健康和意外伤害保险的概念和种类

第一节　健康和意外伤害保险的概念和种类

一、意外伤害保险

(一)意外伤害保险的含义

1.意外伤害保险

意外伤害保险简称意外险，是以被保险人遭受意外伤害致使身体残疾或死亡为保险金给附条件的人身保险。保险人承保的是意外伤害风险，保险人承担责任的条件是被保险人因意外事故遭受伤害，因此必须明白“意外”和“伤害”的含义。

2.意外事件的构成要素

意外事件是指外来的、突然发生的、非本意的客观事件，既意外事件的三要素是:非本意、外来和突然这三要素。值得注意的是这三要素都是意外事件的必备要件，缺一不可。现将其分析如下:

(1)外来的

外来的是指由被保险人身体以外的因素引起的，而不是人体内部生理机制作用的结果。例如，下雨天被雷击死，不小心触电死亡等都是外来事件。

(2)突然的

这是指对被保险人来讲，外来事件在瞬间发生，来不及预防，如爆炸、涨潮、飞机失事、空中坠落物体都属于突发事件；而像教师吸粉尘中毒、铅中毒是因长期接触有害物质形成的，不是瞬间发生的，就构不成突然事件。

(3)非本意的

非本意也称非故意，是指被保险人事先不能预见或很难预见，如飞机坠落、车祸等。

注意，有的事件尽管本人能够预见将要发生，也可以采取措施避免，但基于法律或高尚的职业道德挺身而出也算是非本意的，例如银行职工面对持枪抢劫的歹徒，为保护国家财产挺身与歹徒搏斗受伤。

意外伤害，除包括意外，还要包括伤害中的伤害事实这一因素。下面介绍意外伤害中的“伤害”。

3.伤害的概念

在现代社会，风险日益增多，伤害的种类也随之增多，通常认为，任一种因素使人的身体遭受损伤以至危及健康甚至死亡就可称为伤害。但是，从法医学观点来说，伤害是指人的身体受到客观侵害的事实，但不包括人体内部由于疾病所致的伤害。意外事故中的伤害由致害物、伤害对象、伤害事实三因素构成，缺一不可。

(1)致害物

致害物是指直接造成身体伤害的物体或物质，例如当你从楼下走过的时候，邻居家阳台上的花盆突然被风吹落，砸在你脑袋上，那个“肇事者”——花盆就是致害物。

(2)伤害对象

伤害对象是致害物侵害的客体，在人身意外伤害保险中，这种客体指的是被保险人的身体，即伤害是生理伤害，而不是精神伤害。

(3)伤害事实

它是指致害物以一定的方式对伤害对象造成的破坏，如果没有伤害事实，则构不成伤害。

(二)意外伤害保险的分类

按不同的划分标准，意外伤害保险有多种分类方式，下面介绍比较常见的几种，以从多角度加深对意外伤害保险的认识。

1.按所保风险的不同划分

意外伤害保险按所保风险的不同划分为普通意外伤害保险和特种意外伤害保险。

(1)普通意外伤害保险

普通意外伤害保险也称为一般意外伤害保险，是指以被保险人在保险期内遭受普通的一般风险而导致残废或者死亡为保险金给付条件的意外伤害保险。普通意外伤害保险是个独立的险种，通常不规定事故发生的原因与地点。条款是保险公司事先拟定好的，投保方只能做出“是”与“否”的选择，是附和性合同。在实际业务中，这种保险产品很多，例如学生团体平安保险、个人意外伤害保险等。

(2)特种意外伤害保险

特种意外伤害保险是以被保险人在特定期间、特定地点或因特定原因遭受意外伤害为保险事件的意外伤害保险。例如，可以针对游泳、江河漂流、滑雪等激烈的体育比赛活动中发生的意外伤害投保此类险种，由于它比较特殊，大多由保险当事人双方协商一致签订协议，对被投保方来说不再是附和性合同。

2.按实施方式划分

意外伤害保险按实施方式划分为自愿性意外伤害保险和强制性意外伤害保险。

(1)自愿性意外伤害保险

自愿性意外伤害保险是指由被保险人根据自己的支付能力、偏好、需求投保的各种意外伤害保险，如学生平安险、航空意外保险等，现在意外伤害保险大多以自愿性为主。

(2)强制性意外伤害保险

强制性意外伤害保险即由政府规定必须参加的一些意外伤害保险，它是基于国家保险法令的效力构成的被保险人与保险人的权利与义务关系。例如，我国政府早在1951年公布的《铁路旅客意外伤害强制保险条例》、《轮船旅客意外伤害强制保险条例》和《飞机意外伤害强制保险条例》中规定:凡在国内搭乘火车、轮船和飞机的人都必须缴纳规定的保险费，保险事故发生后，由中国人民保险公司按规定予以赔偿。不过现在飞机和轮船旅客意外伤害强制保险已经相继取消，唯有铁路旅客意外伤害强制保险在继续。也许我们不知道，我们每次乘坐列车，购买的火车票里都含有基本票价2%的保险费。

