，如果失败了，台湾就没有钱再去办其他的社会福利措施！萧庆伦认为，“全民健康保险”是台湾有史以来最大的社会保险，做好“全民健康保险”之后，台湾才有本钱扩大办理退休或失业福利政策。

海内外称羡的医疗保险

尽管各种质疑声音不绝于耳，“全民健康保险”还是在1995年如期上路了，并成为今日举世称道的优质社会福利医疗制度。2009年的诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼（Paul Krugman），曾于2005年12月撰写题为《骄傲、偏见、保险》的文章，要求美国虚心向台湾学习“全民健康保险”的经验。

这篇文章说，台湾“全民健康保险”已实施10年，它使得原本只有59%的人口享有公保、劳保、农保，扩大成了全民纳保，但在经济面上，整体医疗费用之增加却相当有限。

台湾“中央健康保险局”也强调，“全民健康保险”具备了低保费、低行政经费及高纳保率的经营效率等优点，逐渐达到减轻民众就医负担的目标。根据2005年的统计数据，台湾地区的医疗支出费用占GDP的6.2%，虽然比原先规划时期的5.5%来得高，除了略高于韩国的6.0%，远低于美国的15.3%，均低于经济合作与发展组织（OECD）的各个国家。

尽管官方对台湾的“全民健康保险”较多褒扬，但民间团体包括医界人士对现行制度却有许多意见和不满。例如，现任“监察委员”程仁宏，之前，在他担任台湾消基会董事长接受传媒访问时曾指出，消基会归纳台湾消费者的投诉，发现台湾健康保险医疗浪费的两大类别，是医界的不当医疗和黑心医疗。

医界不当医疗的目的，无非是为了多领健保费，因而频频发生各种医学检查泛滥、多开药品的情况，甚至衍生滥开抗生素给病人的严重情形。而医生与病人勾结起来，假看病、假住院、盗刷健保卡的案例，也是层出不穷，目的就是企图浮报与诈领健保费。近期，亦有媒体引述消基会人士的评估，担心年底“全民健康保险”的财务赤字，将达到新台币600亿元。

如果暂不深究健康保险财务黑洞以及各种为人诟病的医疗阴暗面，而单纯从“物美价廉”的角度审视台湾的“全民健康保险”，克鲁格曼的文章绝非溢美。

即使未受健康保险庇护的病人，台湾地区的医疗费用也比美国、日本等国家价廉得多。2010年5月24日，岛内媒体报道，一位名叫Eileen Dreizin的美国加州妇人，千里迢迢搭飞机到几千公里外的台湾，接受活体肝脏移植手术。她来台湾换肝有两个原因：一是台湾的肝脏移植手术在国际医界颇负盛名；二是在台湾施行活体换肝手术，费用仅需约200万元新台币，而在美国则需耗资1000万元新台币。换言之，在台湾仅需五分之一的价格，即可获得世界先进水平的医疗服务。

保费低廉，医疗品质符合国际水平，是台湾健保医疗的最大特色。

“全民健康保险”把民众区分为六类保险对象。

第一类的保险对象包括：公务人员、志愿役军人、公私校教职员、雇主、自营业主、专门职业及技术人员自行执业者；第二类的保险对象包括：职业工会会员、外雇船员；第三类的保险对象包括：农民、渔民、水利会会员；第四类保险对象包括：义务役军人、替代役役男、军校军费生、在恤遗眷；第五类保险对象包括：低收入户；第六类保险对象包括：荣民（早年大陆来台退伍的军人）、荣民遗眷家户代表及其他地区人口。作上述六类保险对象划分的目的，是要根据民众经济能力，划分不同的健康保险的保险费负担比例，有钱的人自己多负担健康保险的保险费，没钱的人少负担甚或不负担保险费，目的在照顾中低收入的贫苦民众。

譬如，第一类的公务人员，他们的保险费用30%是被保险人本人要付，其他的70%的费用，则由投保单位，也就是公务人员的工作机构付给。第一类的雇主、自营业主等，这些人多半是老板，他们必须百分之百负担自己的保险费。

而第五类的“低收入户”保险对象，这些弱势民众的保险费用百分之百是由政府付给。像这样不必付保险费的保险对象，还包括荣民、荣民遗眷家户代表、义务役军人、军校军费生、在恤遗眷等。

一般民众投保健康保险，是按照投保金额来决定其每个月应该支付多少保险费。按照投保金额，作了10组46等级的组别级距，不同的组别级距支付不同的保险费。

如果你投保的月薪是在新台币17280元以下，一个月实际要缴纳的保险费为新台币600元。最高的组别级距是第10组第46等级，投保的月薪在新台币126301元至131700元之间，每月要缴纳新台币5400元的保险费。

然而，不论民众投保的组别属于哪一组，交的保险费尽管不同，但是去看病时受到的医疗照护的待遇，是完全一样的。当然，个别投保的民众，如果愿意在看病时多花钱，经医师指示，购买健康保险不给付的昂贵药品，或住院时住进健康保险不给付的头等病房，属于个人的消费自由权利，不在此限。

“全民健康保险”属于强制性保险，按规定每位台湾老百姓都必须投保健保。截至2008年6月底止，参加“全民健康保险”的总人数有22891972人，投保单位有674589家，几乎全体台湾民众都已投保。

民众上医院看病，只需携带自己的健保IC卡，就可以到任何医院看病，台湾各地的医院凭着IC卡，即可为病人办理看诊或住院手续。健保IC卡在许多场合，甚至可替代身份证，成为有效的身份证明文件。

为了适度抑制看病泛滥的情况，“全民健康保险”设计了部分负担费用制度。以到小诊所看病为例，病人需要缴交看诊“部分负担费用”新台币50元，急诊则需缴交新台币150元。如果到大医院，比如说到医学中心看病，如果未经转诊者，要缴交新台币360元，转诊者要交新台币210元，到医学中心看急诊，则需新台币450元。

领药时，还要再缴交药品的部分负担费。如果每次看病时药品的费用总计为100元以下，则无需缴交药品部分负担费；药品的费用101元至200元，需缴费20元；最高的药品费用，凡在1000元以上者，需缴付新台币200元。所以，看一次病，连同看诊费用、药品费用，最低的可能收费仅需50元，最高亦不过650元左右。

“全民健康保险”对台湾地区的市井小民而言，称得上是相当实惠的健康保障机制，这项制度使得过去贫病无依、没钱看病、坐以待毙的情况不复发生，堪称穷人生病时的救星。所以，“全民健康保险”堪称是台湾民众最受用的福音。

香港医改的初衷是为了减轻成本，但是香港政府对医改的结果也应该考虑成本！如果医改之后，服务质量不变，但是成本增加了，那么这种医改是毫无意义的！

并非官话