微创骨科技术与脊柱外科

（一）内镜辅助微创脊柱外科

自20世纪80年代开始，应用内镜技术进行脊柱微创手术，显示了良好的应用前景。在20世纪90年代以后，此项技术有了很快的发展。目前，临床常用的有内镜辅助下腰椎间盘切除术，腹腔镜辅助下腰椎病灶清除术等。其中后路显微内镜（MED）治疗腰椎间盘突出症和侧隐窝狭窄症，临床疗效良好，有的学者用于复发性腰椎间盘突出症的治疗，已获得良好成绩。手术在C形臂X线机或CT、MRI的监视定位下，仅用1.8～2.0 cm切口，无需切除椎板下缘或椎间关节即可完成开窗、神经根分离、摘除突出的髓核。据近年来的研究，合并有侧隐窝狭窄者，仅需切除椎板下缘和椎间关节内侧少许骨质，即可顺利实现侧隐窝扩大，神经根充分减压的目的。其特点为不影响正常脊柱的生物力学结构，创伤小，出血少，康复快。现国内已广泛开展内镜辅助微创脊柱外科，积累了较多的成熟经验，已经为越来越多的病人所接受。经腹膜外内镜下置入椎体间融合器（CAGE）是治疗腰椎退变性椎间盘病变和节段性不稳定的一项微创技术，具有诸多优点，有研究和应用价值。但是其显露视野和治疗范围有一定限制，远期疗效尚待进一步评估，现阶段由于该技术要求从业者有较高的微创技术操作水平，加之设备昂贵，故在临床上尚难普遍推广应用。

胸腔镜辅助下先后开展了胸椎间盘切除、脊柱侧凸松解及矫形融合固定、胸椎骨折前方减压和重建、胸椎病灶活检、清除感染、引流等手术，均显示了创伤小，近期疗效满意的优点，但尚需在实践中进一步完善与提高。

（二）经皮微创脊柱外科

用经皮穿刺技术治疗脊柱疾病始自20世纪60年代，最早是用木瓜凝乳蛋白酶，继之是用胶原酶的水解作用，使突出的髓核降解，缓解或消除神经根的压迫，以达到治疗目的，据报道效果良好。但在应用过程中出现了神经根损伤，甚至胶原酶误入蛛网膜下腔造成截瘫等并发症。因其临床应用价值一直存有争议，故应慎用，不宜盲目提倡。硬膜外腔药物阻滞在注入利多卡因和糖皮质激素等药物时，除暂时性液压外，药物的抗炎作用能抑制磷酸酯酶A2的活性，阻止白介素、肿瘤坏死因子等与免疫反应相关的细胞因子的合成与释放，故有良好的止痛作用，在腰椎间盘突出症的治疗中曾一度被广泛应用，但毕竟不是病因治疗，而且还存在诸多不良反应，如①暂时性的液压扰乱脂肪的血供，引起硬膜外脂肪减少或消失；②药物的刺激，导致硬膜与神经根广泛粘连，一旦再手术，分离困难，易损伤神经根与硬脊膜，影响神经功能的恢复；③糖皮质激素有免疫抑制作用，有可能妨碍椎间盘突出的自然吸收。故硬膜外腔药物阻滞目前仅作为止痛的方法，用于初次发病、有剧痛者，切勿反复应用。随着射频技术的发展，出现了等离子射频消融髓核成形术，用以治疗腰椎间盘突出症，其原理是运用40℃低温射频能量，在椎间盘髓核内部切开多个槽道，移除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，缩小椎间盘总体积，从而降低椎间盘内的压力，使神经根所承受的压迫或牵张力减小或消失以缓解症状，达到治疗的目的。国内2001年底才引进此项微创技术，临床报道尚少，但小样本的病例总结，显示其短期疗效理想，是一项有发展前途的新技术。经皮腰椎间盘臭氧注射术和经皮激光椎间盘减压术，都是经皮穿刺技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用。据报道，临床疗效好，仍需认真地进行基础和临床研究，以证实其有效性、安全性和适应证。

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮穿刺球囊扩张后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）已成为微创脊柱外科的研究热点。前者源于法国，Galibert和Deramond将聚甲基甲酸甲酯（PMMA）3.0 ml，经皮穿刺通过椎弓根注入椎体，治疗血管瘤，获显效。后来又将此种技术用于治疗骨质疏松引起的椎体骨折、溶骨性转移瘤等其他脊柱疾患，治疗效果好，但不能使椎体再度膨胀为其缺点。故经皮穿刺球囊扩张后凸成形术和SKY椎体后凸成形术相继应运而生，能恢复椎体高度和减轻后凸畸形，继之用PMMA固定，效果更好。目前，欧美国家报道，在治疗骨质疏松性骨折引起的疼痛和椎体肿瘤（如血管瘤）引起的病理骨折方面，已取得较理想的疗效，大大提高了病人的生活质量。近年来，我国椎体成形术的临床应用日益广泛，也已取得令人满意的成绩。