3.按保险对象划分

意外伤害保险按保险对象划分为个人意外伤害保险和团体意外伤害保险。

(1)个人意外伤害保险

个人意外伤害保险是以单个人作为被保险人的各种意外伤害保险，例如旅客意外伤害保险、幼儿平安保险等。

(2)团体意外伤害保险

团体意外伤害保险是以团体为投保对象的各种意外伤害保险，如团体人身意外伤害保险、学生团体平安保险等。

二、健康保险

(一)健康保险的含义

1.健康保险的概念

健康保险也称疾病保险，不是保证被保险人不受疾病困扰、不受伤害，而是指当被保险人在保险期间内因疾病或意外伤害导致医疗费用支出、收入损失或死亡时，保险人给付或补偿保险金的人身保险。

2.健康保险中“疾病”的含义

健康保险中所致的“疾病”要满足以下三个条件:

(1)疾病是由人体内部原因引起的

这一规定恰好与意外伤害事件中“外来的”相反，即健康保险中的“疾病”应当是由于人体内在原因所致的生理上的痛苦或不健全，例如白血病、贫血症等。

值得注意的是，最初由外因引诱导致人体内部发生变化，也应作为内部原因，属于疾病，如流行性感冒经过一段潜伏期形成的肺炎就是健康保险里规定的疾病的范围。

(2)疾病不是先天性的

健康保险承保的疾病是指在保险有效期内被保险人身体由健康转为不健康，而先天性疾病在保险合同订立前就存在，应排除在外。

(3)疾病不是由年老衰弱引起的

疾病应是由偶然因素引起的，而年老衰弱属于自然现象，应排除在健康保险承保范围之外。注意，衰老诱发出的其他疾病具有偶然性，属于健康保险里规定的“疾病”的范畴。

(二)健康保险承保的内容

健康保险承保的主要内容一般有三项:

1.由于疾病或意外伤害所支出的医疗费用。

2.被保险人因疾病而残废或死亡。

3.由于疾病或意外伤害不能工作或不能从事原来的工作所致的收入损失。

(三)健康保险的种类

1.按承保对象划分

健康保险按承保对象划分为个人健康保险和团体健康保险。

(1)个人健康保险

个人健康保险是以单个自然人为投保人，承保时需要每一个被保险人都必须通过核保的健康保险。

(2)团体健康保险

团体健康保险是以团体法人为被保险人，团体成员为被保险人的健康保险。

个人健康保险与团体健康保险的主要区别在于销售、承保、管理方式方面。团体健康保险的销售和管理都比个人健康保险简单，因此其管理成本比个人健康保险低。

2.按保障范围划分

健康保险按保障范围分为医疗费用保险和收入损失保险。

(1)医疗费用保险

医疗费用保险也称医疗保险，是当被保险人因疾病或意外伤害发生医疗费用支出时，保险人给予补偿的保险。其中，医疗费用支出包括门诊费、药费、护理费、各种检查费、手术费、住院费等。医疗费用保险又包括普通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、综合医疗保险、特种疾病保险等。

(2)收入损失保险

收入损失保险也称为残疾收入保险、收入保障保险，是指当被保险人因疾病或意外伤害不能正常工作或不能从事原来的高收入工作时，保险人按合同规定给付定期保险金的健康保险。

收入补偿的给付通常采取按约定金额支付的方式，其数额大小与被保险人伤残前的收入水平相关。

3.按实施方式划分

健康保险按实施方式划分为自愿健康保险和强制健康保险。

(1)自愿健康保险

自愿健康保险即自愿投保、根据自愿原则实施的健康保险，可由保险公司和民间服务性组织经营。

(2)强制性健康保险

强制性保险是由政府或政府支助的有关组织开办的，根据一定的政策法规强制实施的健康保险，在具体管理方面也可委托商业保险公司进行。

4.按给付方式划分

健康保险按给付方式划分为给付型健康保险、津贴型健康保险和报销型健康保险。

(1)给付型健康保险

这也称定额给付型健康保险，是指被保险人在保险有效期内因疾病或遭受意外伤害而发生医疗费用时，一旦确诊，保险公司按合同规定的保险金额给付保险金的健康保险。一般重大疾病就采用这种给付方式。

(2)津贴型健康保险

这种健康保险的特点在于保险金的津贴型给付方式，即保险公司根据合同约定并结合被保险人实际住院天数及手术项目按天计算赔付保险金。

以上两种给付方式一般不需要提供医疗费用单据，保险公司可以控制经营风险，因此比较受欢迎。

(3)报销型健康保险

报销型健康保险是指保险公司按照被保险人的医疗费用开支按合同约定的比例或在一定限额内给予报销补偿。

以上只是健康保险的主要分类，当然还有其他分类标准，如依据产品的保险期间可分为长期健康保险和短期健康保险；按组织性质可划分为商业健康保险、社会健康保险、自保计划等。