反应性浆细胞增多症

反应性浆细胞增多症是指由于各种原发疾病导致骨髓中浆细胞多克隆性增生，且其比例升高至3%（国内标准）或4%（国外标准）以上的一种疾病状态。而多发性骨髓瘤在骨髓穿刺行细胞形态学检查时的主要表现之一即是浆细胞比例的升高，因此，多发性骨髓瘤与反应性浆细胞增多症的鉴别诊断就显得尤为重要。两者的鉴别可从以下几个方面入手。①病因或原发疾病的有无：反应性浆细胞增多症通常是由病毒感染、变态反应性疾病、自身免疫性疾病、结核或其他慢性感染性疾病、慢性肝胆疾病、恶性肿瘤以及再生障碍性贫血等全身或造血系统疾病而引起的继发性反应。而多发性骨髓瘤是原发于浆细胞的恶性肿瘤性疾病，其发病与引起反应性浆细胞增多症的原发疾病无直接关系。②骨髓中浆细胞的数量与形态：反应性浆细胞增多症者骨髓中浆细胞比例在30%以下。第二军医大学附属长征医院统计该院92例反应性浆细胞增多症，浆细胞比例最高为20．5%。而同期93例确诊的多发性骨髓瘤患者，43．0%的患者其骨髓浆细胞比例＞30%。而骨髓涂片细胞形态学检查时见到浆细胞成堆（≥5个）或成片分布、出现原始浆细胞、胞核明显畸形（瘤状突起、哑铃状核、大小悬殊的双核、胞核扭曲折叠等）、核仁增大的多核、巨大核仁等均提示浆细胞的恶性增生。这些现象虽然不是每一例多发性骨髓瘤患者都具备，但一旦在骨髓形态学检查时见到以上改变，即提示增多的浆细胞系非反应性增多。有研究者认为此类形态学的特征性改变较之浆细胞的数量与比例的变化在反应性浆细胞增多症与多发性骨髓瘤的鉴别诊断中更具价值。③浆细胞岛在鉴别诊断中的意义：浆细胞岛是指3个或3个以上的浆细胞紧密围绕一个网状细胞所形成的一个特殊细胞群，它是免疫反应过程在形态学上的一种体现。出现浆细胞岛表明该类浆细胞具有正常的免疫学功能，因而提示患者为反应性浆细胞增多症。而多发性骨髓瘤时，骨髓瘤性浆细胞无免疫学功能，不会出现浆细胞岛。④浆细胞的免疫学特征与细胞化学染色特点：免疫细胞化学染色或流式细胞分析表明，骨髓瘤浆细胞为CD38＋，CD56＋，CD138＋，CD19-。而反应性浆细胞增多症的浆细胞为CD38bright＋，CD19＋，CD56-。细胞化学染色时骨髓瘤浆细胞的酸性磷酸酶及5’核苷酸酶反应为强阳性；而反应性浆细胞增多症的浆细胞为阴性或极弱阳性。⑤“克隆性”是两者鉴别的主要客观依据：多发性骨髓瘤是起源于浆细胞的恶性克隆性增殖性疾病，浆细胞为单克隆性增生；而反应性浆细胞增多症是机体在受到各种病原体侵害后体内浆细胞对各种因炎症而释放的细胞因子的反应，浆细胞表现为多克隆性增生。临床上可通过血清蛋白电泳、血清及尿液免疫固定电泳以及尿轻链定量检测，从而在蛋白水平上确定“克隆性”的存在与否。也可应用流式细胞术分析浆细胞表面的轻链（κ或λ）的限制性。应用PCR技术检测免疫球蛋白重链基因重排也是确认“克隆性”的一种可靠方法，文献报道多发性骨髓瘤患者骨髓或外周血约80%呈免疫球蛋白重链基因重排阳性。⑥对其他脏器的损害，即“侵袭性”：多发性骨髓瘤临床上的“CRAB”症候群（高钙血症、肾功能不全、贫血、骨骼破坏）表现，均是肿瘤性浆细胞对正常的骨骼、肾脏、造血组织等的损害所致，因而其中任何一种症状的出现均支持多发性骨髓瘤的诊断。反应性增多的浆细胞对正常组织不具有破坏性。⑦预后与转归：反应性浆细胞增多症患者的预后由其病因或原发疾病决定。反应性增多的浆细胞在原发病得到有效治疗后即可逐步下降至正常水平。而多发性骨髓瘤极大部分患者在没有得到针对性的治疗前，其骨髓中浆细胞比例呈逐步上升趋势。

（杨建民）