健康保险的特点与种类

一、健康保险的特点与种类

（一）健康保险的概念

健康保险是以人的身体为对象，以被保险人在保险期限内因患病、生育所致医疗费用支出和工作能力丧失、收入减少，以及因疾病、生育致残或死亡为保险事故的人身保险。健康保险是人身保险的一种，其保险责任是被保险人的医疗费支出，护理费支出，收入损失和因疾病、生育造成的死亡或残疾等。健康保险内容广泛而复杂，一般来讲，凡不属于人寿保险和意外伤害保险的人身保险，都可以归为健康保险。有时又因其主要针对疾病或医疗费用支出提供保障，又称为医疗保险或疾病保险。

健康保险所指的疾病应符合以下条件。

1.由于非明显的外来原因所致

健康保险所承保的疾病应当是由于人体内在生理原因所致。对于明显外来原因所致的被保险人的人身伤害，属于人身意外伤害保险范畴。但因病菌病毒传染、气候变化、误食有毒食物等外来因素所致的疾病，需要经过人体内部的反应才能产生，因此，也属于内在的生理原因引起的疾病范围。

2.由于非先天性的原因所致

疾病是指身体由健康状态转变为不健康状态，这种转变须发生在保险责任期间，才属于保险人应承担的责任。对于保险合同订立前即已先天存在的疾病或器官性能上的残缺不全或畸形均不属于健康保险范围。但是，对于遗传性疾病，其长期潜伏在人体内，在保险有效期内可能转为病态，也可能不转化，因此，此类疾病在保险有效期内转化为病态的，仍属于疾病范围。

3.由于非自然的生理现象所致

人的生命周期都要经历由盛到衰的过程，在趋于衰老期间的一些病态是必然的生理现象，这些生理现象属于自然现象。如人的衰老表现出的视觉减退、记忆力下降等病态是必然的生理现象，不属于健康保险所承保的疾病范围，但因衰老所诱发的其他疾病因具有偶然性，仍属于疾病范围。

（二）健康保险的特点

1.综合性

健康保险内容广泛而复杂，凡不属于人寿保险、人身意外伤害保险的人身保险都可归入健康保险。疾病、生育、意外事故等原因造成的残废、死亡、医疗费用支出、收入损失都属于健康保险的责任范围，因此健康保险具有综合保险的性质。

2.补偿性

健康保险以人的身体健康状况作为保险标的，以疾病、生育、意外事故所致的残疾、死亡、医疗费用支出、收入损失为保险事故，保险金的赔付既有补偿性的，又有定额给付性的，但是大多数健康保险合同属于补偿性合同。

3.保险人代位追偿权

健康保险的保险金支付具有补偿性质，适用于补偿原则。在健康保险中，被保险人的医疗费用支出后，如果已经从第三方得到全部或部分补偿，保险人就可以不补偿或仅补偿第三方补偿后的差额部分；若事故责任应由第三方承担，而保险人已赔偿被保险人时，则保险人拥有代位追偿权。

4.复杂性

健康保险中的疾病保险和医疗保险涉及医学专业技术，风险具有可变性和难预测性，尤其是随着人类疾病种类越来越多，医疗技术日益提高，医疗器械和药品不断更新，使得健康保险风险的识别和度量、费率的厘定变得十分复杂。另外，医疗费用支出中还存在不少人为因素，使得健康保险的理赔难以准确把握，健康保险严重的信息不对称也使得健康保险的经营更加复杂化。

（三）健康保险的分类

1.按照保障范围分类

根据保障范围的不同，健康保险可分为医疗费用保险和伤残收入损失保险。医疗费用保险简称医疗保险，主要补偿被保险人因疾病或意外事故所导致的医疗费用支出，包括医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用和各种检查费用等。伤残收入保险又称失能收入保险，主要补偿被保险人因疾病或意外伤害事故所导致的收入损失。收入补偿的给付通常采用按月支付固定津贴的方式，津贴额的高低与被保险人伤残前的收入水平直接相关。

2.按照承保对象分类

根据承保对象的不同，健康保险可以分为个人健康保险和团体健康保险两种。个人健康保险是以单个自然人为被保险人的健康保险，承保时要求每一个被保险人都必须通过核保，同时在保单销售时需要借助大量的个人业务代理人。团体健康保险是以团体法人为投保人、以团体成员作为被保险人的健康保险。对于较大的团体，在核保时并不要求其所有的被保险人都符合可保标准。由于团体健康保险在销售和管理方面都较个人健康保险简单，因此在同样的保障内容下，团体健康保险的管理成本要比个人健康保险低。

3.按实施形式分类

根据实施形式的不同，健康保险可以分为自愿投保的健康保险和强制实施的健康保险。自愿投保的健康保险是根据自愿原则实施的健康保险，这类健康保险可由保险公司（包括专营的健康保险公司、意外伤害保险公司和人寿保险公司）和各类民间服务性组织（如美国的蓝十字、蓝盾协会、健康维护组织等）经营。强制性健康保险是根据一定的政策法规强制实施的健康保险，这类健康保险一般由政府或政府资助的有关组织开办，但也可以委托商业保险公司进行具体的管理。

4.按照给付方式分类

根据给付方式的不同，健康保险可以分为定额给付型健康保险、津贴给付型健康保险和费用补偿型健康保险。定额给付型和津贴给付型健康保险是指在合同中规定疾病种类或治疗方式，当被保险人患上合同中规定的疾病，或者采用合同规定的治疗方式时，保险公司向被保险人一次或分期支付定额补偿。这种保险方式一般不需要提供医疗费用单据，经营风险相对容易控制。费用补偿型健康保险是指被保险人的医疗费用开支可在健康保险合同规定的限额以内由保险公司予以报销补偿，这种保险方式在业务管理和经营风险控制方面都要复杂一些。